围术期多模式镇痛课件

围术期多模式镇痛

围术期多模式镇痛

主要内容手术后疼痛与全麻手术后躁动12围术期镇痛新理念、新模式3围术期多模式镇痛4术后疼痛机制：经典理论现代进展不同手术围术期镇痛5主要内容手术后疼痛与全麻手术后躁动12围术期镇痛新理念、新模手术后疼痛

手术后疼痛（Postsurgicalpain）：为急性伤害性疼痛（可持续7天）《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》手术后疼痛手术后疼痛（Postsurgicalp

循环系统：血压，心率消化系统：肠麻痹，腹胀代谢变化：高血糖凝血系统：高凝状态呼吸系统：肺活量减少出院时间：延长 Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

减少肺部感染、泌尿系统感染减少深静脉栓塞减少神经根与周围组织粘连减少肌肉萎缩，增强关节活动增强四肢肌力减少术后住院日控制不当的后果控制得当的好处手术后疼痛循环系统：血压，心率Cousinsetal.Te手术后疼痛

术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型。《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》手术后疼痛术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制术后躁动危害严重，不容小觑与术后疼痛一样，术后躁动不容小觑，可引起许多并发症，若处理不当，甚至可危及病人生命

危害包括病人的自身及对他人的伤害，如挫伤、骨折、角膜擦伤以及扭伤等1.意外伤害交感神经系统活动较高(如心动过速、高血压等)，从而可增加循环系统并发症和内出血的机率2.交感神经系统过于兴奋危及缝合线、整形固定、血管移植、引流管、气管导管及各种血管内导管，造成伤口裂开、出血、窒息等意外或手术失败3.挣扎引起诸多并发症使麻醉医师或恢复室医护人员以及其他病人不安，耗费麻醉医师或恢复室医护人员的精力和体力4.危及医务人员及其他病人刘仁玉,等.《国外医学》麻醉学与复苏分册.1995;16(1):35-37.术后躁动危害严重，不容小觑与术后疼痛一样，术后躁动不容小觑，术后躁动备受关注以“躁动(agitation)”为检索词，分别在万方和PubMed上检索到4291篇和10795篇相关文献，大量国内外研究人员在进行这方面科研术后躁动备受关注以“躁动(agitation)”为检索词，分全麻患者发生术后躁动的机制仍不完全清楚全麻患者发生术后躁动的机制仍不完全清楚，根据研究观察分析，各种有害刺激是诱发和加重躁动的最常见原因。王冰舒,等.上海医学.2010;6(33):594-596.全麻患者发生术后躁动的机制仍不完全清楚全麻患者发生术后躁动的超过五分之一的全麻手术患者发生术后躁动2000例全麻患者的研究结果表明：术后躁动发生率为21.3%，口腔手术和耳鼻喉手术术后躁动发生率高，分别高达60%和55.4%。DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.超过五分之一的全麻手术患者发生术后躁动2000例全麻患者的研术后躁动的因素DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.男>女口腔、ENT

>其他TIVA

>吸入多培沙明催醒多见镇痛不足留置气管、导尿管术后躁动的因素DaihuaYu,etal.CanJ疼痛为导致术后躁动的重要原因发生躁动患者比例(%)*占发生疼痛的患者(n=268)比例DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.*疼痛为导致术后躁动的重要原因发生躁动患者比例(%)*占发生疼不良刺激…如何避免…预防术后躁动的发生

——避免不良刺激等诱发因素导尿管、排空膀胱胃管选择适当时机拔除各种导管？？选择合适麻醉药和镇痛药尿潴留胃膨胀气管导管和导尿管等各种导管刺激恶心呕吐、眩晕选择合适剂量麻醉药麻醉药(如吗啡)等引起的严重瘙痒充分镇痛疼痛刺激维持合适的麻醉深度麻醉深度不够不良刺激…如何避免…预防术后躁动的发生

——避免不良刺激等诱

充分镇痛可降低术后躁动的发生风险2010510#术后充分镇痛(是/否)0.4(0.1-0.4)，p＜0.001*疼痛(是/否)8.2(4.5-16.9)，p=0.006全麻患者发生术后躁动的调整后比值比OR(95%CI)DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.*疼痛指NRS≥4(拔除气管导管后)；#术后充分镇痛指手术结束时区域镇痛或持续镇痛(PCA泵镇痛)注：OR(比值比)：指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。是反映疾病与暴露之间关联强度的指标。OR＜1，表示该因素是保护因素；OR=1，表示该因素对疾病的发生不起作用；OR＞1，表示该因素是危险因素0.5158.20.4

充分镇痛可降低术后躁动的发生风险2010510#术后充分镇围手术期应做到充分镇痛研究表明：疼痛是发生术后躁动的主要原因之一，术后充分镇痛患者发生躁动比率较低。所以，研究人员强烈推荐早在进行手术前，就应预估并预防性治疗术后疼痛，较大的手术应进行充分的术后镇痛。DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.围手术期应做到充分镇痛研究表明：疼痛是发生术后躁动的主要原因80.2%发生躁动的患者与疼痛有关……所以……为减少术后躁动发生，我们应做到的充分镇痛80.2%发生躁动的患者与疼痛有关……所以……为减少术后躁动主要内容手术后疼痛与全麻手术后躁动12围术期镇痛新理念、新模式3围术期多模式镇痛4术后疼痛机制：经典理论现代进展不同手术围术期镇痛5主要内容手术后疼痛与全麻手术后躁动12围术期镇痛新理念、新模术后急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉

4.感知

感觉到疼痛手术创伤原有疾病GottschalkA,etal.AmFamPhysician.2001;63:1979-1984GeorgeShorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice,2009,36术后急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤疼痛的现代进展—伤害性感受器致敏转导术后疼痛是典型的伤害性感受，是由组织损伤及创伤后炎症反应所致GeorgeShorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice,2009,37,139炎症炎症损伤肌肉骨骼皮肤内脏伤害性感受器致敏作用外周神经脊髓背角神经形成疼痛的外周起源组织损伤或长时间暴露于无害刺激都可以引起伤害性感受器兴奋。炎症可使伤害性感受器致敏，降低其放电阈值。疼痛的现代进展—伤害性感受器致敏转导术后疼痛是典型的伤害性感外周敏化外周致敏炎症组织损伤交感神经传入细胞因子、神经递质以及离子通道特异性伤害性感受神经元*广动力域神经元**GeorgeShorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice,2009,38*特异性伤害性感受神经元：仅对某种特异类型的伤害性刺激有反应，其感受范围小，并发现其主要位于Ⅰ层**广动力域神经元：是非特异性伤害性感受器，其对广泛刺激有反应，从轻微的触觉到伤害性刺激，它们的感受范围较广，见于各个层面，但在Ⅴ层尤为集中外周敏化外周致敏炎症组织损伤交感神经传入细胞因子、神经递质以中枢敏化GeorgeShorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice,2009,40中枢致敏伤害性感受器刺激NMDA受体激活脊髓背角放电频率增加（windup）Glu,葡萄糖P物质谷氨酸痛觉过敏异常痛觉NMDA受体：N-甲基-D-门冬氨酸受体对伤害性感受器的反复刺激可引起背角神经元放电频率逐渐增加，称为“windup”Ca++中枢敏化GeorgeShorten,etal.Pos痛觉敏化加剧术后疼痛GottschalkA,etal.AmFamPhysician.2001;63:1979-1984GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13

手术创伤刺激强度异常痛觉allodynia刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉敏化painsensitization0.99.21068420痛觉超敏hyperalgesia疼痛强度痛觉超敏：对伤害性刺激的敏感性增强异常痛觉：非疼痛性刺激诱发的疼痛感受痛觉敏化加剧术后疼痛GottschalkA,etal.A主要内容手术后疼痛与全麻手术后躁动12围术期镇痛新理念、新模式3围术期多模式镇痛4术后疼痛机制：经典理论现代进展不同手术围术期镇痛5主要内容手术后疼痛与全麻手术后躁动12围术期镇痛新理念、新模围术期镇痛的新理念围术期镇痛≠手术后镇痛

围术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。

预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）

采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。多模式镇痛(multimodalanalgesia)

能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…围术期镇痛的新理念围术期镇痛≠手术后镇痛围术期镇痛新模式、新理念最新出版的《疼痛药物治疗学》及最新发表的《骨科常见疼痛的处理专家建议》均指出围手术期镇痛原则为：多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛发挥镇痛协同或相加作用降低单一用药的剂量和不良反应提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果多模式镇痛及早开始镇痛个体化镇痛1.徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:2642.邱贵兴等,《中华骨科杂志》2008(1):78-81围术期镇痛新模式、新理念最新出版的《疼痛药物治疗学》及最新预防性镇痛术后切皮前术中术后术前术中KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。

超前镇痛（Preemptiveanalgesia）预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）预防性镇痛术后切皮前术中术后术前术中KissinI.An多模式镇痛多模式镇痛(multimodalanalgesia)

联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。包括：镇痛药物的联合应用：阿片类或曲马多、对乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片类与局麻药联合用于PCEA；加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）

在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂（如帕瑞昔布）术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。多模式镇痛多模式镇痛(multimodalanalgesi中度疼痛强度不用非选择性NSAID，而选用以下药物：手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用以下药物替代：对乙酰氨基酚弱阿片类或曲马多强阿片类药物重度如果考虑手术术前用药

立即手术

延期手术

COX2抑制剂

﹢/﹣弱阿片类药物

﹢/﹣阿片类药物（弱→强）

ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29手术前疼痛控制选择性COX2抑制剂非选择性NSAID＋中度疼痛强度不用非选择性NSAID，而选用以下药物：手术前5紧邻术后阶段（术后48h内）“逐步下降”，多模式途径（自术后第3天）背景：对乙酰氨基酚+COX-2抑制剂局部麻醉/封闭根据疼痛强度可按需加用：阿片类合并药更强的阿片类药基线：对乙酰氨基酚+NSAID、COX-2抑制剂+短效PRN阿片类合并药+曲马多+PRN口服吗啡作为救援疗法中度疼痛强度重度手术后疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29紧邻术后阶段“逐步下降”，多模式途径背景：基线：对乙酰氨基运动/炎性疼痛疼痛强度中度重度√NSAID/COX-2抑制剂√

+/-短效弱阿片类/曲马多√

+/-强阿片类康复期疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29运动/炎性疼痛疼痛强度中度重度√NSAID/COX-2抑制主要内容手术后疼痛与全麻手术后躁动12围术期镇痛新理念、新模式3围术期多模式镇痛4术后疼痛机制：经典理论现代进展不同手术围术期镇痛5主要内容手术后疼痛与全麻手术后躁动12围术期镇痛新理念、新模作用缓解生理学机制可能的措施刺激刺激/转导精细的手术操作/预防刺激敏化炎症反应抗炎药(COX-2抑制剂)外周敏化COX-2抑制剂局部麻醉药传导次级感觉传入局麻药的使用神经阻滞或毁损调节阿片受体阿片类药钙通道钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林)NMDA受体NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）中枢敏化COX-2抑制剂/局麻药感知上行通路和患者教育下行通路抗焦虑药情绪反应阿片类药RobertHallivis,etal.ClinPodiatrMedSurg.2008(25)443-463.药物镇痛靶点作用缓解生理学机制可能的措施刺激刺激/转导精细的手术操作/预多模式镇痛

(multimodalanalgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比通过联合应用能减弱CNS疼痛信号的阿片类药和区域阻滞，和主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的的非类固醇类抗炎药(NSAIDs)而实现多模式镇痛

(multimodalanalgesia)联合多模式镇痛也称之为平衡镇痛一种新的镇痛观念联合应用不同作用机制的镇痛药物或/和多种镇痛方法作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位达到完美镇痛减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归。多模式镇痛也称之为平衡镇痛一种新的镇痛观念

外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性COX2抑制剂抑制COX过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用选择性COX2抑制剂抑制外周炎症多模式镇痛的理论基础硬膜外阻滞外周神经阻滞外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性COX2抑制剂传入调多模式镇痛方法镇痛药物的联合应用：阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚、NSAIDs联合阿片类与局麻药联合用于PCEA对乙酰氨基酚、加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）多模式镇痛方法镇痛药物的联合应用：镇痛药物的联合应用

阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可节俭阿片类药物20%~40%对乙酰氨基酚与NSAIDs联合两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与NSAIDs联合使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药联合用于PCEA(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。镇痛药物的联合应用阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰镇痛方法的联合应用

主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。镇痛方法的联合应用主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经多模式术后镇痛的阶梯治疗

第一步包括连续给予一