患者病历书写与管理制度

患者病历书写与管理制度第一章总则第一条目的和依据本制度旨在规范患者病历的书写与管理，确保病历的完整、准确、安全和保密，并提高医疗质量。依据《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》等相关法律法规。第二条适用范围本制度适用于本医院全部临床科室、门诊部、急诊科等医疗、护理、技术人员。第三条定义患者病历：指医疗机构对患者进行病情诊疗过程中所需记录的相关文稿，包含病历首页、病程记录、手术记录、检查记录、医嘱、护理记录等。病历完整性：患者病历全部内容齐全、正确、无缺失、无遗漏的状态。病历准确性：患者病历所写的内容与实际患者情况相符合，信息准确，不得存在虚假、诳骗等情况。病历安全：保护患者病历不被未授权人员查看、窜改、丢失、泄露的状态。病历保密：对患者病历信息进行保密，不得泄露、传播患者隐私。第二章患者病历书写要求第四条病历纸质化要求全部病历必需使用印有医院名称、标志、病历号等相关信息的规范化病历纸进行书写。病历纸必需保持乾净，不得有划线、涂改、模糊、污渍等情况。病历纸必需依照患者每次就诊使用新的一页，不准重复使用。第五条病历书写内容病历首页必需包含患者基本信息、病情摘要、重要症状、体征、初步诊断等内容。病程记录要依据患者实际情况包含：护士巡察记录、医生查房记录、医嘱执行情况、重要检查结果、用药记录、处理及计划等。手术记录必需认真记录手术的过程、操作者、麻醉方式、术中并发症、手术结果等。检查记录要包含检查项目、检查时间、检查结果等认真信息。医嘱必需准确、清楚、明确，包含药物、剂量、用法、频次、疗程等。护理记录要依据护理措施、效果等进行认真记录。第六条病历书写要求病历书写必需使用标准的医学术语，不得使用含糊不清、模糊不清的描述。病历书写必需使用黑色或蓝色水笔进行书写，不得使用铅笔、彩色笔等。病历书写必需遵从规范的书写格式，包含字迹工整、规范化用词、医务人员签名等。第三章患者病历管理要求第七条病历存档病历必需及时存档，确保患者每次就诊的病历能够长期保管，并依照医院规定的存档周期进行管理。病历存档必需按科室、日期、患者病历号等方式进行有序存放。病历存档必需保证存档的安全，防止其被损坏、丢失，不得用于其他非法用途。第八条病历查阅与使用对于需要查阅患者病历的医务人员必需获得医院的相关许可，并签署保密承诺书。医务人员查阅病历必需真实记录查阅时间、目的、查阅内容等信息。对于患者病历的复印、打印必需经过相关授权和审核，不得随便复制、打印、泄露。第九条病历安全与保密医院要建立健全的病历保密制度，保护患者病历的安全，确保患者隐私不被泄露。医务人员必需对患者病历信息保密，不得擅自查看、泄露、传播患者隐私信息。患者病历必需存放在医院指定的安全地方，不得随便带出医院，防止病历丢失、泄露。第十条病历修改与签名对于患者病历的修改必需遵从医院规定的修改流程，并注明修改原因、修改时间、修改者等必需信息。医务人员对患者病历修改后必需亲笔签名并注明签名时间，确保病历修改的真实性与可追溯性。医务人员只能对本身负责患者的病历进行修改与签名，不得擅自修改其他医务人员负责患者的病历。第四章罚则与嘉奖第十一条违规惩罚对于擅自删改、窜改患者病历信息的医务人员，将被立刻停职检查，并追究相关法律责任。对于严重违反病历保密制度的医务人员，将被开除，并追究法律责任。第十二条表扬嘉奖对于在患者病历书写与管理中表现优秀的医务人员，将被予以相应的嘉奖和表扬。对于负责科室、门诊部等相关人员在患者病历管理中表现出色的，将被予以相应的嘉奖和表扬。第五章附则第十三条