《咯血要点分析》课件

咯血的诊断与治疗

主讲师：

〔一〕一般概论：喉以下的呼吸及道式肺组织出血，经口腔咯出，称咯血。

它是许多疾病的一个病症。大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致，如非结核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，导致窒息死亡，而支气管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或仅有痰血。咯血量100ml/24h为小量咯血，咯血100-500ml/24h为中等量咯血，咯血量大于500ml/24h或一次咯血量≥100ml为大咯血。

内容：〔二〕咯血的常见疾病：〔三〕咯血常用的诊断方法1：咯血常用的诊断方法2：细微的体格检查：如固定同一部位局限性喘鸣音、是支气管肺癌的体征，固定性湿罗音——支扩的体征；两肺散在干湿罗音——慢喘支发作期的体征；杵状指〔趾〕为支扩、肺癌、肺脓肿等的体征；心尖部病理性舒张期隆隆样杂音——二尖瓣狭窄的体征。咯血常用的诊断方法3：

胸部X线检查：胸启、体层摄影，支气管造影，这些影像学时点，可给咯血的病因诊断提供依据，如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类园形均匀，边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平，支气管造影时支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等；咯血常用的诊断方法4-7：痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方便简单经济、不可无视，要反复送验，取材要正规；支气管镜检查：确定出血部位，取组织活检，取支气管分泌物作细菌学、细胞学检查；超声检查：如风心二狭；血液常规检查：如血液病。〔一〕病症的诊断：1.咯血与呕血鉴别见下表：（四）咯血的诊断：

后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均经口腔排出，极易误认为咯血，认真做鼻咽部、口腔检查，必要时借助鼻镜，间接喉镜检查，不难鉴别。2.咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别：

结合病史、体征、X线支气管镜、超声检查，血液常规检查，痰细菌学、细胞学检查等；可作出咯血的诊断；病因诊断2：

咯血的治疗主要是病因治疗，但咯血时应据咯血量多少，病人状态病情急缓采取响应的止血处理，包括一般止血处理和大咯血的抢救。五、咯血的治疗

脑垂体后叶素：

垂体后叶素有“内科止血钳〞之称，无禁忌症应首先使用，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注〔10-15分钟注完〕，而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗。禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射。扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血量，降低肺循环压力〔将低肺血容量〕。躯体血管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血〞作用，且可和垂体后叶素联应用。50-100mg参加5%葡萄糖40ml缓慢静推，150-300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持，此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛少量冬眠灵，硝酸甘油等均可使用。应用普鲁卡因，注意皮试。

普鲁卡因：非特异性“抗炎〞作用〔抗病理上充血、水肿、渗出等〕，使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好，有人主张短期〔3-5天〕用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。

躺皮质激素：a、鱼精蛋白注射液50-100ml参加25%葡萄糖40ml缓慢静推，每日1-2次，连续使用不超过72h，为肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血。b、6-氨基乙酸4-6g参加生理盐水100ml或5%葡萄糖中，15-30分钟滴完，以后1g/h维持12-24小时或更长;还有维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等；

纠正凝血障碍的药物：短期内止血效果不佳，外伤后疑心气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征。3.纤维支气管镜检查治疗：适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。1、咯血量大于600ml/12小时；2、一次咯血量≥200ml,24小时内反复发生，；3、曾有大咯血窒息史；禁忌症：1、有全身出血倾向；2、肺癌晚期3、二尖瓣狭窄4、心肺功能不全5、出血部位不明确方法：经股动脉插管，先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞动脉口，用明胶海棉、氧化纤维素等作栓塞；〔注意有无脊柱水动脉与支气管动脉共干、防止脊柱水损伤〕。可收到立竿见影的效果，2-3天后出血可停止。5.支气管动脉栓塞是近年来治疗咯血的重大进步：6.人工气腹：首次注入500-600ml，3-4天后可重复注入同量气体；7.氧疗;8.输血：反复大咯血、可输入鲜血，100-200ml/次，除补充失血外，可促进止血。9.积极查找病因：对因治疗，是非常重要的，仅止血治疗是不够的，止血治疗是“治标〞，病因治疗才是“治本〞。10.注意全身支持治疗：治疗并发症〔常见并发症：阻塞性肺□张，支气管肺部感染〕，对并发症在防治方面均不可无视。办法总比困难多！

咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救；1、咯血窒息的原因：

大量咯血阻塞呼吸道；

体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出；

患者极度紧张，诱发喉头痉挛；（三）咯血窒息的抢救治疗：2.咯血窒息前的病症：胸闷、气憋唇甲紫□、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响；3.紧急抢救措施：体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。支气