低钠血症诊治思路

低钠血症

低钠血症的定义血清钠：＜135mmol/L临床最常见的水盐失衡症状不一，轻微到致命

步态不稳/跌倒注意力不集中认知障碍脑水肿骨质疏松/骨折低钠血症的诊断-分类根据血钠浓度分类轻度130-135mmol/L中度125-129mmol/L重度低于125mmol/L低钠血症的诊断-分类根据进展速度分类引起急性低钠血症的因素：手术后期、烦渴、运动、结肠镜检查的准备、摇头丸、催产素、噻嗪类利尿剂、去氨加压素、抗利尿激素、特利加压素、静脉应用环磷酰胺急性＜48h慢性＞48h低钠血症的诊断-分类根据症状分类中度症状恶心（不伴呕吐）、意识混乱、头痛重度症状呕吐、心脏呼吸窘迫、嗜睡、癫痫样发作、昏迷低钠血症的诊断-分类根据病理生理分类低钠血症低渗性＜275等容量高容量低容量非低渗性等渗、高渗假性假性低钠血症血液中高浓度的脂肪、蛋白干扰血钠的测定（高脂血症、高蛋白血症等）有时为实验室人为现象，在未经稀释的标本中（如血气分析）测量渗透压，所测血钠结果可信，可避免假性低钠血症妊娠期间，血清钠可能降低4-5mmol/L等渗性低钠血症血清中其他渗透性物质增高导致有效渗透压的增加，吸引细胞内的水而导致的低钠血症渗透性物质包括：高血糖、泌尿外科或妇科冲洗液如甘露醇、甘氨酸的吸收高渗性低钠血症重度高血糖合并脱水，细胞内水外移稀释造成利用血钠校正公式计算矫正钠

矫正钠＝测得钠+0.016×（血糖×18-100）（单位：mmol/L）低容量低渗性低钠血症由于肾脏或肾外原因导致水钠丢失，失水大于失钠有效循环血量不足，即使血浆晶体渗透压降低，也依然刺激抗利尿激素分泌，以继续吸收水分以补充容量不足，进一步加重低钠、低渗低容量低渗性低钠血症病因钠的非肾源性丢失消化道丢失皮肤丢失钠的肾源性丢失原发性肾上腺皮质功能减退脑耗盐肾脏病利尿剂第三腔室丢失肠梗阻、急性胰腺炎败血症肌肉大量损伤高容量低渗性低钠血症病因肾脏重吸收过多的钠和水，且吸水量超过吸钠量水肿水中毒肾病心衰肝病等容量低渗性低钠血症病因等容量性低渗低钠血症抗利尿激素不适当分泌综合征：独立于有效循环血量及血液有效渗透压，来自于垂体或异位，ADH活性增强，导致进行性低钠血症。继发性肾上腺皮质功能减退甲状腺功能减退症低渗液摄入过多，原发性烦渴（饮水量大于肾排量）低钠血症的诊断思路排除非低渗性判断有效血容量病因排除非低渗性低钠血症计算有效血浆渗透压，若小于275，一般考虑为低渗性低钠血症排除假性低钠血症：

高脂血症（甘油三酯、胆固醇）、多发性骨髓瘤导致的高球蛋白血症测定血糖，如果血糖升高，校正血钠浓度若无“非低渗性低钠血症”证据，血渗透压＜275，则考虑“低渗性低钠血症”根据尿渗透压、尿钠进行容量评估传统方法---血压偏低或下降、皮肤弹性下降、心率增快、血尿素氮/肌酐＞20、体液丢失史、用药史

有失精确：敏感性、特异性低通过尿渗透压、尿钠判断有效血容量研究证实利用此方法较高年资医师诊断水平为优尿渗透压用于对低钠血症加压素活性进行评价对于主要因水摄入过多引起的低钠血症，抗利尿激素被抑制，尿渗透压＜100。相反，在抗利尿激素未被抑制的患者，尿渗透压＞血渗透压。尿渗透压＜100表明因摄入过多导致尿液最大程度的稀释

尿钠浓度根据大量循证医学资料，欧洲低钠血症指南将尿钠≤30mmol/L作为动脉有效循环血量过低的指标，易适用于应用利尿剂的患者。高敏感性，但特异性范围较大，但尚可接受

关于鉴别非低渗性低钠血症参数的建议需要同时采取血和尿标本方可对实验室结果做出正确解释尿钠浓度和尿渗透压测定最好取自同一标本肾脏疾病使得低钠血症鉴别诊断复杂化。除了导致可能的低钠血症外，肾脏调节尿渗透压和尿钠能力常降低。因而，尿渗透压和尿钠可能不再能够可靠地反映激素对血钠的调节作用，任何低钠血症的诊断程序均应慎用于肾脏病患者抗利尿激素不适当分泌综合症（SIADH）SIADH是指体内细胞外液的渗透压已降低，但仍有抗利尿激素的不适当分泌，通过刺激集合管抗利尿激素的受体，而使体内水分潴留，表现为稀释性低血钠，而尿钠和尿渗透压升高的临床综合征。是等容量低渗性低钠血症最常见原因，在所有低渗性低钠血症中患病率20％-40％

抗利尿激素不适当分泌综合症—病因肿瘤：肺/纵隔肿瘤、十二指肠癌、胰腺癌、子宫癌、前列腺癌等肺部病变：感染、哮喘、肺气肿、急性呼衰中枢神经系统：脑脓肿、脑炎、硬膜下血肿、格林巴利综合征、多发性硬化症、蛛网膜下腔出血药物：尼古丁、三环类、催产素、前列腺素合成抑制剂、卡马西平等其他：AIDS、长时间剧烈运动、特发性

抗利尿激素不适当分泌综合症—临床表现SIADH的病因多种多样，临床症状和体征亦无特异性，但是可将其临床表现总结为低钠血症和原发疾病的表现。低钠血症的症状和体征主要与其发生的快慢及严重程度相关。

抗利尿激素不适当分泌综合症—诊断标准1.血渗透压＜275，尿渗透压＞1002.有效血容量正常（无体位性低血压、心动过速、皮肤皱缩、黏膜干燥等容量不足表现或皮下水肿、腹水等容量过多表现）3.正常摄入水、盐前提下，尿钠浓度＞30mmol/L4.无肾上腺、甲状腺、垂体、肾功能不全5.最近无使用利尿剂

抗利尿激素不适当分泌综合症—补充标准1.血尿酸＜240umol/L2.血尿素氮＜3.6mmol/L3.生理盐水输注不能纠正低钠血症，甚至会加重低钠血症4.通过限制液体，可以纠正低钠血症

抗利尿激素不适当分泌综合症—鉴别诊断与脑耗盐综合征（CSW）鉴别：继发于各种中枢神经系统损伤，导致的肾保钠功能下降，尿钠进行性增多，血容量减少而引起的低钠血症。

1.肝肾功能、肾上腺和甲状腺功能正常；2.低血钠(<130mmol／L)伴有多尿；3.尿钠升高(>80mmol／d)，尿钠增多而尿比重正常；4.中心静脉压下降；5.低血钠限水后不能纠正，反而加重病情。

抗利尿激素不适当分泌综合症—鉴别诊断SIADH脑耗盐综合征（CSW）血清尿素浓度正常-降低正常-升高血清尿酸浓度降低降低尿量正常-降低升高尿钠浓度>30mmol/L＞＞30mmol/L血压正常正常-体位性低血压中心静脉压正常降低抗利尿激素不适当分泌综合症—治疗病因治疗：肿瘤、炎症纠正水负荷过多和低钠血症：

高钠高蛋白饮食的基础上，首选限液体（小于1000ml/d）；

治疗失败的征象

尿渗透压增高（>500mOsm/kg

H2O）

尿钠和尿钾浓度之和超过血钠浓度24小时尿量<1500ml

限制入液量≤1L/d，24-48小时后血钠升高<2mmol/L/d

若患者不耐受或效果不理想，推荐应用托伐普坦：15mg/d，早上服用。作用机制：阻止抗利尿激素与V2受体结合，抑制肾脏对水的重吸收。

正确处理低钠血症的重要性最常见的电解质紊乱急性严重低钠血症显著增加病死率过快纠正低钠血症可能会引起神经系统异常甚至死亡低钠血症的治疗流程症状严重？严重症状的低钠血症中重度症状？中重度症状的低钠血症急性低钠血症无中重度症状的急性低钠血症慢性低钠血症循环血量不足？细胞外液增多？等容量性慢性低钠血症低容量的慢性低钠血症高容量性慢性低钠血症是是是是是否否否否否否严重症状低钠血症患者（慢或急性）第1小时处理推荐立即静脉输注3%高渗盐水150ml,速度20分钟以上20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输注3%高渗盐水150ml建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗1小时后血钠上升＞5mmol/L,症状改善的接续治疗推荐停止输注高渗盐水保持静脉通道通畅，输注0.9%盐水直到开始针对病因治疗如果可能开始特异性诊断治疗，但至少是血钠浓度稳定第1个24h限制血钠升高超过10ml，随后每24h血钠升高<8mmol.直到血钠达到130mmol/l第6h,12h复查血钠，此后每天复查，直到血钠浓度稳定1小时后，血钠上升＞5mmol/l，但症状无改善继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度增加1mmol/l.有下列之一者停止输注高渗盐水：症状改善，血钠升高幅度达10mmol/l

血钠达到130mmol/l建议寻找存在症状的低钠血症以外的原因只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4小时检测一次血钠严重低钠血症临床建议最好制备3%盐水备用，以免不时之需或紧急情况下的配置错误对于体重异常患者，可考虑2ml/kg的3%盐水输注，不拘泥于150ml.不必要求重度低钠血症患者症状立即回复，脑功能恢复需待时日，且患者镇静剂应用及插管等均影响判断。记住：如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使血钠增加中重度症状低钠血症的处理立即开始诊断评估如果可能，停止引起低钠血症的所有治疗立即单次输注3%盐水（或等量）150ml,20分钟以上每24h血钠升高5mmol/l第1个24h血钠<10mmol/l，之后每日血钠<8mmol/l第1,6,12h检测血钠如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因无中重低钠血症症状的急性低钠血症确定与以前的检测方法一致，且无标本错误如果可能停止一切可能导致低钠血症的治疗开始诊断评价及病因治疗如果急性血钠降低>10mmol/l，单次静脉输注3%盐水150ml4h后用同样技术检测血钠。无中重低钠血症症状的慢性低钠血症去除诱因针对病因治疗轻度低钠血症，不建议将升高血钠作为唯一治疗目的中重度低钠血症，第1个24h应避免血钠升高＞10mmol/L，随后每24h＜8mmol/L。中重度低钠血症，每6h检测血钠直