康复病人个案研究报告范文1500

康复病人个案研究报告范文1500病例介绍：潘某，男性，90岁。入院时生命体征：意识清，T36.7℃，P66次/分，R17次/分，BP126/68mmHg，疼痛评分2分，左膝为主（数字评分法）。心理状况及社会评估：心理状况稳定，已婚已育，配偶健在；职工医保，家庭经济良好ADL评分：入院时85分，术后60分，出院时90分。专科体查：脊柱呈生理弯曲变直，腰背部无明显压痛及叩击痛；左膝关节明显内翻畸形，双膝轻度肿胀，皮温稍高，双膝活动受限，右ROM：0°-110°，左ROM：0°-110°，活动时可扪及明显骨摩擦感，双膝浮髌征（-），膝内外侧关节间隙压痛（+），内侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-），麦氏征（+），旋转挤压征（+），弹响征（-）；双下肢肌张力增高，感觉、肌力正常。双下肢轻度浮肿，无静脉血管扩张，双侧足背动脉搏动弱，膝、踝腱反射存在，病理反射未引出。步态：术前步态不稳，术后助步器协助下床活动；下肢深静脉血栓风险评估（外科深静脉血栓风险评估量表）：术前4分，术后8分。过敏史：波依定、厄贝沙坦、马来酸伊那普利、左益、卡托普利片、吲达帕胺片、缬沙坦分散片、黛力新、苯溴马隆片、安体舒通片、谷维素、碳酸氢钠。目前用药：酒石酸美托洛尔、盐酸特拉唑嗪片、盐酸氟桂利嗪胶囊。诊断：1.双膝关节骨性关节炎、2.颈椎病、3.高血压病、4.慢性胃炎、5.高尿酸血症、6.轻度贫血、7.低钠血症。入院后完善相关检查，手术指标明确，择期在椎管内麻醉下行左膝关节表面置换术，术中生命体征平稳，出血50ml。术后停留尿管，引出淡黄色尿液；足背动脉搏动正常，肢体感觉正常，左下肢活动轻度受限，术后予以抗炎，止痛、护胃，改善循环、预防深静脉血栓形成等治疗。相关护理计划：清理呼吸道无效：与患者高龄、痰多粘稠有关（术后第一天出现咳嗽咳痰，难以咳出痰液）措施：术前：扩胸运动、深呼吸运动；术后：麻醉清醒后抬高床头，预防坠积性肺炎，遵医嘱予以雾化吸入稀释痰液，指导有效咳嗽。有跌倒的危险：与患者高龄、使用助步器有关，Morse评分：60分（术后第一天双下肢肌力5级，但患膝仍感麻木，予以助步器协助下床站立，未行走。术后第二天指导患者使用助步器辅助在病房内行走，肢体活动感觉良好）。措施：留陪人，挂防跌倒标识牌，手腕贴防跌倒标识；尽可能找出及解除导致跌倒的因素；为病人及家属介绍住院环境，做好安全告知；教育患者及家属关于安全照明的需要；教导患者正确使用助步器；帮助病人了解使用易导致跌倒药物时的注意事项等。有感染的风险：与植入物、侵入性导管有关（膝关节假体植入、留置尿管）。措施：监测体温，早期发现感染症状；保持伤口外敷料干洁；保持口腔清洁；严格手卫生，无菌操作；保持室内空气新鲜；遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及副作用。有栓塞的危险：与下肢置换术、患者血液粘稠有关。措施：指导患者多饮水，1500-2000ml/天，指导患者行踝泵运动、股四头肌收缩运动，直腿抬高运动等，行肢体加压治疗等物理预防及药物预防；及时观察病情。急性疼痛：与手术有关。措施：评估疼痛的部位、性质、程度及伴随症状和体征，倾听患者对疼痛的述说，解释疼痛原因；指导患者分散注意力，教会放松方法；遵医嘱予以冰敷及使用镇痛药物等。排尿型态改变：留置导尿（术后第一天予以拔除尿管后可自解小便）。有皮肤完整性受损的危险：与局部持续受压、剪切力和摩擦力增加有关。措施：定时翻身，避免拖、拉、推，防止局部皮肤长时间受压；保持床单平整干燥，正确使用冰袋，预防冻伤；加强营养，提高机体抵抗力，早期下床活动，术后第2天解除弹力绷带包扎。活动无耐力：与患者贫血有关。措施：遵医嘱予以输注去白红细胞2.0单位及白蛋白，静脉补钙、补钠，利尿等对症治疗，指导患者卧床休息，防跌倒，指导患者进食高蛋白易消化等饮食。关节活动受限：与疼痛、弹力绷带包扎有关。焦虑：与担心预后有关。措施：及时行心理安慰，鼓励患者与积极的患沟通交流，增强其信心等。结果：1.患者咳嗽咳痰情况缓解好转（完全实现）；2.患者住院期间无发生跌倒（完全实现）；3.患者住院期间体温正常（部分实现，患者术后三天内有发生