药学人员必学：血脂异常

药学人员必学：血脂异常血脂异常是指血浆中脂质的异常，通常指血浆中胆固醇和（或）甘油三酯（TG）升高，也包括高密度脂蛋白胆固醇降低。血脂异常可导致动脉粥样硬化，增加心脑血管病的发病率和死亡率。防治血脂异常对提髙生活质量、延长寿命具有重要意义。血脂检査结果解读临床上检测血脂的项目较多，基本检测项目为血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL—C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL—C）。1.TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要困素如下。（1）年龄与性别（2）饮食习惯（3）遗传因索2.TG临床上所测定的TG是血浆中各种脂蛋白所含TG的总和。TG水平也受遗传和环境因素的双重影响。3.HDL—C基础研究证实，HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用4.LDL—CLDL代谢相对较简单，且胆固醇占LDL重量的50%左右，故通常认为，LDL—C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL—C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。血脂水平分层标准（表10—5）TCLDL-CHDL-CTG合适范围<5.18（200）<3.37(130)>1.04(40)<1.76(150)边缘升高5.18~6.18(200~239)3.37~4.13(130~159)1.76~2.26(150~199)升高≥6.19(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.27(200)降低<1.04(40)血脂异常的临床分型1.继发性或原发性高脂血症继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症等。某些药物如利尿剂、β受体阻断剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。2.简易临床分型分型TCTGHDL-C高胆固醇血症增高高三酰甘油血症增高混合型高脂血症增高增高低高密度脂蛋白血症降低血脂异常的处理原则及药物选择（—）治疗原则1.继发性血脂异常应以治疗原发病为主如糖尿病、甲状腺功能减退症经控制后，血脂有可能恢复正常。2.综合治疗健康生活方式（见患者教育）是首要的基本的治疗措施，药物治疗需严格掌握指征。3.防治目标水平（1）根据是否有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行血脂异常危险分层。危险性越高，则调脂治疗应越积极。危险分层TC5.18~6.19(200~239)或LDL-C3.37~4.14(130~159)TC≥6.19(240)或LDL-C≥4.14

(160)无高血压且其他危险因素数<3低危低危高血压或其他危险因素≥3低危中危高血压且其他危险因素≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危ACS或冠心病合并糖尿病极高危极高危其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL—C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。（2）根据血脂异常的危险等级指导临床治疗措施及决定TC和LDL—C的目标水平。此外，血清TG的理想水平是＜1.70mmol/L（150mg/dl），HDL—C的理想水平为＞1.04mmol/L（40mg/dl）。（二）药物治疗1.常用调脂药物1HMG—CoA还原酶抑制剂（他汀类）适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。主要制剂和日剂量范围为：洛伐他汀10～80mg，辛伐他汀5～40mg，普伐他汀10～40mg，氟伐他汀（10～40mg，阿托伐他汀10～80mg，瑞舒伐他汀10～20mg。目前临床应用的他汀类药物不良反应较轻，少数患者出现腹痛、便秘、失眠、转氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，极少数严重者横纹肌溶解而致急性肾衰竭。他汀类与其他调脂药（如贝特类、烟酸等）合用时可增加药物不良反应。不宜与环孢素、雷公藤、环磷酰胺、大环内酯类抗菌药物以及咪唑类抗真菌药（如酮康唑）等合用。儿童、孕妇、哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜服用。1苯氧芳酸类（贝特类）适应证为髙三酰甘油血症和以三酰甘油升高为主的混合性高脂血症。主要制剂有：非诺贝特；苯扎贝特。主要不良反应为胃肠道反应；少数出现一过性肝转氨酶和肌酸激酶升高；皮疹、血白细胞减少。贝特类能增强抗凝药物作用，两药合用时需调整抗凝药物剂量。禁用于肝肾功能不良者以及儿童、孕妇和哺乳期妇女。1烟酸类适应证为高三酰甘油血症和以三酰甘油升高为主的混合性高脂血症。烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型，速释剂不良反应明显，一般难以耐受，现多已停用；缓释片能显著改善药物耐受性及安全性，从低剂量开始，渐增至理想剂量，推荐剂量为1～2g，qn。主要不良反应有：面部潮红、高尿酸血症、恶心呕吐等胃肠道症状、偶见肝功能损害及诱发溃疡病。禁用于慢性肝病和严重痛风。慎用于高尿酸血症及消化性溃疡。1胆酸螯合剂（树脂类）适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。主要制剂及日剂量范围为：考来烯胺4～16g/d，考来替哌（降胆宁）5～20g/d，从小剂量开始，1～3个月内达最大耐受量。主要不良反应为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘。5肠道胆固醇吸收抑制剂适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症，单药或与他汀类联合治疗。依折麦布口服后被迅速吸收，结合成依折麦布—葡萄糖醛酸苷，作用于小肠细胞刷状缘，抑制胆固醇和植物固醇吸收。不良反应少，偶有胃肠道反应、头痛、肌肉疼痛及转氨酶升高。1普罗布考适应证为高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。常用剂量0.5g，bid。常见不良反应为恶心，严重不良反应为Q—T间期延长。1ω—脂肪酸制剂（多烯酸乙酯）适应证为高三酰甘油血症和以三酰甘油升高为主的混合性高脂血症。常用剂量为0.5～lg，tid。鱼油腥味所致恶心、腹部不适是常见的不良反应。有出血倾向者禁用。2.调脂药物的选择1高胆固醇血症首选他汀类，如单用他汀不能使血脂达到治疗目标值可加用依折麦布或胆酸螯合剂，强化降脂作用，但联合用药的临床证据仍然较少。1高三酰甘油血症首选贝特类，也可选用烟酸类和ω—3脂肪酸制剂。对于重度高TG血症可联合应用贝特类和ω—3脂肪酸制剂。1混合型高脂血症一般首选他汀类，以降低TC与LDL—C；但当血清TG～65mmol/L（500mg/dl）时，应首先降低TG，以避免发生急性胰腺炎的危险，此时首选贝特类；如TC、LDL—C与TG均显著升高或单药效果不佳，可考虑联合用药。贝特类最好在清晨服用，而他汀类在夜间服用主要是因为人体合成胆固醇在夜间最活跃。他汀类单用无法控制TG时，与ω—3脂肪酸制剂联用可进一步降低TG水平，安全性高、耐受性好。1低HDL—C血症可供选择药物相对较少。烟酸为目前升高HDL—C水平较为有效的药物，升高HDL—C幅度为15%～35%。他汀类和贝特类升高HDL—C幅度一般限于5%～10%。其他治疗措施通过饮食、运动及药物治疗均可以达到比较理想的血脂调节效果，然而有极少数患者的血脂水平非常高，多伴有基因异常，这些患者可通过血浆净化治疗及外科手术治疗（部分回肠末段切除术、门腔静脉分流术等），以达到降低血脂作用。用药注意事项与患者教育用药注意（1）长期甚至终生接受调脂治疗高脂血症、动脉硬化、心脑血管疾病或糖尿病等心脑血管疾病高危患者需要在医生的指导下长期甚至终生接受调脂治疗。不同个体对同一药物的疗效和不良反应差异很大。（2他汀类药物服用时间他汀类药物多数需要晚间或睡前服用；阿托伐他汀与瑞舒伐他汀可每天固定一个时间服用。（3）服药注意事项避免与大环内酯类抗菌药物素同用；服药期间如出现不明原因的肌痛或压痛，尤其是伴有全身不适或发热时，应立即就诊。（4）监测血脂水平药物治疗过程中，应监测血脂水平和不良反应，定期检查肌酶、肝功能、肾功能和血常规等。共病的老年患者常需服用多种药物治疗，加之老化带来的肝肾功能减退，易于发生药物相互作用和不良反应。