教学查房-神经内科

神经内科教学查房

教学目的掌握神经系统疾病的诊断思路掌握基本的神经系统病史采集掌握运动系统和感觉系统体格检查手法熟悉常见脑血管疾病的临床表现、诊断及鉴别诊断了解脑梗死的治疗、预防要点教学查房

病史采集及体检：教学查房

病史采集该患者的一般情况？（年龄、性别、左右利手、职业）该患者的主诉是什么？症状发生的时间？发病的形式？（活动时？安静时？稳定的、继续恶化—进行性还是阶梯型、是否间断的）诱发和缓解的因素？入院时的神经系统状态（日常活动能力）？其它神经系统症状？既往史？家族史？毒物接触史？教学查房

病史：患者，女性，63岁。本次因“右侧肢体无力10小时，加重2小时”入院。右利手。患者于入院前10小时余（夜间1点）起床上厕所时突发右侧肢体乏力，下肢明显，行走有拖步，但之后症状很快好转，遗留有肢体发麻，无明显头晕、头痛，无口角流涎，无口齿含糊，无视物旋转，无耳鸣耳聋，无视物成双，无吞咽困难、饮水呛咳，无胸闷、心悸、胸痛等不适，起初未重视及就诊，今晨患者赶集回家后自觉右侧肢体无力较前明显，下肢明显，不听使唤。遂至我院急诊就诊，查头颅CT未见明确病灶；凝血功能正常；生化示钾：3.16mmol/l，随机血糖：6.22mmo/l，余未见明显异常；血常规+CRP未见明显异常。我科会诊考虑患者右侧偏瘫症状持续，症状有反复，肌力最差I-II级，入院查体右侧肌力IV级，脑梗死考虑，患者超过溶栓时间窗，无溶栓指征，现为进一步诊治，拟“脑梗塞”收治入院。自发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，饮水无呛咳，二便正常，否认近期进行性体重下降。

追问病史，患者有高血压病史，现服用氨氯地平控制血压，平素监测血压正常；今年2月份曾有TIA病史，之后自行停阿司匹林肠溶片。

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入院体检：神志清，精神可，查体合作，对答切题，口齿尚清，记忆力、理解力、执行力可，定时定向力正常。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，眼位居中，双侧眼球活动自如，眼震（-），粗测视野基本正常；右侧鼻唇沟较左侧稍浅，伸舌居中，双侧咽反射（+）。颈软，双侧掌颌反射（-），四肢肌张力正常，右侧肢体肢肌力IV级。双侧面部针刺觉对症，右侧肢体针刺觉稍差，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射（++），双侧膝反射（++），双踝反射（+），双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征（-），双侧Hoffman征（-），克氏征、布氏征（-），左侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳。闭目难立征（-）、直线行走未查。NIHSS评分4分，饮水试验（-）。

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教学查房诊断：1.定向诊断2.定位诊断3.定性诊断4.TOAST病因分型诊断5.鉴别诊断教学查房1.定向诊断：神经系统疾病？全身疾病神经系统表现？教学查房2.定位诊断：症状+体征：右侧乏力麻木右侧肢体肌力IV级右侧肢体针刺觉稍差教学查房局灶性；多发性弥漫性；系统性2.综合定位诊断：症状、体征+辅助检查教学查房辅助检查可以发现“亚临床”病灶和“静止性”病灶教学查房3.定性诊断（Midnights）M-metabolism代谢性I-inflammation炎症D-degeneration变性N-neoplasm肿瘤I-infection感染G-gland腺体，内分泌H-hereditary遗传T-toxication中毒，trauma外伤S-stroke卒中教学查房3.定性诊断----急性缺血性脑血管病变：突发起病表现为神经功能局限缺损无外伤史，无感染征象，无颅内压增高征象头颅CT未见明显异常教学查房颈动脉系统

椎基底动脉系统眼动脉后交通动脉大脑前动脉大脑中动脉脉络膜前动脉半球前3/5椎动脉基底动脉小脑上动脉大脑后动脉半球后2/5、脑干和小脑

两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通

基底动脉环脑血管解剖（Willis环）教学查房血管定位：

教学查房鉴别诊断的SOILS-symptom（症候）O-orientation（病变部位）I-image（影像学等辅助检查）L-lab（实验室检查）4.鉴别诊断：脑出血：多于运动或情绪激动状态下急性起病，除神经系统局灶症状体征外，多同时伴有头痛、呕吐、血压明显增高，头颅CT显示脑实质内高密度出血灶，该患者无明显颅内压增高表现，结合头颅CT检查可排此疾。蛛网膜下腔出血：此疾多起病急骤，伴有剧烈头痛、呕吐、部分患者有不同程度的意识障碍、精神障碍，痫性发作，而脑实质受累所致局灶症状，如偏瘫、偏身感觉障碍等较少见。体检可发现脑膜刺激征：颈强、克氏征、布氏征阳性，头颅CT多可显示蛛网膜下腔高密度出血灶，该患者无明显脑膜刺激征表现，以局灶症状为主，结合头颅CT检查所示可排此疾。教学查房4.鉴别诊断：中枢神经系统感染：发病多急性或亚急性，于数日或数周发展到高峰。神经系统症状常较广泛、弥散，可伴有发热等全身感染中毒的症状和体征；常有脑膜刺激征。该患者发病急，病情在数秒钟即达高峰，无感染证据，表现为局灶神经功能缺损，无脑膜刺激征，故可排除。脑外伤：多有明显的外伤史，一般急性起病，但亦可经一定时间后发病，如慢性硬膜下血肿、外伤性癫痫等；影像学检查可协助确诊。该患者突发起病，无明确外伤史、无头部外伤体征、影像学未及颅脑外伤证据，可排除。颅内肿瘤：起病缓慢，病情逐渐发展变重，常有局限性神经系统受损的体征，多伴有颅内压增高，与该患者不符，可排除。

教学查房6.卒中的TOAST病因分型诊断：卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉梗死（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他不明原因其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑梗死低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%教学查房5.TOAST病因分型诊断：危险因素及其生物标志物检查询问病史临床神经血管检查脑结构影像学检查脑血管检查主动脉弓和其他全身血 管检查心脏检查教学查房生化：白蛋白(ALB)37.1↓g/l、eGFR(CKD-EPI)78↓、尿酸(UA)448↑umol/l、低密度脂蛋白LDL4.49↑mmol/L，余检验结果未见明显异常。

颈部血管超声：左侧颈总动脉分叉处局部内膜增厚，双侧颈动脉及椎动脉内膜毛糙。

双下肢血管超声：双侧下肢动脉内膜毛糙合并左侧股动脉粥样斑块形成，双侧下肢深静脉血流尚通畅。

头颅MRI：1.左侧侧脑室后角旁新鲜腔梗，双侧额叶深部缺血灶。2.轻度老年性脑改变。

头颅MRA：颅脑MRA未见明显异常。

最终诊断是什么？教学查房治疗：一般治疗特殊治疗教学查房溶栓、抗栓治疗是脑梗死急性期的

关键措施之一溶栓、抗栓早期血管再通恢复缺血脑组织的灌注

改善脑循环一、溶栓溶栓适应症：1、年龄18-80岁；2、临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确的神经功能障碍（NIHSS>4分）；3、症状开始出现至静脉干预时间<4.5小时；4、卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显改善；5、患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意；教学查房二、抗凝或抗血小板聚集（—）抗栓治疗根据病因诊断分类：房颤引起的心源性脑栓塞给予抗凝治疗：

低分子肝素华法林（监测INR，目标值2-3）动脉粥样硬化性脑血栓形成给予抗血小板聚集治疗：

阿司匹林氯吡格雷西洛他唑（二）降脂治疗，稳定斑块阿托伐他汀或瑞舒伐他汀教学查房三、改善循环、减轻脑水肿、神经保护等；（三）其它治疗1、改善脑循环：活血化瘀类中成药脑血管扩张剂2、减轻脑水肿：甘露醇、甘油果糖、利尿剂、白蛋白等3、神经保护：自由基清除剂阿片受体阻滞剂钙离子拮抗剂等4、降纤：针对高纤维蛋白原患者5、血管内治疗：支架置入、血管成形等

教学查房四、康复治疗；（四）康复治疗1、包括肢体功能康复、语言功能康复、心理康复等2、包括对患者、家属的健康教育和培训等教学查房（五）积极开展二级卒中预防卒中的高危因素不能干预的因素：

性别、年龄、种族、纤维肌性发育不良和遗传；能干预的因素:

1.高血压、糖尿病、心脏病、高胆固醇血症、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和口服避孕药等；2.个体不良生活方式：吸烟、醺酒、少运动、肥胖、饮食结构不合理；3.环境因素：如气候、感染因素；教学查房（五）积极开展二级卒中预防卒中健康教育、行为生活方式改变（膳食、运动）戒烟宣传定期测量血压，血压水平<=140/90mmhg控