指南与研究新进展-聂少平

指南与研究新进展ClopidogrelUseinCoronaryArteryDisease

DepartmentofCardiology,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing,China

血小板与血栓性疾病

血小板破裂血小板黏附血小板激活血小板聚集血栓性闭塞主要抗血小板药物作用机制Cilostazole氯吡格雷为前药，需在肝脏经细胞色素P450(CYP)3A4代谢为活性产物而发挥作用氯吡格雷通过非竞争性抑制血小板Gi偶联ADP受体P2Y12而发挥抗血小板作用口服吸收迅速，不受食物和抗酸药影响半衰期8h，但由于其对血小板的不可逆抑制作用，活性可持续7-10d排泌：50%尿，46%粪

关于氯吡格雷药理学基础1997年，基于CAPRIE试验结果，FDA批准使用75mg/d用于ACS－CAPRIE试验：与ASA相比，氯吡格雷能减少不良心血管事件－由于氯吡格雷75mg/d抑制血小板聚集的作用与抵克力得250mgbid相当，因而该研究采用了75mg/d2002年，基于CURE试验结果，FDA批准300mg负荷量用于ACS－CURE试验：与单用ASA相比，双联抗血小板药物能减少不良心血管事件2006年8月17日，基于以下两项研究结果，FDA批准氯吡格雷用于STEMI－COMMIT/CCS-2研究：与溶栓等标准治疗结合能减少死亡、心脏事件和卒中－CLARITY-TIMI28研究：溶栓治疗的患者使用氯吡格雷能改善冠脉血流2007年9月27日，FDA批准300mg片剂用于临床，以便于使用负荷量

关于氯吡格雷FDA认证情况2007ESC2007AHA/ACC/SCAI2006ESC2005ACC/AHA/SCAI2005ESC2004ACC/AHA2004ACC/AHA2003ESC2007ACC/AHA?2007AHA/ACC/SCAI2008ESCTableofContentsESC稳定型心绞痛处理指南(2006)－所有无特殊禁忌证（活动性消化道出血、阿司匹林过敏、曾经发生阿司匹林无法耐受）的患者均应使用75mg/d的阿司匹林（I/A）－无法使用阿司匹林的稳定型心绞痛患者可以使用氯吡格雷替代（IIa/B）ACP慢性稳定型心绞痛与无症状CAD临床指南(2004)－有症状的慢性稳定型心绞痛患者，应使用阿司匹林（I/A）或氯吡格雷（阿司匹林绝对禁忌时）（I/B）慢性稳定型心绞痛需要使用吗？

氯吡格雷的适应证ESCGuidelines.EurHeartJ,2006.&ACPGuidelines.AnnInternMed,2004.慢性稳定型心绞痛患者：有症状且ASA绝对禁忌时使用氯吡格雷CHARISMA试验亚组分析有症状：服用氯吡格雷能预防动脉粥样硬化血栓事件存在多个危险因素：服用氯吡格雷可能有害，尽管初级终点事件增加不明显（6.6%vs5.5%，P=0.20），但将增加心血管死亡（3.9%vs2.2%，P=0.01）。既往无临床事件者服用氯吡格雷非但无益，反而可能有害Note:ASA+CLOP组严重出血有增加的趋势（1.7%vs1.3%，P=0.09）BhattDL,etal.NEnglJMed,2006,354:1706-1717.有症状的稳定型CAD

氯吡格雷的适应证NSTE-ACS早期侵入早期保守ASACLOP或静脉2b3a(I/A)ASACLOP(至少1月最好1年)*(I/A.B)ASACLOP或静脉2b3a(I/A.C)症状/缺血再发、HF、心律失常诊断性造影YESNO负荷试验**非低危低危ACC/AHA,2007.未行诊断性造影或负荷试验*若已使用2b3a则停用，继用UFH达48h或ENX达8d**应同时检测LVEF，>0.40行负荷试验，<0.40应造影NSTE-ACS的早期策略

氯吡格雷的适应证诊断性造影CABGNSTE-ACS造影后策略PCI继用ASA停用CLOP>5-7d停用静脉2b3a>4h继用UFH停用ENX12-24h(I/A.B)继用ASA负荷量CLOP造影前未用CLOP予IV2b3a或DTIPCI后无并发症停用UFH(I/A.B)抗血小板治疗？抗凝治疗？均由医生决定(I/C)CAD

(-)CAD(+)ACC/AHA,2007.药物治疗继用ASA负荷量CLOP已静脉2b3a，造影后＞12h停用UFH＞48h或住院期间ENX(I/A.B)

氯吡格雷的适应证UA/NSTEMI出院药物治疗NSTE-ACS出院后用药裸金属支架ASA75-162mg/d长期(I/A)andClop≥1月(I/A),最好至1年(I/B)ASA162-325mg/d至少1个月，随后75-162mg/d长期(I/A)andClop≥1月(I/A)最好至1年(I/B)ASA162-325mg/d至少3-6个月，随后75-162mg/d长期(I/A)andClop≥1月(I/A)最好至1年(I/B)加用华法林(IIb/B)继续上述双联抗血小板治疗ACC/AHA,2007.药物洗脱支架存在抗凝适应证*ASA过敏或因胃肠道不耐受，应单用氯吡格雷，后者应加用质子泵抑制剂(I/A)*ASA过敏也可试行脱敏；氯吡格雷过敏，改用抵克力得

氯吡格雷的适应证Dayssincerandomisation(upto28days)Event(%)9%(SE3)relativeriskreduction(2P=0.002)Placebo+ASA:2311events(10.1%)Clopidogrel+ASA:2125events(9.3%)COMMIT/CCS-2试验设计：入选4万余例发作时间在24h以内疑诊AMI（STE或LBBB）患者，分别给予氯吡格雷75mg/d和安慰剂。两组均使用ASA162mg/d初级终点：住院4周内死亡或死亡、再梗死、卒中结果：AMI患者在使用ASA的基础上加用75mg/d氯吡格雷能减少血管事件（每1000例减少10次），且不增加额外出血STEMI的急性期治疗

氯吡格雷的适应证StudyDesignFibrinolytic,ASA,Heparin

Clopidogrel300mg+75mgqdCoronaryAngiogram(2-8days)Primaryendpoint:Occluded

artery(TIMIFlowGrade0/1)orD/MIbytime

ofangiorandomize

PlaceboDouble-blind,randomized,placebo-controlledtrialin

3491patients,age18-75yrswithSTEMI<12hoursStudyDrug30-dayclinicalfollow-upOpen-labelclopidogrelperMDin

bothgroupsPrimaryEndpoint:

OccludedArtery(orD/MIthruAngio/HD)PlaceboClopidogrelP=0.00000036OddsRatio0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%OddsReduction

Clopidogrel

PlaceboOVERALL 36 15.0

21.7Age <65yr 42 13.2

21.0 65yr 22 19.0

23.1Gender Male 35 14.5

20.8 Female 38 16.9

24.7Infarctlocation Anterior 33 15.0

20.7 Non-anterior 38 15.0

22.2Fibrinolytic Fibrin-specific 31 14.7

20.1 Non-fibrinspecific 44 15.7

24.9Predominantheparin Low-molecular-weight 31 11.4

15.7 Unfractionated 42 17.8

27.1 None 26 17.1

21.9Subgroups–PrimaryEndpoint

Odds EventRates(%) Reduction1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobetterCharacteristic OddsRatio(95%CI)Allinteractionsnon-significantCVDeath,MI,RI

UrgRevascdaysPercentagewithendpoint(%)051015051015202530PlaceboClopidogrelOddsRatio0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.02620%CVDeathorMI178.49.9Stroke460.91.7Recurrentischemialeadingtourgentrevasc243.54.5CVDeath,MI,orStroke189.110.9CVDeath,MI,Stroke,

orRI

UrgRevasc2112.315.0ClinicalEndpointsthrough30dOddsReductionClopidogrelbetterPlacebobetterOddsRatio(95%CI)1.00.40.60.81.21.6EventRates(%)ClopidogrelPlaceboBleedingOutcomeClopidogrel(%)Placebo(%)PvalueThroughangiography

TIMImajor(Hgb>5g/dLorICH)1.31.1NS

TIMIminor(Hgb3-5g/dL)1.00.5NS

Intracranialhemorrhage0.50.7NSThrough30days

TIMImajor1.91.7NS

InthoseundergoingCABG7.57.2NS

CABGw/in5dofstudymed9.17.9NS

TIMIminor1.60.9NSSummaryInpatientswithSTEMI

75yrs,receivingastandardfibrinolyticregimen,aloadingdoseof300mgofclopidogrelfollowedby75mgdailyresultedin:36%reductionintheoddsofanoccludedinfarct-relatedartery,ordeath/MIbyangio(NNT=16)Highlyconsistentbenefitacrossallmajorsubgroups20%reductioninCVdeath,MI,orrecurrentischemialeadingtourgentrevascthrough30days(NNT=36)NoexcessinTIMImajororminorbleeding(includinginthoseundergoingCABG)orinICH

STEMI的急性期治疗

ACC/AHASTEMI指南(2004)－因过敏或胃肠道不耐受而无法使用ASA的患者，需要使用氯吡格雷（I/C）－接受溶栓治疗的患者若因过敏或胃肠道不耐受而无法使用ASA的患者，很可能（Probablyindicated）需要使用氯吡格雷（IIa/C）－已经行诊断性造影并拟行PCI的患者，应开始使用氯吡格雷。置入DES/SES/PES后应至少分别使用1/3/6个月。若非出血高危患者，应使用至12个月（I/B）2006年8月17日，基于以下研究结果，FDA批准氯吡格雷用于STEMI－COMMIT/CCS-2研究：与溶栓等标准治疗结合能减少死亡、心脏事件和卒中－CLARITY-TIMI28研究：溶栓治疗的患者使用氯吡格雷能改善冠脉血流

氯吡格雷的适应证STEMI急性期治疗2008ESC有关STEMI处理指南

适应证等级推荐剂量直接PCI使用负荷量氯吡格雷I/C至少300mg，最好600mg溶栓治疗若年龄≤75岁，使用负荷量氯吡格雷I/B300mg若年龄＞75岁，从维持量开始使用IIa/B75mg未行再灌注治疗口服氯吡格雷I/B75mg

氯吡格雷的适应证ACTION注册CRUSADEDATA:July1,2005–June30,2006(n=31,665)STEMI与NSTEMI急性期用药

CADpatientswithqualifyingMI (N=3846)CADpatientswithoutqualifyingMI (N=1989)有MI史的CADCHARISMA试验:MI后6个月内应服用氯吡格雷？

氯吡格雷的适应证STEMI后二级预防ESCSTEMI指南(2003)－再灌注治疗后在阿司匹林基础上常规加用氯吡格雷还缺乏资料－无法耐受阿司匹林的患者，可使用75mg/d氯吡格雷（IIb/C）ACC/AHASTEMI指南(2004)－真性ASA过敏的患者，最好使用氯吡格雷75mg/d，也可使用抵克力得250mgbid（I/C）－真性ASA过敏的患者，若年龄小于75岁、出血风险低、有条件检测调整剂量的患者，可使用华法林替代（）（I/C）－ASA过敏、有抗凝指针的患者应使用华法林，未置入支架者（I/B），置入支架者与氯吡格雷合用（INR2-3）（I/C）

氯吡格雷的适应证2008ESC有关STEMI处理指南

建议等级无论急性期选择何种治疗，所有患者使用75mg/d共12个月IIa/C所有存在ASA禁忌证患者使用氯吡格雷（75mg/d）I/B无法耐受ASA与氯吡格雷者，使用口服抗凝（INR2-3）IIa/B新近置入支架且存在抗凝适应证，使用ASA+氯吡格雷+抗凝剂IIb/C新近置入支架且存在抗凝适应证且出血高危，使用ASA或氯吡格雷+抗凝剂IIb/CSTEMI长期治疗

氯吡格雷的适应证ACTION注册STEMI和NSTEMI出院用药*IdealPatientsACTION/CRUSADEDATA:July1,2006–June30,2007STEMI(n=11,854)NSTEMI(n=26,956)Mehta,SR.etalfortheCURETrialInvestigators.NEnglJMed.2001;345:494-502.

氯吡格雷的适应证PCI-CURE试验Mehta,SR.etalfortheCURETrialInvestigators.NEnglJMed.2001;345:494-502.主要复合终点：包括30d心血管死亡、MI与紧急TVR

氯吡格雷的适应证ESCPCI指南(2005)－稳定型CAD在PCI前至少6h（最好1天）给予300mg负荷量（I/C）－STEMI直接PCI、NSTE-ACS立即PCI、稳定型CAD临时（adhoc）PCI，均应在初次医学接触后立即给予600mg负荷量（I/C）ACC/AHA/SCAIPCI指南(2005)－PCI前应给负荷量（I/A），PCI前至少6h给予300mg的证据最充分（I/B）－若在PCI时才使用，则加用GPIIb/IIIa抑制剂较单用氯吡格雷更有利于抑制血小板（IIa/B）ACC/AHA/SCAIPCI指南(2007)－在PCI前或PCI时给予负荷量氯吡格雷，通常给予600mg。在12-24h以内接受过溶栓的患者，可考虑给予300mg负荷量（I/C）PCI预治疗

氯吡格雷的适应证ACC/AHA/SCAI有关PCI指南PCI预治疗

氯吡格雷的适应证

氯吡格雷的适应证置入BMS后

氯吡格雷的适应证置入DES后

氯吡格雷的适应证2007ACC/AHA/SCAI有关PCI指南置入DES后

氯吡格雷的适应证ESCPCIGuidelines,2005.

氯吡格雷的适应证PCI前抗血小板评估

氯吡格雷的适应证高危患者是否需要长期使用双联抗血小板治疗？－NO！CVD高危人群接受双联治疗并不明显优于单用阿司匹林－CHARISMA试验：15603例有CVD证据或多个危险因素的患者，在接受小剂量ASA（75-162mg/d）的基础上随机分为氯吡格雷75mg/d与安慰剂，平均随访28个月。初级终点＝MI、卒中和因心血管死亡。次级终点＝初级终点+因缺血事件再入院BhattDL,etal.NEnglJMed,2006,354:1706-1717.P=0.22NoSignificanceP=0.04BorderlineSignificanceCVD早期或高危人群

氯吡格雷的适应证CHARISMA试验亚组分析有症状：服用氯吡格雷能预防动脉粥样硬化血栓事件存在多个危险因素：服用氯吡格雷可能有害，尽管初级终点事件增加不明显（6.6%vs5.5%，P=0.20），但将增加心血管死亡（3.9%vs2.2%，P=0.01）。既往无临床事件者服用氯吡格雷非但无益，反而可能有害Note:ASA+CLOP组严重出血有增加的趋势（1.7%vs1.3%，P=0.09）BhattDL,etal.NEnglJMed,2006,354:1706-1717.CVD早期或高危人群

氯吡格雷的适应证CADpatientswithqualifyingMI (N=3846)CADpatientswithoutqualifyingMI (N=1989)有MI史的CAD

氯吡格雷的适应证有缺血性卒中史CVDpatientswithqualifyingIS (N=3245)CVDpatientswithqualifyingTIA (N=1233)

氯吡格雷的适应证BhattDL,etal.NEnglJMed,2006,354:1706-1717.&ACC,,2006.CVD早期或高危人群

氯吡格雷的适应证不使用负荷量－首剂2h后开始抑制ADP诱导的血小板聚集－需要使用3-7天才能获得最大血小板抑制作用使用300mg负荷量－能将3-7天缩短至6h，以获得最大血小板抑制作用使用600mg负荷量（与300mg负荷量相比）－2h后即可获得最大血小板抑制－血小板聚集抑制水平增高－反应不良患者减少BatesER:Circulation

2005;111:2557-2559;HochholzerW:Circulation2005;111:2560-2564为何要使用负荷量

氯吡格雷的适应证HelftG.ArteriosclerThrombVascBiol2000;20:2316-21.*Allpatientswithstablearterialdisease300mg负荷量+75mg维持量与75mg维持量的比较为何要使用负荷量

氯吡格雷的适应证CURE试验为何要使用负荷量

氯吡格雷的适应证CURE试验为何要使用负荷量

氯吡格雷的适应证SecondaryEndpointPlaceboPlavixRRPValueCVDeath/MI/CVA11.7%9.28%0.800.00005CVDeath/MICVA/RefIschemia19.02%16.68%0.880.0004CVDeath5.4%5.06%0.92NAMI6.68%5.19%0.77<0.01Stroke1.4%1.2%0.85NARefractIschemia9.4%8.8%0.93NAMajorBleeding2.7%3.6%1.340.03YusufS,etal.NEnglJMed,2001,345:494-502.CURE试验为何要使用负荷量

氯吡格雷的适应证SteinhublS,BergerP,TiftMannIIIJetal.JAMA.2002;Vol288,No19:2411-2420.CREDO试验为何要使用负荷量

氯吡格雷的适应证SteinhublS,BergerP,TiftMannIIIJetal.JAMA.2002;Vol288,No19:2411-2420.EarlyEffectsofPre-treatmentwithClopidogrel–28DayResultsPT=Pre-treatment;PP=PerProtocol*PlusASAandotherstandardtherapiesCREDO试验为何要使用负荷量

氯吡格雷的适应证Long-Term(1Year)BenefitsofClopidogrelinPCIPatientsSteinhublS,BergerP,TiftMannIIIJetal.JAMA.2002;Vol288,No19:2411-2420.ITT=IntentiontotreatCREDO试验为何要使用负荷量

氯吡格雷的适应证SteinhublS,BergerP,TiftMannIIIJetal.JAMA.2002;Vol288,No19:2411-2420.Long-TermBenefitofClopidogrel:MI,Stroke,orDeathat1YearCREDO试验为何要使用负荷量

氯吡格雷的适应证Gurbeletal.GurbelPA,etal.JAmCollCardiol.2005;45:1392-1396.

氯吡格雷的适应证使用多大负荷量

Mulleretal.MullerI.Heart2001;85:92-3

氯吡格雷的适应证使用多大负荷量

ARMYDA-2使用多大负荷量设计：入选255例稳定型CAD或NSTE-ACS患者，于PCI前4-8h给予600mg或300mg氯吡格雷。13%与20%接受2b3a和DES主要复合终点：30d死亡、MI与TVRPattiG,etal.Circulation,2005,111:2099-2106.ISAR-CHOICE设计：入选60例拟诊或确诊CAD拟行造影的患者，随机双盲分为300mg、600mg和900mg负荷量三组方法：给药前后分次测量血浆活性硫醇代谢产物、氯吡格雷原药、无活性羧基产物浓度结果：三种成分浓度600mg均大于300mg；与600mg相比，使用900mg后活性代谢产物与原药浓度增高均不明显vonBeckerathN,etal.Circulation,2005,112:2946-2950.ISAR-CHOICE

使用多大负荷量ISAR-CHOICE给药4h后最大血小板聚集－600mg负荷量抑制血小板聚集优于300mg－负荷量由600mg增加至900mg后血浆浓度与血小板聚集抑制不再增强－该研究显示，600mg为肠道吸收瓶颈vonBeckerathN,etal.Circulation,2005,112:2946-2950.ISAR-CHOICE

使用多大负荷量ALBION设计：入选103例UA/NSTEMI患者（年龄18-85岁），随机分为300mg、600mg和900mg三组方法：给药后6h内每小时一次及24h时测定血小板聚集抑制率结果：与300mg相比，600mg与900mg的24h聚集抑制更快更高，并有减少缺血事件、减少Tn释放的趋势EuroPCR,200?.

P<0.05vs.300mgLD

P<0.05vs.300mgLDALBION试验使用多大负荷量vonBeckerathN,etal.Circulation,2005,112:2946-2950.将900mg负荷量分次两使用是否更好？－分次服用可能有利于完全吸收，但血小板抑制作用仍与600mg相当－作为PCI前预治疗的实用性有限！负荷量是否需要分次给予？SteinhublS,BergerP,TiftMannIIIJetal.JAMA.2002;Vol288,No19:2411-2420.EffectofTimingofLoadingDose:28DayEndpoint-Death,MI,UTVRPT=Pre-treatment*PlusASAandotherstandardtherapiesCURE试验提前多久给予负荷量CREDO试验提前多久给予负荷量设计－1762例患者于PCI前3-24h随机接受氯吡格雷与安慰剂主要复合终点－28d死亡、MI与紧急TVR结果－24h分界点最为明显，300mg负荷量理想给药时间应为约24h－与PCI时75mg/d相比，PCI前12h以内使用300mg负荷量并无额外获益JAmCollCardiol,2006,47:939–43.ARMYDA-5试验DiSciascioetal.TCT,2007.提前多久给予负荷量ARMYDA-5试验DiSciascioetal.TCT,2007.提前多久给予负荷量主要复合终点（30d死亡＋MI＋TVR）ARMYDA-5试验DiSciascioetal.TCT,2007.提前多久给予负荷量次级终点（大出血与小出血）血小板聚集度测定与提前6h给予负荷量相比，在导管室给予600mg负荷量并无不良影响尽管提前6h给予600mg负荷量血小板聚集抑制更强，但未见临床得益长期使用氯吡格雷的患者PCI时是否需要使用负荷量？－YES！在75mg/d的基础上使用600mg负荷量能进一步抑制血小板聚集－初次使用和长期使用两组，氯吡格雷均能显著抑制ADP诱导的GPIIb/IIIa和P-选择素受体表达－在长期使用75mg/d的基础上，600mg负荷量能使ADP诱导的聚集率由52±14%降至33±12%(P<0.001)KastratiA,etal.

Circulation,2004,110:1916-1919.

长期使用再负荷

氯吡格雷的适应证Kastrati,2004Kastratietal.Circulation,2004.长期使用再负荷

氯吡格雷的适应证ARMYDA-4试验氯吡格雷长期治疗后Re-loadingDiSciascioetal.TCT,2007.ARMYDA-4试验氯吡格雷长期治疗后Re-loadingDiSciascioetal.TCT,2007.主要临床终点（30d死亡＋MI＋TVR）ARMYDA-4试验氯吡格雷长期治疗后Re-loadingDiSciascioetal.TCT,2007.次级终点（大出血与小出血）血小板聚集度测定长期服用氯吡格雷的患者PCI前4-8h给予600mg再负荷并无明确得益长期服用氯吡格雷的患者不接受再负荷行PCI依然安全DiSciascioetal,SCAI-ACCi22008ARMYDA-4试验氯吡格雷长期治疗后Re-loading1997年，基于CAPRIE试验结果，FDA批准使用75mg/d用于ACS－CAPRIE试验：与ASA相比，氯吡格雷能减少不良心血管事件－由于氯吡格雷75mg/d抑制血小板聚集的作用与抵克力得250mgbid相当，因而该研究采用了75mg/dACC/AHA/SCAIPCI指南Update(2005)－若发生亚急性支架血栓后，其后果严重甚至可能致命的患者（如无保护左主干、左主干分叉、仅存单支冠状动脉），可考虑检测血小板聚集抑制率，若＜50%则使用150mg/d（IIb/C）

氯吡格雷维持治疗剂量ClopidogrelHigh-DoseGroupClopidogrel600mgloadingdoseday1followedby

150mgfromdays2to7;75mgfromdays8to30ClopidogrelStandard-DoseGroupClopidogrel300mg(+placebo)day1followed

by75mg(+placebo)fromdays2to7;

75mgfromdays8to30PatientswithUA/NSTEMIplannedforearlyinvasiveStrategy;ie,intendforPCIasearlyaspossiblewithin24hrsRANDOMIZERANDOMIZERANDOMIZEASAlow-dosegroupAtleast300mgday1;75–100mg

fromdays2to30ASAhigh-dosegroupAtleast300mgday1;300–325mg

fromdays2to30ASAhigh-dosegroupAtleast300mgday1;300–325mg

fromdays2to30ASAlow-dosegroupAtleast300mgday1;75–100mg

fromdays2to30ClopidogreloptimalloadingdoseUsagetoReduceRecurrentEveNTs/OptimalAntiplateletStrategyforInterventionSCURRENT/OASIS-7使用多大负荷量ESCPCI指南(2005)－急性期过后应延长使用至9-12个月（I/B）ESCNSTE-ACS指南(2007)－除非出血风险过高，否则应维持使用12个月（I/A）ACC/AHA/SCAIPCI指南Update(2005)－除非出血风险过高，否则应维持12个月（I/A）ACC/AHA/SCAIPCI指南Update(2007)－除非出血风险过高，否则置入DES后应至少12个月，BMS至少一个月，最好12个月（I/B）－置入DES患者可考虑使用1年以上（IIb/C）

氯吡格雷维持治疗时间ACC/AHA/SCAIPCI指南Update(2005)－使用BMS的患者，至少应使用1个月（出血风险较高者至少应使用2周）（I/B）－使用SES与PES的患者，至少应分别使用3个月与6个月，非出血风险较高的患者最好使用至12个月（I/B）AHA-ACC-SCAI-ACS-ADA停用双联抗血小板药物的建议(2007)－置入DES后应使用双联抗血小板药物达12个月ACC/AHA/SCAI.Circulation,2006,113:e166-e286.AHA-ACC-SCAI-ACS-ADA.JACC,2007.PCI后维持治疗时间BMS与DESEisensteinetal.JAMA,2007,297(2):159-168.接受DES的患者，6-12个月时停用氯吡格雷后长期死亡或主要心脏事件风险显著增高，而延长使用氯吡格雷能减少死亡或MI以12个月为界分析发现，DES+氯吡格雷组的24个月死亡、非致死MI、死亡或MI的发生率为0%，尽管真实风险可能被低估，但在使用DES后发生死亡或非致死MI的14例患者，均非DES+氯吡格雷组的患者本研究未分析延长使用氯吡格雷的长期安全性问题PCI后维持治疗时间DES停药建议

非ST段抬高急性冠脉综合征

其他临床问题CABG

CURE:StudyDesign

其他临床问题CABG

P=0.07P=0.53CABG前<5天停药CABG7天内大出血或致命出血CABG前>5天停药K.Foxetal,ESC,2002.

其他临床问题CABG

ACC/AHASTEMI指南(2004)－因过敏或胃肠道无法耐受ASA的患者，需要使用氯吡格雷（I/C）ACC/AHA/SCAIPCI指南Update(2005)－所有ASA禁忌患者均应使用氯吡格雷（I/B）－存在ASA绝对禁忌证者，PCI前至少6h给予300mg负荷量，和（或）PCI时给予GP2b/3a抑制剂（IIa/C）ACC/AHA/SCAIPCI指南Update(2007)－存在ASA绝对禁忌证者，PCI前至少6h给予300-600mg负荷量，和（或）PCI时给予GP2b/3a抑制剂（IIa/C）ACC/AHAUA/NSTEMI指南(2007)－过敏或胃肠道严重不耐受ASA者，应使用氯吡格雷负荷量+维持量（I/A）ASA过敏或无法耐受其他常见临床问题抗血小板药物过敏其他常见临床问题ASAandclopidogrelallergyisveryimportantinDESimplantationdecisionsASAdesensitizationispossibleNOTforanaphylaxisClopidogreldesensitizationreportedCCUsettingfordesensitizationattemptsTiclopidine,cilostazol,prasugrelotheralternativeoptions氯吡格雷过敏其他常见临床问题置入DES后氯吡格雷脱敏期不良反应VonTiehl,KFetal.JAmCollCardiol.2007;50:2039-43%ACC/AHA/SCAIPCI指南Update(2007)－若担心出血风险，置入支架后初始ASA剂量可使用75-162mg/d（IIa/C）ACC/AHAUA/NSTEMI指南(2007)－有消化道出血史者，在单用或联用ASA或氯吡格雷时应同时给予降低再出血风险的药物如质子泵抑制剂（I/B）出血高危或有出血史其他常见临床问题存在抗凝适应证其他常见临床问题ACC/AHA/SCAIPCI指南Update(2007)－PCI后需要使用阿司匹林、氯吡格雷和华法林的患者，建议将INR调至，并使用小剂量ASA（75-81mg）和75mg的氯吡格雷（I/C）其他常见临床问题三联抗血小板治疗常见临床问题西诺他唑抗血小板作用机制三联抗血小板治疗常见临床问题西诺他唑的药理学作用DouglasJJr,etal.Circulation2006;112:2826-2832.

三联抗血小板治疗常见临床问题PrimaryEndpoint:Minimalluminaldiameterofthefirstlesionstentedperpatientat6monthsSecondaryAngiographicEndpoint:Percentstenosisatthetargetsiteandtherateofrestenosis705patients(>18years)whohaveundergonesuccessful,uncomplicatedplacementofan