中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识-诊断和预后分组解读

中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识——诊断和预后分组解读中华血液学杂志

2013-12-12

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分享急性淋巴细胞白血病（ALL）是一种生物学特征和临床异质性很大的疾病，以骨髓和淋巴组织中不成熟淋巴细胞的异常增殖和聚集为特点。20世纪70年代之前，细胞形态学、细胞化学是唯一的诊断工具，此后逐渐发展为细胞形态学、细胞化学、细胞遗传学（常规细胞遗传学）、免疫表型［多参数流式细胞术（MFC）］、分子细胞遗传学［荧光原位杂交（FISH），比较基因组杂交技术］、分子生物学（大多数以PCR为基础的技术和测序）等相结合的综合诊断模式。可见ALL的诊断分类是一个逐步完善、多步骤的过程，ALL的现代检查、诊断方法应包括精确的免疫学、细胞遗传学和分子生物学。这些方法的结合有助于精确的诊断、确定预后相关因素、微小残留白血病的检测标记，设计针对性的治疗策略。一、ALL诊断方法的演进ALL诊断分型主要有FAB（French-American-British）和WHO（WorldHealthOrganization）两种标准。FAB标准主要以细胞形态学为基础，要求骨髓中原始淋巴细胞比例超过30%。FAB协作组于1976年用Romanowsky染色观察血片及骨髓涂片，根据细胞大小、核质比例、核仁大小及数量、细胞浆嗜碱程度等，辅以细胞化学染色对ALL各亚型细胞特征进行描述。但是单纯的形态学诊断存在很大的局限性，准确性有限。ALL患者的免疫表型分析不仅可以确定受累的系列（B或T细胞系），还可以进一步分析临床重要的亚型，是ALL分型最为重要的检查之一。目前临床上常用的ALL免疫学分型方法主要参考欧洲白血病免疫学分型协作组（EGIL）的标准。1994年在法国召开的EGIL会议上，提出ALL的四型21类法，即先按T、B淋巴细胞系和髓系抗原积分系统确定不同抗原积分，再按积分和抗原表达及分化程度把ALL分为四大类型（裸型、纯型、变异型、多表型）21个亚型。1995年发表了简化后的EGIL分型、1998年又进行了修改（即本共识中推荐的免疫学分型）。在此基础上99%的病例可以确诊；成人ALL中B-ALL占75%，T-ALL占25%，25%~30%的成人ALL表达髓系相关抗原。越来越多的证据表明染色体缺陷和分子异常可以有规律地出现在ALL患者，这些为更好地认识ALL、确定不同的预后相关因素奠定了基础。60%~80%的B-ALL和35%~60%的T-ALL患者有染色体核型异常。ALL患者的染色体核型异常分为倍体异常和结构异常。倍体异常指染色体数量的异常；结构异常最常见的是平衡易位，平衡易位常导致交叉基因的融合。这些基因重排常与不同的免疫学亚型有关，在儿童和成人ALL中的发生率不同。成人ALL最常见的细胞遗传学异常是Ph染色体的异常，即［t（9；22）/BCRABL］；发生率由儿童的5%至老年患者的40%~50%。Ph染色体常见于前体B-ALL，免疫表型常同时表达异常的髓系抗原。少数患者BCR-ABL重排呈隐匿性，即染色体分带技术无法发现，只有在电子显微镜的间期FISH（IP-FISH）或RT-PCR可以发现。在实验研究手段增多、对疾病认识提高的基础上，1985年4月由VandenBergh等在比利时组成了第一个MIC（形态学、免疫学、细胞遗传学）研究协作组，讨论并制定了ALL的MIC分型。高分辨染色体分带技术及分子生物学技术的应用，使ALL分型又前进了一步，出现了MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学及基因分型）分型。这种分型模式对于判断预后、指导治疗及微小残留白血病细胞的检测有重要意义。造血和淋巴组织肿瘤的WHO分类于2001年正式发表。这一分类将急性髓系白血病的分界线定为幼稚细胞比例≥20%，分型的依据主要是MICM标准。在这一分类中ALL分为前体B-ALL/原始淋巴细胞（淋巴母细胞）淋巴瘤（B-LBL）和前体T-LBL。而将FAB分型的ALL-L3命名为Burkitt淋巴瘤/白血病（BL），归入成熟B细胞肿瘤。认为ALL和LBL是同一疾病的两种不同临床表现，骨髓中原始细胞>25%时诊断ALL，原始细胞≤25%时诊断为LBL。WHO2008分类仍将ALL归入前体淋巴细胞肿瘤，并进行了新的以免疫学为基础、结合分子生物学及遗传学的分类。在WHO2008分类中将前体淋巴细胞肿瘤分为B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（NOS，非特指型）、伴重现性细胞遗传学异常的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤、T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤三大部分。Burkitt淋巴瘤/白血病依然归入成熟B细胞肿瘤，同时强调形态学、遗传学、免疫表型三项指标均不能作为Burkitt淋巴瘤/白血病的金标准，不能仅依据一项指标诊断，而应综合考虑多项指标确诊。在WHO的两次分类中均未涉及ALL患者（无淋巴瘤特点的患者）诊断所需要的骨髓原始细胞比例的基线值。2012年美国癌症综合网（NCCN）首次发表了成人ALL诊断、治疗的指南，提出骨髓中原始/幼稚淋巴细胞比例≥20%才可以诊断ALL，这一比例不同于以往的FAB标准，而和WHO急性髓系白血病的诊断要求保持了一致；本共识采纳了这一比例。中国成人ALL诊断和治疗的专家共识根据国际上关于ALL的分型诊断标准和国内ALL诊断、分型的现状提出了诊断ALL的最基本要求，有助于提高我国ALL的确诊率，减少误诊、误治。二、基因组学研究在ALL诊断和预后中的意义细胞遗传学异常是ALL患者的常见事件，对ALL患者分类和危险度分层至关重要。但约30%的儿童ALL和50%的成人ALL患者缺少与临床相关的细胞遗传学异常。基因组学研究在一定程度上弥补了这一缺陷，在成人ALL中日益受到重视。基因组学研究主要包括全基因/外显子/转录组测序分析、基于基因芯片技术的基因组多态性分析以及表观遗传学研究等。这些研究有助于确定拷贝数的改变（copynumberalterations，CNA）、确定相关的致病基因和预后相关基因等。如Strefford等采用基因芯片为基础的比较基因组杂交技术（aCGH）检测了58例ALL患者的拷贝数；83%的患者存在CNA，常累及21、9、6、12、15、8、17号染色体。9p缺失全部累及CDKN2A位点，12p缺失累及ETV6基因。复杂CNA涉及6、15、21号染色体，涉及多个区域的丢失和获得。21号染色体的CNA涉及一个共同区域的获得和端粒的部分缺失。其他重现性异常包括dim（13q）、dim（16q）、enh（17q）。Mullighan等采用高分辨单核苷酸多态性芯片和基因组DNA测序方法分析了242例儿童ALL患者，在40%的前体B-ALL患者发现B淋巴细胞发育、分化过程中主要调控因子编码基因存在缺失、扩增、点突变和结构重排。PAX5基因是体突变最常见的靶点，31.7%的患者发生改变；PAX5突变导致PAX5蛋白表达的下降或寡态性（hypomorphic）位点的产生。也发现TCF3（E2A）、EBF1、LEF1、IKZF1、IKZF3存在表达缺失。IKZF1基因编码淋巴细胞转录因子IKAROS。IKZF1基因位于染色体7p12，该基因缺失是B-ALL较常见的异常之一，见于28.6%的B-ALL患者，约84%的BCR-ABL1阳性ALL患者中检测到IKZF1缺失。具有IKZF1异常的BCRABL1阴性ALL与BCR-ABL1阳性基因表达特征相似，这表明IKZF1异常的BCR-ABL阴性ALL患者可能存在尚未鉴别出的活化的酪氨酸激酶异常，这些患者也称为Ph样ALL。细胞因子受体样因子2（CRLF2），位于Xp22.3，Yp11.3，CRLF2高表达见于约15%的无其他分子异常（如MLL、TCF3、TEL、BCR/ABL）的成人B-ALL，为预后不良因素。在B-ALL中CRLF2高表达转录调控信号与BCR/ABL信号部分重叠，可能与BCR/ABL阴性患者应用酪氨酸激酶抑制剂有一定疗效有关。Notch1基因定位于染色体9q34，编码Notch1受体。正常Notch1受体介导的信号转导在造血干细胞向T细胞分化、T细胞受体基因的重排和CD4+CD8+T细胞谱系定向发育、以及外周T细胞的分化及活化中均发挥重要作用。约50%的T-ALL患者可检测到NOTCH1活化型突变，但NOTCH1对ALL患者预后影响尚不明确，GRAALL研究表明NOTCH1或FBXW7突变成人ALL患者预后较好。ECOGE2993研究结果也提示NOTCH1和FBXW7野生型成人T-ALL患者无事件生存率低于突变型。另外，基因组分析还有助于分析免疫学、遗传学或分子生物学特点相似的ALL患者基因表达的不同，结果有助于确定系列的起源、细胞转化的不同机制及指导制定个体化的治疗策略。三、成人ALL的预后判断儿童和成人ALL的治疗效果均受治疗方案、临床特征、白血病细胞的遗传学、宿主的药代动力学和药物遗传学、全基因表达谱（基因组研究）、治疗的早期反应等多种因素的影响。关于成人ALL预后分组的标准各家不尽一致，列举部分有代表性的临床研究的分组情况：MRCUKALLXII/ECOGE2993临床研究中确定的高危患者标准为：①年龄超过35岁；②达完全缓解（CR）的时间超过4周；③诊断时白细胞计数：B-ALL>30×109/L、T-ALL>100×109/L。低危组的标准：①年龄小于35岁；②达CR的时间小于4周；③诊断时白细胞计数：B-ALL<30×109/L、TALL<100×109/L。根据这一标准，Ph阴性ALL患者标危组的5年总生存率为54%，而高危组仅为29%。德国常用的预后分组标准（以BFM-95方案为例）：高危组（HR）：泼尼松反应不良（PPR）、第33天仍未达CR、t（9；22）和（或）BCR/ABL阳性、t（4；11）和（或）MLL/AF4；中危组（MR）：不符合高危组标准、诊断时WBC≥20×109/L、年龄小于1岁或大于6岁、T-ALL；标危组（SR）：不符合高危组标准，诊断时WBC＜20×109/L、年龄1~6岁、非T-ALL。美国M.D.Anderson癌症中心CC的分组标准采用了积分方式，主要指标包括：①年龄：＜45岁为0分，≥45岁为1分；②体能状态（ECOG）：0~2为0分，3~4为2分；③诊断时白细胞计数＜50×109/L为0分，≥50×109/L为2分；④FAB分型：L2为1分，其他为0分；⑤染色体核型：Ph阳性为2分，其他为0分；⑥达CR的疗程数：1疗程为0分，≥2疗程为2分；⑦第14天骨髓原始细胞比例：≤5%为0分，＞5%为1分。根据上述方法分为低危组（0~1分）、中危组（2~3分）、高危组（≥4分），分别占病例总数的37%、36%、27%，5年生存率分别为52%、37%、10%。Gökbuget等在2008年欧洲血液学年会上提出成人ALL的预后因素危险度分层标准（表1），该标准更加详细，包括了一些尚有争议、有待进一步验证的问