临床坐骨神经解剖、坐骨神经阻滞疗法操作方法、常用药物、适应证、禁忌证并发症

临床坐骨神经解剖、坐骨神经阻滞疗法操作方法、常用药物、适应证、禁忌证并发症坐骨神经阻滞疗法是疼痛科最基本的诊疗技术之一，主要应用于臀部及下肢疼痛诊断与治疗，以及某些手术的区域麻醉与术后镇痛。坐骨神经为骶丛的分支，是全身最大的神经，向下延续为胫神经和腓总神经，支配大腿后侧及膝关节以下小腿和足的感觉与运动。坐骨神经痛是坐骨神经及其分支发生病变，如坐骨神经炎，或继发于其周围结构的病变，对坐骨神经产生刺激、压迫与损害，如腰椎间盘突出症、腰椎骨性关节病、腰骶椎先天畸形、骶髂关节炎等，即表现为坐骨神经分布区，大腿后部、小腿后外侧和足部以疼痛为主的综合征。坐骨神经痛的诊疗常使用神经阻滞技术，该技术已广泛应用于疼痛治疗，目前坐骨神经阻滞通常在影像学引导下进行，尤其是超声引导技术，与X线或CT引导相比，它可以清楚地区分神经及其周围血管，穿刺过程实时可视化，有效避免一些并发症的发生。值得一提的是，超声实时引导穿刺全程“绿色”，无患者和医生的辐射暴露。坐骨神经的解剖学特点坐骨神经起自L4～5和S1～3，属于混合神经，是全身直径最粗大、行程最长的神经。坐骨神经穿过梨状肌下孔离开骨盆，并在股骨大转子‐坐骨结节连线中点深面下行，其远端向大腿中线移动，在臀大肌下面沿髋关节外旋肌群（上孖肌、闭孔内肌、下孖肌、股方肌）表面行走至股部。坐骨神经在腘横纹上方4～10cm处，分为胫神经和腓总神经，各自向下走行。胫神经为坐骨神经本干的延续，在股后区下方沿中线下行进入腘窝，其后与位于深面的腘血管相伴下行至小腿后区、比目鱼肌深面，继而伴胫后血管行至内踝后方，最后在屈肌支持带深面的踝管内分为足底内侧神经和足底外侧神经两终支进入足底区。胫神经在小腿发出的腓肠内侧皮神经和腓总神经的交通支（腓肠外侧皮神经）合成腓肠神经。胫神经肌支支配小腿肌后群和足底诸肌；其皮支分布于小腿后面下部、足底、小趾外侧缘皮肤。腓总神经沿股二头肌内侧缘向外下行，至腓骨头后面，经腓骨长肌深面绕腓骨颈外侧，分成腓浅、腓深神经等分支：(1)腓肠外侧皮神经，穿过深筋膜分布于小腿远端外侧皮肤，向下发出交通支与腓肠内侧皮神经合并成腓肠神经；(2)关节支，分为膝上关节支和关节返支，在膝关节前方进入关节，并支配胫腓近端关节等；(3)腓深神经，腓深神经发出后穿腓骨长肌起端进入前肌群，沿胫前动脉向下至足背，继而伴足背动脉前行，分为关节支支配踝关节、肌支支配胫骨前肌、趾长伸肌、长伸肌和第3腓骨肌，终末支支配足背诸肌；(4)腓浅神经，腓浅神经在小腿下1/3处，穿深筋膜至浅筋膜层内下降，分为足背内侧皮神经和足背中间皮神经，分布于小腿前外侧下部、足背和趾背部皮肤（第一、二趾相对面除外）。坐骨神经阻滞疗法分类一诊断性坐骨神经阻滞对下肢疼痛患者，如经各种检查仍难以确定疼痛原因时，可考虑行诊断性坐骨神经阻滞。其原理为顺序应用安慰剂（placebo）或不同浓度的局麻药阻滞坐骨神经不同纤维，产生仅阻滞交感神经、感觉神经或运动神经现象，达到诊断心因性、外周性或中枢性疼痛的目的。选择疼痛起源最有可能的部位进行阻滞，首次诊断性神经阻滞的药物为安慰剂（生理盐水）。应用安慰剂阻滞后长期有效者，可认为是心理性疼痛。无效者需采用低浓度局麻药如0.5％～1.0%利多卡因或0.125%～0.250%罗哌卡因，首先行腰交感神经阻滞，进一步确认疼痛部位的腰交感神经阻滞是否已成功，为此可查看皮温是否上升、交感神经电反应是否消失，还应确认感觉并未被阻滞。如果交感神经阻滞后获止痛效果，则应反复进行交感神经阻滞但须注意器质性病变所致的疼痛中，约30%～35%具有安慰剂效果。选用坐骨神经（或相应部位）阻滞后疼痛消失时，则反复进行该神经阻滞来治痛。如果交感神经阻滞和坐骨神经阻滞均很完善，但疼痛仍然不消失，则表示疼痛病因在中枢侧。用神经阻滞不能消除疼痛的病态有：中枢神经病变、大脑化假性病、心理性因素等，此时采用神经阻滞疗法，则难以消除疼痛。

二、治疗性坐骨神经阻滞1.治疗性坐骨神经阻滞作用的机制有(1)感觉神经阻断。消除疼痛的恶性循环；(2)肌松作用。缓解疼痛所伴肌肉保护性痉挛性收缩；(3)改善局部血液循环；(4)促使局部组织修复、特别是肌肉和肌腱部位；(5)抗炎作用；(6)心理因素改善慢性疼痛引起的心理障碍，阻滞疗法后疼痛立即消除或明显减轻，增加治病的信心和对医生的信赖。2.治疗性坐骨神经阻滞的目的治疗疼痛疾病，缓解疼痛，促进神经功能恢复，预防某些疾病的慢性化和并发症。(1)镇痛。镇痛是阻滞疗法的主要目的；(2)预防。带状疱疹早期行坐骨神经阻滞，可预防带状疱疹后神经痛，肢体残端神经阻滞预防残端痛和幻肢痛；(3)破坏性神经阻滞。用无水乙醇、酚甘油等破坏性药物注射使末梢神经损坏，产生永久或较长期的止痛和解痉作用，非破坏性疼痛治疗不主张使用此法。(4)诊断性阻滞。判断疼痛的原因及其有关的神经，决定手术的适应证。坐骨神经阻滞疗法的适应证和禁忌证坐骨神经为下肢提供绝大部分的运动和感觉功能，为大腿后部和膝关节以下的所有肌肉提供运动功能。坐骨神经支配大腿后部、膝关节后部以及膝关节以下（除小腿内侧的窄带，该区域由隐神经提供）的感觉功能。坐骨神经阻滞可以对大腿后侧和小腿产生麻醉或镇痛作用，联合股神经阻滞或腰丛神经阻滞，可提高膝关节以下镇痛效果，其已被麻醉科医师或疼痛科医师广泛用于临床实践中，适应证和禁忌证如下：坐骨神经阻滞疗法的适应证1.梨状肌综合征、下肢末梢血供障碍引起的坐骨神经痛；2.下肢手术的麻醉和术后镇痛；(1)足踝部手术，联合腰丛神经阻滞对患者下肢手术中呼吸和循环的干扰较小，并且不影响胃肠功能和泌尿功能；(2)膝关节手术围术期镇痛，股神经联合坐骨神经阻滞适用于全膝关节置换术（TKA）围术期多模式镇痛；(3)危重患者糖尿病足治疗；(4)全髋关节置换术（THRA）术后镇痛；(5)适用于下肢骨折手术、跟腱延长术、皮肤移植、大隐静脉曲张等手术的麻醉。坐骨神经阻滞的禁忌证1.绝对禁忌证。注射部位皮肤或深部有感染，局部蜂窝织炎或全身性血液感染；凝血障碍，出血或血肿；注射部位远端神经感觉或运动功能受损；痴呆或无法配合的患者。2.相对禁忌证。出血倾向，稳定的中枢神经系统疾病，局部神经损伤，过敏体质和肥胖者慎用。

坐骨神经阻滞药物选择坐骨神经阻滞通常使用罗哌卡因、布比卡因/左旋布比卡因等长效局部麻醉药。各局麻药特点如下：布比卡因起效快，作用时间长，可改变药液浓度而产生感觉神经和运动神经分离阻滞，但其心脏毒性明显，如误入静脉或用药量过大，可致心脏停搏，且难以复苏，尤其对产妇更是如此。而左旋布比卡因毒性作用明显比布比卡因弱。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，其特点：(1)产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因；(2)较布比卡因心脏毒性低；(3)有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素；(4)对子宫胎盘血液无影响。麻醉药物的剂量、浓度和容量应该根据患者的个体需求而变化。其中罗哌卡因通常采用浓度0.2%～0.5%，单次容量20～30ml；布比卡因/左旋布比卡因采用浓度0.2%～0.5%，单次容量15～30ml。术后疼痛通常持续时间远超单次阻滞，因此在单次阻滞后可以采用较低浓度局麻药连续泵注在神经周围达到延长术后镇痛时间，通常采用0.1%～0.2%罗哌卡因或0.100%～0.125%布比卡因/左旋布比卡因，以4～10ml/h速度泵注。坐骨神经在坐骨结节、梨状肌水平卡压引起梨状肌综合征等坐骨神经痛，表现为臀部或放射至下肢的疼痛。坐骨神经卡压区域注射类固醇激素如复方倍他米松（得宝松）7mg或复方倍他米松7mg加0.5%～1%利多卡因组成的抗炎镇痛液5～10ml，亦可联合10～30µg/ml臭氧（O3,ozone）10～20ml局部注射，可有效缓解疼痛。坐骨神经脉冲射频可缓解坐骨神经痛、梨状肌综合征、骨盆恶性肿瘤、膝关节痛等慢性顽固性疼痛，脉冲射频参数：45V，480s。坐骨神经的阻滞方法坐骨神经位置较深，传统技术依靠解剖定位和寻找异感法，其阻滞成功率高低不等。随着可视化技术的发展，神经刺激器、超声引导、CT、核磁导航及其融合技术的临床应用使得阻滞成功率得到了明显的提高，坐骨神经阻滞更精确和有效，药物扩散更加明确，用量更少。解剖学定位和寻找异感法穿刺坐骨神经解剖学体表定位：髂后上棘与坐骨结节之间的连线分为3等份，在其上、中1/3交接处做一点A，坐骨结节与大转子之间的连线也分为3等份，其内、中1/3交接处又做一点B，以上两点之间做一微向外突的弧线经臀横纹至腘窝上角，即为坐骨神经的臀部体表投影。坐骨神经阻滞的路径坐骨神经阻滞有多种路径，根据解剖学体表标志定位主要有以下4种：1.臀部坐骨神经近端阻滞定位（即Labat经典后路法）(1)体位。侧卧位，患侧在上，对侧下肢伸直。(2)体表标志。从股骨大转子上缘至髂后上棘连线中点作一条与该线垂直（斜向内下方）的线，此线与股骨大转子至骶管裂孔的连线相交，此交点为穿刺点。(3)阻滞方法患侧髋、膝关节略屈曲，呈半俯卧位。定穿刺点后，消毒铺巾局麻皮丘，用一长8cm的7号针垂直刺入皮肤，直至下肢或足部出现放射性异感，进针深度常为5～7cm。如果穿刺针触及坐骨大切迹的骨质，则将针调整稍向外侧重新刺入，出现异感后回抽无血，注入麻醉药液10～15ml。2.臀部坐骨神经远端阻滞定位(1)体位。侧卧位，患侧在上，对侧下肢伸直。也可仰卧屈髋屈膝体位。(2)体表标志。股骨大转子至坐骨结节连线中点或稍内侧，即为穿刺点。(3)阻滞方法。定位穿刺点后，消毒铺巾局麻皮丘，用一长8cm的7号针垂直刺入皮肤，直至下肢或足部出现放射性异感，进针深度常为5～7cm。出现异感后回抽无血，注入局部麻醉药液10～15ml。3.坐骨神经前入路阻滞定位(1)体位。仰卧位。(2)体表标志。腹股沟韧带中、内1/3交点处作与该韧带垂直的垂线，再经股骨大转子引腹股沟韧带的平行线，两线的交点即为穿刺点（约距腹股沟韧带8cm）。(3)阻滞方法。穿刺点定位后，消毒铺巾局麻，用一长8cm的7号针垂直于皮肤进针，后稍偏向外侧直抵股骨小转子，退针1～2cm向内侧调整方向使针与皮肤垂直，沿股骨内侧缘向后推进约5cm即可引出异感，回抽无血即可注药。阻滞坐骨神经后退针时还可阻滞股神经。4.腘窝入路(1)体位。俯卧位，膝关节完全伸直。(2)体表标志。腘窝皮肤皱褶处，取股二头肌肌腱和半腱肌腱之间的中点，向头侧作垂线，垂线上8cm处向外侧1cm为腘窝处坐骨神经定位穿刺点。(3)阻滞方法。穿刺点定位后，消毒铺巾局麻，用一长8cm的7号针垂直刺入皮肤，直至下肢或足部出现放射性异感，进针深度常为3～4cm。回抽无血，注入麻醉药液10ml。神经刺激器引导阻滞1.穿刺体位与定位。穿刺体位与穿刺点定位方法同上述坐骨神经解剖定位穿刺入路。2.阻滞方法。将神经刺激器的电流强度设定为1.5mA，神经刺激针垂直刺入皮肤，缓慢进针，观察到臀肌抽动，继续进针，就会引出较强烈的坐骨神经刺激反应（腘绳肌、腓肠肌、足或足趾的抽动）。然后逐渐减弱电流的强度，直到在0.2～0.5mA时仍可看到或触及运动反应。此时进针深度为5～8cm，这样的低强度电流下，观察到的任何运动反应都缘于针尖对坐骨神经的刺激，而非直接的肌肉刺激（假抽动）。回抽无血后，缓慢注入局麻药15～20ml。阻滞过程中应密切观察患者变化，注药时遇到阻力停止注射。如在<0.2mA的电流强度下可观察到神经刺激反应，应缓慢退针，直至在>0.2mA的电流强度下观察到相同神经刺激反应后再注药，以防止神经内注射导致神经损伤。影像学引导阻滞（包括超声引导联合神经刺激器）1.骶旁入路(1)体位。患者取侧卧位，患侧肢体朝上，髋关节和膝关节屈曲。(2)超声扫查。在股骨大转子与髂后上棘连线中点作一垂直线，与股骨大转子‐骶管裂孔连线的交点，是经典后路Labat入路坐骨神经的体表投影点（L点），而该垂线段中点即为骶旁入路坐骨神经的体表投影点（P点）。将超声探头放置到P点上，探头长轴方向与股骨大转子‐骶管裂孔连线平行，此为坐骨神经长轴（图6B）。轻微平移探头，调节扫描深度和增益以获得最佳的坐骨神经超声图像。图像上臀大肌、梨状肌、坐骨大孔等重要解剖标志均较易识别，最浅层为臀大肌，其深面为梨状肌，穿行于坐骨大孔内，其深面的三角形高亮回声结构即为坐骨神经，内侧常有臀下动脉伴行，为避免穿刺时损伤，可用超声血流模式加以明确。(3)阻滞方法。采用平面内或平面外方法，在超声引导下将8cm或10cm长7号穿刺针刺入皮肤，依次穿过臀大肌、梨状肌，到达梨状肌深面、骶丛表面，此时可注射1～2ml药液以确认针尖处于梨状肌深面，局麻药扩散理想，然后继续注射其余药物10ml。2.臀下间隙入路(1)体位。患者取侧卧位，患侧肢体朝上，髋关节和膝关节屈曲。(2)超声扫查。此处坐骨神经位置较深，宜使用低频凸阵探头。通过体表标志点定位坐骨神经的大致走行位置，股骨大转子与坐骨结节连线并标记其中点，此为臀下入路坐骨神经投影。超声探头置于其上，探头方向与坐骨神经走行方向垂直，探头与臀部皮肤紧密接触，调节超声的扫描深度和增益，以获得最佳图像。超声图像上两侧可见高回声的骨性标志，即股骨大转子和坐骨结节，二者之间的区域浅层为臀大肌，深层为股方肌，其间椭圆形高回声结构为坐骨神经。(3)阻滞方法。采用平面内或平面外技术，超声引导下将一长8cm或10cm穿刺针刺入皮肤，穿过臀大肌，引导针尖到达臀大肌与股方肌之间，坐骨神经表面。注射1～2ml药液以确认针尖位置正确，药液扩散理想，然后继续注射其余10ml药液。3.臀横纹下入路(1)体位。患者取侧卧位，患侧肢体朝上，髋关节和膝关节屈曲。(2)超声扫查。臀大肌下缘处坐骨神经位于股二头肌深面。使用高频线阵探头，探头呈轴位放置于臀大肌下缘5cm处，与坐骨神经走行方向垂直。探头与皮肤紧密接触，调节超声的扫描深度和增益以获得最佳图像。超声图像上坐骨神经轴面影像呈类圆形或椭圆形高回声结构，浅部外侧为股二头肌，内侧为半腱肌，深部为大收肌。旋转探头90°角使之与坐骨神经平行，可获得坐骨神经长轴图像，为长条状高回声结构，浅部为股二头肌，深部为大收肌。(3)阻滞方法。采用短轴平面内或短轴平面外技术均可。超声引导下将一长8cm或10cm穿刺针刺入皮肤，使针尖穿过股二头肌到达坐骨神经表面，注射1～2ml药液以确认针尖位置正确，药液扩散理想，然后继续注射10ml药液。4.腘窝入路(1)体位。患者俯卧，患肢位于中立位。在小腿的远端可加衬垫，以使膝部悬空。(2)超声扫查。标记腘窝的边界，使用高频探头，在腘窝褶皱上方8cm处垂直于股骨扫描，此时可得到坐骨神经的横断面。超声图像上可见，距皮肤约3～4cm处坐骨神经成一卵圆形的高回声结构，其内侧1～2cm处可见低回声搏动的腘功脉，有时还见腘静脉，但其易被探头压扁，外侧为股二头肌，内侧为半腱/半膜肌。(3)阻滞方法。识别出坐骨神经分支胫神经与腓总神经分叉点后，采用短轴平面内技术或短轴平面外技术，超声引导下将一长8cm或10cm穿刺针刺入皮肤，穿过股二头肌到达坐骨神经表面，注射1～2ml药液以确认针尖位置正确，药液扩散理想，然后继续注射10ml其余药液。坐骨神经阻滞的4个超声引导常用入路（骶旁、臀下、前路和腘窝）及阻滞方法。坐骨神经阻滞疗效判断疼痛程度评定标准采用视觉模拟评分法（VAS）评定疼痛程度，0分为“无痛”，10分为“最严重疼痛”。患者根据自己感受的疼痛程度，在直线上某点做标记以表示疼痛强度。疗效评定标准优效。症状完全消失，直腿抬高>70°角，能从事正常工作；良效。疼痛减轻，直腿抬高>60°角，能参加工作；可效或差效。疼痛稍减轻，参加工作有困难；无效治疗前后无变化。疗效评定时间应有治疗前与治疗后1、3、6个月时的随访观察，因疾病的复发多在治疗后3～6个月时，长效观察需达12个月或以上。治疗目标与疗程临床麻醉1.目标。为下肢手术提供满意的术中麻醉，满足临床手术需要，即手术区完全无痛，同时提供理想的骨骼肌松弛。2.推荐。采用解剖定位入路，即股骨大转子与坐骨结节连线中点垂直线下2cm处为穿刺点，或者超声定位穿刺。下肢手术麻醉应联合使用股神经阻滞。局麻药选择：0.5%罗哌卡因10ml单次注射，或1.0%利多卡因与0.25%布比卡因混合液加入肾上腺素5µg/ml，最小有效容积为13.3ml，或0.75％罗哌卡因6～7ml。因需要与股神经阻滞联合应用，才能达到下肢手术麻醉的要求，故临床麻醉不推荐单独使用坐骨神经阻滞麻醉。手术后镇痛1.目标。有效缓解急性术后疼痛，加快术后康复，减少阿片用量。2.推荐。解剖定位或超声引导下单次坐骨神经阻滞，使用0.5%布比卡因20ml，平均镇痛时间为19.3h。0.5％罗哌卡因20ml混合25µg芬太尼，术后镇痛持续时间可延长至12～13h。

疼痛性疾病治疗1.适应证。缓解梨状肌综合征等疾病所引起的臀部及下肢疼痛，减轻患者痛苦，提高生活质量。2.方法。根据疼痛涉及神经支配范围等实际情况选择穿刺入路，解剖定位法或者超声定位法，采用梨状肌区单次坐骨神经阻滞。推荐超声引导精准治疗，基本原则是选择最佳路径、最小损伤以及安全有效。3.用药。使用0.5%利多卡因或0.15%～0.20%罗哌卡因+复方倍他米松注射液（或地塞米松棕榈酸酯注射液）1ml，共计8～10ml，穿刺得到异感后一次性注射，注射侧下肢麻木或者稍感无力为阻滞最佳。坐骨神经阻滞并发症及注意事项并发症及其防治1.感染。严格无菌操作，遵循预防措施可以最大限度减少其发生。2.出血。系误伤血管。3.神经损伤。穿刺过程中动作应轻柔，患者一旦出现下肢放射式异感，应立即停止进针，退针少许后再注药，以免神经内注射致神经水肿变性。4.局麻药中毒。即便在使用超声引导时，仍建议注射时反复抽吸，以避免局麻药误入血管。注意事项1.治疗前明确诊断，选择合理的适应证。成人在局部麻醉下进行，年幼儿需要在深度镇静或基础麻醉下操作。2.需具备相应资历的医师进行操作，年轻医师操作应在上级医师指导下进行。操作者应熟知注射部位解剖特点及相邻组织器官解剖关系，避免损伤邻近的神经、血管及脏器，或误将药液注入血管内。3.治疗在治疗室或手术室进行，注意治疗室或手术室的无菌环境，避免穿刺部位感染。4.建议应用一次性器材、避免交叉感染；注射部位严格消毒、注射过程中严格无菌操作，避免局部感染。5.反复穿刺