护理文书书写规范课件

护理文书书写规范及要求

虎门医院护理部2010-12护理文书书写规范背景◆广东省卫生厅《临床护理文书规范（专科篇）》2009年◆卫生部《病历书写基本规范（2010）》新规范指导思想摒弃“无用功”表格式护理文书医护记录互补、统一留有一定余地专科护理记录单护士全面减负，把时间还给护士，把护士还给病人护理文书书写规范没有特殊变化的内容体温单医嘱单病程记录转科记录抢救记录出院记录死亡记录特殊检查、治疗、用药前后记录护理文书书写规范主要内容

护理文书书写的内容（首次、通用）

专科护理记录单

护理文书书写相关的注意事项

4123护理文书书写的基本要求

4护理书写常见存在的问题及对策

5护理文书书写规范护理文书书写的基本要求1：1.广东省卫生厅（2009)《临床护理文书规范（专科篇）》

卫生部《病历书写基本规范（2010）》，2010年3月1日施行2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术专科护理记录单。3.护理文书一律使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔书写。4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。护理文书书写规范护理文书书写的基本要求2：6.书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7.书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红笔修改并签名及时间。

进2010-09-10，11：00，苏明如患者10：00禁食流质200ml每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者重抄。护理文书书写规范护理文书书写的基本要求3：8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间。签名应当清晰且容易辨认。如：苏明（有合法执业资格者）/李想（未取得合法执业资格者），记录有错误需修改时，

进2010-04-22，11：00，苏明如：患者10：00禁食流质200ml苏明/李想9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。护理文书书写规范体温单、护理记录单眉栏入院日期、转科、床号/转床如：入院日期：年-月-日→2010-08-06

转科：内科→骨科（预留空位）床号：15→28（不用写“床”）护理文书书写规范

护理文书书写的内容

首次护理记录单护理记录单

专科护理记录单

护理文书的书写眉栏部分常规部分自选项目部分压疮风险护理单压疮（伤口）护理单患者肢体血运观察护理记录单（骨科/手外科）略常规格式病程护理记录各特殊情况护理记录出院护理记录个人资料护理评估：一般/专科评估住院告知护理重点记录/审核签名

护理文书书写规范首次护理记录单－基本要求入院全面评估+入院后首次护理记录：个人资料+护理评估+住院告知+护理重点+记录/审核签名

个人资料填写正确、全面。身份不明确者，暂填写住院号、性别、诊断等，待身份确认后补填相关内容。经实地检查评估结果与患者病情实际相符。采取选项打“√”的方式填写，患者入院8h内由责任护士完成。记录完成后须经上级护士(或高年资护士)审阅、修改、补充并签名(无高年资者,由护士长审核)，要求在24h内完成。实地询问患者或家属对告知内容的掌握超过≥80%，能描述主管医生、护士。护理重点与病情相符、与评估出的问题相符、具体可操作在后续的护理记录单、护嘱、转科护理单中有落实的护理措施及效果评价。护理文书书写规范首次护理记录单－主要修改部分11、一般资料过敏史一项：有过敏史须填写过敏源和症状

（不可不填,

不清楚有无过敏史的可填过敏史不详，需同医生记录一致）

2、护理评估（1）口腔卫生情况：口腔无异味为良好，有少许异味为一般，有异味为差。目的是关注病人口腔清洁，做好口腔护理工作。（2）四肢活动：“√”活动受限一项的详细描述受限部位和程度，填写在“其他症状和体征”栏处（在护理记录单中根据患者情况提供恰当的翻身、四肢关节等被动运动并记录）。（3）皮肤状况：如有出血点、压疮、破损、水肿、伤口等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。（4）留置引流管：患者入院时已有引流管留置。部位：如右侧第4～5肋间；右侧锁骨下类型：如胸腔闭式引流；深静脉置管引流物性状：如粘稠的胆汁、脓液、气体等。（5）其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果、以及与职业安全防护相关的阳性结果、“活动受限”部位和程度等。护理文书书写规范首次护理记录单－主要修改部分23、护理重点：按照《临床护理技术规范（基础篇）》的要求

基础护理+专科护理+患者安全（1）基础护理：清洁护理+口腔护理+卧位护理+管道护理等如：床上擦浴、床上洗头、口腔护理、会阴抹洗、吸痰、雾化吸入、胃肠减压、灌肠、导尿、膀胱冲洗、协助进食、鼻饲、热疗、冷疗等。1）清洁护理：床上浴、床上洗头、会阴清洁等2）口腔护理：①化疗、放疗、长期使用抗生素和免疫抑制剂以及长期卧床的患者有口腔护理记录②根据血培养、痰培养、咽拭子培养结果和口腔pH值选择口腔护理液并记录③特殊患者每日至少有2次口腔护理记录④有对患者或家属进行口腔卫生教育的记录(记在护理记录单上)3）卧位护理：①卧位舒适、处于功能位②活动受限的患者评估受限程度，根据患者情况提供恰当的翻身、四肢关节等被动运动并记录③各种卧位的摆放与病情和治疗要求相符，处于功能位置并记录4）管道护理：各种管道情况的描述与实际情况相符、管道有标识和记录护理文书书写规范首次护理记录单－主要修改部分3（2）专科护理：

存在专科护理问题时，责任护士写相应的专科护理内容的名称，对患者进行的专科护理评估及给予的专科护理措施则简要记录在通用护理记录单上（各科室可根据现有专科单填写，如骨科、手外科的血运观察单，心内科的血糖监测单等）。

如：有效排痰护理、疼痛护理、血运观察护理、骨牵引护理、引流管护理、失禁护理、糖尿病足护理、产后乳房胀痛护理等

护理文书书写规范首次护理记录单－主要修改部分4（3）患者安全：1）涉及住院期间患者安全的所有内容，约束、跌倒、转运安全等2）遵循《临床护理技术规范（基础篇）》的要求3）安全运送4）身份识别：至少应给手术、昏迷、神志不清、意识（精神）障碍、感觉器官功能不全、婴幼儿、痴呆者等无自主行为能力的重症患者，佩带有患者识别身份资料的“手腕带”标识5）烫伤6）走失7）跌倒/坠床8）自残/自杀9）约束工具10）用药安全11）输血安全12）医院感染护理文书书写规范首次护理记录单－主要修改部分54、记录/审核签名责任护士签名：由初级/高级责任护士在完成首次护理记录以后签名（当班8h内）。审核人签名：首次护理记录完成后24h内须经上级护士审阅、修改、补充并签名。护理文书书写规范护理记录单－书写要求11.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。2.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔在时间和量对应的地方上、下划线标识（如24h2500ml），于末栏签全名，然后记录在体温单上。3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写2010-03-05急诊、抢救等记录应注明至“时、分”中午12点→

12：00，中午12点30分→

12：30午夜12点→

24：00，夜间12点30分→

次日的00：304.患者出院、转入、转出科室应记录。护理文书书写规范护理记录单－书写要求2（一）楣栏：增加“入院日期”（二）项目内容：1.出、入量，单位为毫升（ml）1）入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，按医嘱要求记录。如：①静脉滴注5%葡萄糖500ml+10%Kcl10ml，入量－“内容”－“静滴/IVD”－“量”－“510”，并在“特殊情况记录”－“10%Kcl10ml组”②能量针、极化液：在“特殊情况记录”中记录能量针组、极化液组”③静脉推注0.9%生理盐水20ml+复达欣1g，入量－“内容”－“静注/IV”－“量”－“20”，并在“特殊情况记录”－“复达欣1g组”④血制品、706代、40右旋、白蛋白、球蛋白、氨基酸、甘露醇、碳酸氢钠、化疗药物等如实记录名称在入量中的“内容”，并记录0.9%生理盐水冲管⑤口服“粥/饭/面/喝水”300ml，入量－“内容”－“粥/饭/面/喝水”－“量”－“300”⑥鼻饲“全流质”200ml，入量－“内容”－“鼻饲”－“量”－“200”护理文书书写规范护理记录单－书写要求32）出量项目包括：排泄物：尿、便、汗液、痰液等呕吐物：胃液、食物残渣、胆汁、呕血、咯血等引流物：胸腔引流、腹腔引流、T管引流、脑室引流、伤口引流等渗出物：伤口渗出液等需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出量的具体时间，记录在病情观察栏内（每班小结一次→提醒，可不记录在护理记录单中）。如：①腹腔引流管引流出淡红色液体300ml，出量－“内容”－“腹腔引流”－“量”－“300”，并在“特殊护理记录”－“引流出淡红色液体”②呕吐胃内容物100ml一次，出量－“内容”－“呕吐”－“量”－“100”，并在“特殊护理记录”－“呕吐胃内容物一次”（是否有处理措施？如有处理如实记录）3）出入量24h统计：增加统计者签名护理文书书写规范护理记录单－书写要求42.意识项目：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、昏迷、深昏迷、谵妄状态、意识模糊。意识混沌：语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失。谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉或幻觉。3.脉搏(P)/心率（HR）项目：直接在“脉搏/心率”栏内打“√”区分P/HR，并填入测得数值，脉搏短绌者同时记录脉率和心率，同时填写两个测量值，在方格内对角划上“/”区别。如：68/79（68为脉搏，79为心率）4.空白处项目：1）“鼻导管、面罩”吸氧（L/分）：

可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。护理文书书写规范护理记录单－书写要求52）基础护理：根据患者情况及医嘱要求填写。

如：吸痰、雾化吸入、口腔护理、会阴抹洗、床上擦浴、床上洗头、胃肠减压、灌肠、导尿、膀胱冲洗、协助进食、鼻饲、热疗、冷疗（冰袋、冰帽、降温机）3）皮肤情况：

根据情况可详细描述皮肤异常部位、情况、及护理措施。可填写压疮风险护理单、压疮（伤口）护理单4）管路护理：根据患者置管情况填写。如：静脉置管、导尿管、引流管、鼻胃管、鼻肠管、动脉导管、呼吸机管道、气管切口套管、（经口/鼻）气管插管等5）更换管道/引流袋：如：动脉/静脉监测套管、喂养泵管、引流袋、水封瓶护理文书书写规范护理记录单－书写要求66）其他特殊项目填写：如：×××引流管通畅/引流液性质尿管通畅/尿液性质胃管通畅/胃液性质痰液性质/量（量可填写在出量中）伤口换药体位（半卧、端坐、抬高患肢、患肢外展中立、患肢制动、离床坐）微机血糖（mmol/L）穿刺处肢体情况：部位、动脉搏动、皮肤颜色、皮肤温度、穿刺口情况、肢端感觉膝腱反射（+/－）

护理文书书写规范专科护理记录单1压疮风险护理单压疮（伤口）护理单骨科、手外科血运观察护理单（略）护理文书书写规范专科护理记录单2压疮风险护理单（一）适用范围

1、存在感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等疾病因素；

2、存在生活自理能力不足、缺乏自我护理概念的患者（二）书写说明1、评估时机：1）急性病患者在入院时进行评估，此后1次/天，当患者病情发生变化时随时评估2）长期护理的患者在入院时评估，此后4周内1次/周，之后1次/月，当患者发生病情变化时随时评估3）Braden量表得分15~18分→轻度危险；

13~14分→中度危险

10~12分→高度危险

<9分→极度危险护理文书书写规范专科护理记录单3压疮（伤口）护理记录单（一）适用范围：发生了压疮的患者（二）书写说明：1、表中的伤口处理和健康教育记录的内容由伤口护士/护理组长/高级责任护士负责填写2、评估时机：患者出现压疮时评估3、眉栏：1）压疮部位：根据人体图中对应部位数字填写，并用文字简要描述。2）压疮的大小：身体的纵轴为长，测量最长和最宽，长×宽×深，单位用厘米（cm）表示。3）伤口的潜行情况：用时钟的顺时针方向描述，用几点钟表示，头部为12点，脚部为6点，其余部位类推。（如：头11点，脚5点）4、压疮基底的颜色：黄色/黑色/红色/粉红色，用“%”表示占伤口总创面比例，记录为“25%、50%、75%、100%”。5、渗出液的量的描述：见《临床护理文书规范》P1216、疼痛：使用疼痛评分量表中的数字评定量表，记录形式为：3/10分（诉疼痛，评分为3分，总分为10分）护理文书书写规范护理文书常见书写规范11、转科记录书写规范：

直接写出科/入科时间，及病人当时情况。（体温单上注明转出及转入时间）Eg：10：00患者转“。。。科”，及如实记录患者转出当时情况在相应栏目内即可。

10：10患者由“。。。科”转入，及如实记录患者转入当时情况在相应栏目内即可。2、出院护理记录＝出院小结+出院指导（包括入院日期、手术日期、出院日期、当前患者的健康状况及出院指导）Eg：10：00出院护理小结：患者于“。。。时候入院”，于“。。。时候手术”，于今日“。。。时间”办理出院，现患者“目前的健康状况”，给予指导患者（出院用药、伤口护理、引流管护理、复诊时间等等）。护理文书书写规范护理文书常见书写规范23、死亡记录常见漏洞及注意事项：1）生命体征监测记录不及时，记录不准确：如：“血压过高、呼吸快”等,没有具体准确的数值记录2）死亡记录内容过于简单：如：1）部分病历中只见死亡抢救小结,无动态生命体征、用药、处理等观察记录

2）病情发生变化时无生命体征(血压、呼吸、心率、意识、瞳孔)的记录,记录为病人突然意识不清,血压下降,通知医生,即开始行呼吸复苏和胸外心脏按压3）死亡患者病历或医疗纠纷隐患病历必须由护士长亲自质控签名。护理文书书写规范护理文书常见书写规范34、抢救记录书写规范：1）经过抢救的患者要详细记录病人病情变化的经过,如神志、血压、脉搏、瞳孔等变化2）按时间顺序记录抢救过程中所采取的具体措施,如药品名称、剂量、用法、气管插管、呼吸机、除颤器使用、心肺复苏等3）对病人的病情变化及所采取的抢救措施要记录具体时间4）抢救结束后,务必准确记录停止抢救时间,具体到分钟5）抢救过程中如不能及时完成记录,应在抢救工作结束后6小时内及时书写并补全护理记录,并注明补记时间6）执行口头医嘱,应执行前复述一遍。护理文书书写规范护理文书书写相关的注意事项1一、护理书写遵循三个“三”

1、三个随时:有问题随时记病情变化随时记特殊检查治疗用药及手术前后随时记;2、三个重点:重点记录客观事实重点记录护理行为(护理措施)重点记录护士确实已做事情3、三个不能有:主观的描述、判断、结论不能有自相矛盾的记录不能有(特别注意和医疗记录相矛盾的地方)含糊其辞的记录不能有。护理文书书写规范护理文书书写相关的注意事项2一、护理书写遵循三个“三”1、三个随时:

1）有问题随时记如：患者发热,护士嘱病人多饮水,无具体量化→可描述为患者发热，嘱多饮水，已饮水500ml。

2）病情变化随时记如：在危重病人病情记录中，如：“尿量少，给速尿1支静脉滴注”→准确记录尿量、速尿剂量、液体滴速。“胸痹”病人出现胸闷、心悸、呼吸困难等症状给予吸氧→准确记录吸氧、吸氧的方式、流量的大小、吸氧后症状有无改善、能否平卧心肌梗塞病人出现疼痛→准确记录疼痛的部位，持续的时间，疼痛的性质，有无放射痛及伴发症状等，溶栓前后的心电图变化无显示。

护理文书书写规范护理文书书写相关的注意事项31、三个随时:3）特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记手术前一天要记录术前准备、健康宣教、病人病情有无变化

手术当天要记录手术时间及名称、麻醉方式、病人返回病房时间及状况、手术伤口情况、引流情况、麻醉清醒时间或感觉的恢复时间等术后病人,嘱病人下床活动未落实到实际行动上,显示不出活动的次数和活动量;糖尿病饮食每日主食量,限制的食物未注明,交待不具体特殊检查记录包括：特殊检查前指导、作何种检查、离开病房的时间、返回时间及与护理有关的阳性检查及处理结果特殊治疗：如腰穿术后护理记录包括：术后平卧4～6h，观察有无头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内低压综合征表现等特殊用药记录包括：用药的原因、剂量、用法、速度、用药后不良反应及观察的内容，例如：尼莫地平降压药的记录，用药前的血压、起始滴速、检测血压情况，停药时的血压等护理文书书写规范护理文书书写相关的注意事项32、三个重点:

1）重点记录客观事实：

对患者的病情观察和进行效果评估时，不能掺入个人见解和评估不客观如：本班患者生命体征平稳，病情稳定→没有对所测数据、病人的客观表现和护理过程作客观的记录→直接记录生命体征量化数据即可病人咳嗽、咳痰→要详细描述阵发性咳嗽或是偶有咳嗽，咳痰的色、质、量及伴发症状等

护理文书书写规范护理文书书写相关的注意事项42、三个重点:2）重点记录护理行为如：肾病病人需进行低盐饮食→详细描述具体的数据→指导每日限于多少克钠盐为合适对骨折恢复期病人进行肢体功能锻炼→记录被动锻炼的手法、部位、时间。外科手术病人术后需禁食→记录对术后多少时间内应禁食,禁食期间应做哪些护理、何时能进食及饮食的要求等。发热病人，用药前病人有何主诉、症状→记录遵医嘱使用退热药后疗效及体温的变化，退热过程中应注意哪些问题。

护理文书书写规范护理文书书写相关的注意事项52、三个重点:3）重点记录护士确实已做事情如：记录“回流灌肠一次”→不确切→正确写法:用0.9%温生理盐水1000ml回流灌肠一次,灌出黄色大便、0.9%生理盐水混合液约1000ml后腹软。如：过敏性紫癜患儿，描述皮疹→四肢见针尖大小红色斑疹，压之不褪色（无需对定义的描述）→此时我们应观察和记录→皮疹的部位、数量，有无消退或新增护理文书书写规范护理文书书写相关的注意事项63、三个不能有:1）主观的描述、判断、结论不能有

明显的主观判断和结论性话语：如：”患者精神异常”、“患者夜间睡眠尚可”,“精神、胃口、饮食好”，“体温较高、血压较高/低”，”病情稳定“→无病人的生命体征、症状、体症及实验室检查结果的数值的记录。

如：对饮食、睡眠等→“尚可”、“易醒”、“欠安”等主观描述词语描述→饮食→事实上个体差异很大→“日进200g”

→睡眠→具体描述“睡眠欠安,每晚睡4h~5h”等如：患者提出不想输液→如实记录患者的原话→记录“拒绝输液”→带有主观评判护理文书书写规范护理文书书写相关的注意事项73、三个不能有:2）自相矛盾的记录不能有

在同一时间内记录单所记录的内容不一致,前后矛盾：如：慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病病人→护理记录中病人主诉胸闷、气急、心悸、发绀明显→体温单上脉搏只有76次/min。护理文书书写规范护理文书书写相关的注意事项83、三个不能有:3）含糊其辞的记录不能有对量的概念模糊：如：1）大约、较多、少许等→缺乏准确性

2）引流物、呕吐物、排泄物等

→不能写量多、中等或少

→应估计出毫升数

3）猜测性词语：可能例：患者痰多（每班次吸痰次数？量多少？）

→患者痰多，吸出黄色粘稠痰，量约100ml。例：患儿呕吐一次,为绿色液体约5ml,呈非喷射性。例：术后病人体温38.5℃,可能为切口感染护理文书书写规范护理文书书写相关的注意事项9二、影响病历真实性的三大硬伤

采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历三、病历书写文种、术语病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。如：患者高热,叙述为发高烧。护理文书书写规范护理文书书写相关的注意事项10四、病历修改（上级护理人员）

1）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。

2）上级护士修改病历时：保持原记录清晰可辨应当签名、注明修改日期五、签名要求

1)病历应当按照规定的内容书写，并由相应具有独立执业能力的注册护士签全名。2)实习护理人员、试用期护理人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。

3)进修护理人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

护理文书书写规范护理文书书写相关的注意事项11六、懂得保护自己：如：高血压病人主诉头疼，护士测量血压后，告知值班医生，医生口头指示暂不处理，继续观察，护士也未将这一过程记录，不久病情变化，家属将责任归咎于护士，因护理记录单上没有任何记录，护士有口难辨。这种时候：→如实记录病情变化及“报告×××医师，医师嘱继续观察病情变化”。病人有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”。“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和嘱观察的内容。在美国，无论是医务人员还是法律人员，对“没有记录就等于没有做”的意识很强，护理人员如果将不及时或没有实施的内容记录在案，一旦发现，将会取消执业证书

护理文书书写规范护理书写常见存在的问题及对策1

3、合理安排班次

5、加强业务学习，提高护士自身素质2、规范管理，切实做好护理记录

4、据专科特点规范护理记录的书写程序

6、加强护理记录书写的质控护理记录不能体现护理动态过程

护理记录不全

护理记录不能体现护理行为

护理记录连续性差

护理记录没有体现因人施护和因病施护

容易出现的问题1、增强护理人员法律意识，提高护理质量

护理文书书写规范常见存在的问题：病历内容表达及要求2病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。应当注意：不能太潦草签名应清晰常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。不规范缩写、语义错误：续观/继观/多观风心二狭/地米气切/神清进流质患者推入手术室护理文书书写规范常见存在的问题：病历书写文字要求3病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。患者姓名如何处理？患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦：相关的医学法律文件、证明等的法律效力侵犯患者姓名权纠纷护理文书书写规范常见存在的问题：病历书写文字要求4护士将患者姓名陈巍写成病历中的