周新信必可治疗哮喘

信必可维持缓解治疗哮喘

周新上海交通大学附属第一人民医院Asthma:

急性

炎症慢性炎症气道重塑200019851980吸入激素1972沙丁胺醇1968ICS/LABA联合治疗1995哮喘药物治疗进展1990长效ß2

受体激动剂短效ß2

受体激动剂大量应用支气管痉挛

炎症

重塑1975吸入激素应用增多

15913172105101520253035PEF变化(L/min)Greeningetal:Lancet1994治疗周吸入激素加用沙美特罗的效应普通诊所的轻/中度哮喘病人BDP200µg+沙美特罗50µgb.d.(n=220)P<0.001BDP400µg

1000µg/天(n=206)加用长效吸入型ß2-激动剂

比增加2倍以上ICS剂量更有效

多达15项研究的结果支持此观点PauwelsRetalNEJM1997FACETStudy957075808590时间

(月)-101236912导入FEV1(%预计值)Bud200µgBud800µgBud200µg+Form12µgBud800µg+Form12µg加用福莫特罗比4x

剂量的ICS效果更佳使用1年未出现耐受现象852哮喘病人FEV1~75%预计值每天使用~800µgICSFACET研究吸入激素加用福莫特罗的效应Busseetal.JAllergyClinImmunol1998800mgbid0–0.1–0.2–0.3–0.40.10.20.30.4清晨FEV1(L)自基线的变化0–22–44–66–88–1010–12基线治疗周200mgbid400mgbid安慰剂n=分别为92和98

吸入布地奈德的量效关系100mgbid布地奈德剂量吸入皮质激素的量效反应相对平坦BDP,氟替卡松,莫米松的结果相似吸入糖皮质激素联合ß2受体激动剂显著减少哮喘急性发作OPTIMAFACET(number/patient/year)P400+Oxis9ugP800+Oxis18ugP800P400P200P2000.00.60.81.00.20.40.910.360.910.250.950.50P：布地奈德O：福莫特罗哮喘病理生理学Johnson.CurrAllergyClinImmunol2002气道炎症平滑肌功能障碍气道重塑LABAICS支气管狭窄气道高反应性平滑肌增生炎症介质释放炎症细胞浸润/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚哮喘加重哮喘的附加治疗高剂量吸入激素加用吸入型ß2-受体激动剂(最有效)加用低剂量茶碱(最便宜)加用抗白三烯药物

（作用较弱）如未控制：低剂量吸入激素（每天400µg以下）KankaanrantaHetal:RespRes2005LABA/ICS联合治疗

固定复合吸入药物治疗KavuruMGetal.JACI2000SeretideSalmeterolFluticasone-25-25-15-5-551515253535455555657575DaysofTreatment治疗日PEF(L/min)Placebo020406080舒利迭氟替卡松+沙美特罗-100102030405060708090350360370380390400

PEF(L/min)

治疗日Budesonide(400µgb.d.)Budesonide+formoterolSymbicort信必可布地奈德+福莫特罗Zetterstrometal.ERJ2001复合吸入药物的优点

极大地方便病人

改善长期治疗的依从性

降低病人和卫生服务的费用

改善哮喘控制

更迅速的哮喘控制

仅需更低剂量的ICS控制哮喘

保证持续使用ICS舒利迭®（丙酸氟替卡松＋沙美特罗）

信必可®（布地奈德+福莫特罗）二合一联合治疗药物(ICS+LABA)舒利迭与信必可的差异与氟替卡松相似与布地奈德相似

福莫特罗支气管舒张作用>12小时快速起效副作用短暂量效反应曲线陡峭(全激动剂)

沙美特罗支气管舒张作用>12小时起效缓慢副作用持久量效反应曲线平坦(部分激动剂)

舒利迭氟替卡松/沙美特罗剂量可调节剂量不可调节信必可布地奈德/福莫特罗012h支气管舒张效应全身副作用福莫特罗沙丁胺醇作用维持时间:支气管舒张效应比副作用6沙美特罗福莫特罗副作用时间短暂

使其剂量可调节SchreursJMetal:ERS2003Atraditionalfixed-dosetreatmentapproachresultsinperiodsofpoorcontrolaswellasperiodsofovertreatment

Asthmaisavariabledisease1211109876147101316192225283134374043464952WeekLowFixedDose–leadstoundertreatmentHighfixeddoseapproach–leadstoovertreatment?最新哮喘治疗策略TherapyusedovertimeMedicationUse信必可维持+SABA按需信必可可调节维持+SABA按需信必可维持+信必可按需根据气道高反应,嗜酸性粒细胞，

或症状调节维持剂量(allwithactionplans)1个吸入装置：维持＋缓解SMART取代SABA，快速控制固定剂量控制药调整维持治疗剂量AMD从初始症状至急性发作的“治疗机会窗”为6天初始预警症状症状逐渐加重急性发作恢复Meanonset:5.7daysMeanrecovery:5.6daysDatafromallrespondentswhonoticedaworseningn=1596ReplacedbySymbicortSMART

治疗方案可行吗？SMART=SymbicortMaintenanceAndRelieverTherapy信必可维持和缓解治疗GINA2006哮喘是一种全球性公共卫生难题。由WHO和NHLBI共同修订的《全球哮喘防治创议》（GINA2006）是公认的全球哮喘防治指南GINA2006以循证医学为基础，强调了以哮喘临床控制为目标的哮喘防治新理念GINA:哮喘治疗的目标达到并维持哮喘症状控制保持正常的生活，包括运动尽量保持正常的肺功能防止哮喘发作避免哮喘药物的不良反应避免哮喘导致的死亡第1级第2级第3级第4级第5级哮喘教育

环境控制按需使用速效β2-激动剂按需使用速效β2-激动剂控制药物选择选择一种选择一种加用一种或更多加用一种或两种低剂量ICS＊低剂量ICS加LABA中或高剂量ICS加LABA口服糖皮质激素

(最低剂量)白三烯调节剂＊＊中或高剂量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱ICS+LABA通过持续的支气管扩张作用达到改善ICS+LTRA通过额外的全身抗炎作用达到改善作用机制的差异治疗方案哮喘控制水平第1级第2级第3级第4级第5级哮喘教育

环境控制按需使用速效β2-激动剂按需使用速效β2-激动剂控制药物选择＊＊＊选择一种选择一种加用一种或更多加用一种或两种低剂量ICS＊低剂量ICS加LABA中或高剂量ICS加LABA口服糖皮质激素

(最低剂量)白三烯调节剂＊＊中或高剂量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱

控制部分控制未控制急性发作治疗级别降级升级降级升级维持并寻求最低控制治疗级别考虑升级治疗以获得哮喘控制升级治疗直到达到哮喘控制按照急性发作治疗以控制为目标的治疗策略

适合5岁以上的儿童、青少年和成人

什么是信必可维持缓解治疗?用一个吸入剂（信必可都保）治疗持续性哮喘患者每日使用维持剂量的信必可，需要时增加吸入，从而改善哮喘控制并提供缓解治疗患者不需要另配一个按需吸入剂（SABA）信必可维持缓解治疗:临床研发项目

(6项双盲研究，患者例数>14,000例)2001信必可维持缓解治疗临床试验STEAM研究1

信必可维持缓解治疗6个月对比2x布地奈德+SABA;n=697例STEP研究2

信必可维持缓解治疗12个月对比2x布地奈德+SABA;n=1890例STAY研究3

信必可维持缓解治疗12个月对比4xICS或信必可+SABA;n=2760例COMPASS研究5

信必可维持缓解治疗6个月对比信必可或氟替卡松/沙美特罗+SABA;n=3335例SMILE研究4

信必可12个月+(信必可,福莫特罗或SABA);n=3394例2007维持缓解治疗理念证据缓解剂成份评估优效对比更高ICS/LABAAHEAD研究6

信必可维持缓解治疗6个月对比氟替卡松/沙美特罗+SABA;n=2309例临床研发1RabeKF,etal.Chest2006;2ScicchitanoR,etal.CurrMedResOpin2004;3O’ByrnePM,etal.AmJRespirCritCareMed2005;4RabeKFetalLancet,5KunaP,etal.IntJClinPract2007;6BousquetJ,etal.RespirMed2007GINA哮喘治疗的目标哮喘总体控制当前控制远期风险症状活动情况缓解剂使用情况肺功能病情不稳定/加重肺功能哮喘发作药物不良反应实现降低依据依据GINA2006;NIH/NAEPPExpertReportNo.32007;ATS/ERSTaskForceonAsthmaSeverity&Control2008GINA哮喘治疗的目标哮喘总体控制当前控制远期风险症状活动情况缓解剂使用情况肺功能病情不稳定/加重肺功能哮喘药物不良反应达到降低依据依据GINA2006;NIH/NAEPPExpertReportNo.32007;ATS/ERSTaskForceonAsthmaSeverity&Control2008信必可维持缓解治疗治疗患者

在大多数时间内未使用任何缓解剂使用缓解剂日数百分率信必可维持缓解治疗信必可+SABA布地奈德+SABA氟替卡松/沙美特罗+SABARabeKF,etal.Chest2006;ScicchitanoR,etal.CurrMedResOpin2004;O’ByrnePM,etal.AmJRespirCritCareMed2005;

KunaP,etal.IntJClinPract2007;BousquetJ,etal.RespirMed20070102030405060Scicchitanoetal.O’Byrneetal.Kunaetal.Bousquetetal.Rabeetal.丙酸氟替卡松1000µg/d丙酸氟替卡松

500µg/d布地奈德640µg/d布地奈德160µg/d布地奈德800µg/d布地奈德800µg/d布地奈德400µg/d70809010050%日子GINA哮喘治疗的目标：哮喘总体控制当前控制远期风险症状活动情况缓解剂使用情况肺功能病情不稳定/加重肺功能哮喘药物不良反应达到降低依据依据GINA2006;NIH/NAEPPExpertReportNo.32007;ATS/ERSTaskForceonAsthmaSeverity&Control2008肺功能(1):

信必可维持缓解治疗vs高剂量ICS+SABA晨间PEF平均变化值

(基线的%)Scicchitanoetal.204812P<0.001Rabeetal.1O’Byrneetal.3P<0.001P<0.001信必可维持缓解治疗2–4x布地奈德+SABA10621RabeKF,etal.Chest20062ScicchitanoR,etal.CurrMedResOpin20043O’ByrnePM,etal.AmJRespirCritCareMed2005肺功能(2):

信必可维持缓解治疗vs信必可+SABA或福莫特罗在O’Byrne等和Rabe等的研究中，各组信必可的维持剂量是相等的，分别为160/9µg/日，320/9µg/日。在筛选阶段，Rabe等研究中的所有患者均使用了ICS/LABARabeetal.04812O’Byrneetal.P<0.001晨间PEF平均变化值

(基线的%)P=0.004P<0.001信必可+SABA信必可维持缓解治疗信必可+福莫特罗1062O’ByrnePM,etal.AmJRespirCritCareMed2005;

RabeKF,etal.Lancet2006.肺功能(3)：

信必可维持缓解治疗vs高剂量ICS/LABA+SABAKunaP,etal.IntJClinPract2007

BousquetJ,etal.RespirMed2007晨间PEF平均变化值

(基线的%)04812Bousquetetal.

Kunaetal.NS2610NS丙酸氟替卡松500µg/日布地奈德640µg/日丙酸氟替卡松1000µg/日氟替卡松/沙美特罗+SABA信必可+SABA信必可维持缓解治疗布地奈德483µg/日布地奈德792µg/日GINA哮喘治疗的目标：哮喘总体控制当前控制远期风险症状活动情况缓解剂使用情况肺功能病情不稳定/加重肺功能哮喘发作药物不良反应达到降低依据依据GINA2006;NIH/NAEPPExpertReportNo.32007;ATS/ERSTaskForceonAsthmaSeverity&Control2008症状控制(1)：

信必可维持缓解治疗vs高剂量ICS+SABA–60–40–200Scicchitanoetal.Rabeetal.O’Byrneetal.信必可

维持缓解治疗2–4x布地奈德+SABAP<0.001P<0.001P<0.001总体症状评分平均变化值

(基线%)夜间症状评分平均变化值

(基线%)P<0.003P<0.001P<0.001–60–40–200ScicchitanoetalRabeetal

O’Byrneetal.RabeKF,etal.Chest2006;ScicchitanoR,etal.CurrMedResOpin2004;O’ByrnePM,etal.AmJRespirCritCareMed2005;症状控制(2)：

信必可维持缓解治疗vs信必可+SABA或福莫特罗O’Byrneetal.–60–40–200P<0.01P<0.001总体症状评分平均变化值

(基线%)夜间症状评分平均变化值

(基线%)P<0.001P<0.001–40–20–600Rabeetal.O’Byrneetal.Rabeetal在O’Byrne等和Rabe等的研究中，各组信必可的维持剂量是相等的,分别为160/9µg/日，320/9µg/日。在筛选阶段，Rabe等研究中的所有患者均使用了ICS/LABAO’ByrnePM,etal.AmJRespirCritCareMed2005;

RabeKF,etal.Lancet2006.SABA信必可福莫特罗0204060筛选治疗筛选治疗筛选治疗无显著性哮喘控制日数=总日数，即24小时内无任何症状、无解救治疗和夜间觉醒哮喘控制：

信必可维持缓解治疗vs高剂量ICS/LABA+SABA6002040筛选治疗筛选治疗无显著性Fluticasone1000µg/dayFluticasone500µg/dayBudesonide640µg/dayKunaP,etal.IntJClinPract2007;61:725–736;

BousquetJ,etal.RespirMed2007;101:2437–2446.Kunaetal.Bousquetetal.哮喘控制日数(%)Budesonide483µg/dayBudesonide792µg/day氟替卡松/沙美特罗+SABA

信必可+SABA

信必可维持缓解治疗哮喘控制日数(%)与ICS/LABA+SABA相比，

信必可维持缓解治疗的糖皮质激素负荷较低ICS负荷

(BDP当量)0400800120016002000口服糖皮质激素日数030060090012001500氟替卡松1000µg/d氟替卡松500µg/d布地奈德640µg/d氟替卡松1000µg/d氟替卡松500µg/d布地奈德640µg/dKunaetal.Bousquetetal.Kunaetal.Bousquetetal.布地奈德483µg/d布地奈德483µg/d布地奈德792µg/d布地奈德792µg/dKunaP,etal.IntJClinPract2007

BousquetJ,etal.RespirMed2007氟替卡松/沙美特罗+SABA

信必可+SABA

信必可维持缓解治疗GINA哮喘治疗的目标：哮喘总体控制当前控制远期风险症状活动情况缓解剂使用情况肺功能病情不稳定/加重肺功能哮喘发作药物不良反应达到降低依据依据GINA2006;NIH/NAEPPExpertReportNo.32007;ATS/ERSTaskForceonAsthmaSeverity&Control2008GINA哮喘治疗的目标：总体哮喘控制当前控制远期风险症状活动缓解剂使用情况肺功能病情不稳定/加重肺功能加重药物不良反应达到降低依据依据GINA2006;NIH/NAEPPExpertReportNo.32007;ATS/ERSTaskForceonAsthmaSeverity&Control2008哮喘发作患者(%)随机后天数302010040120200280360信必可维持缓解治疗4x布地奈德+SABA1284401202002803605432140120200280360第2次发作第3次发作第1次发作对于中/重度的哮喘，与高剂量ICS+SABA相比，

信必可维持缓解治疗可以持续减少哮喘发作O’ByrnePM,etal.AmJRespirCritCareMed2005;171:129–136.00信必可维持缓解治疗可推迟哮喘首次和反复发作发生的时间

(p<0.001)。对于中、重度的哮喘，与信必可+SABA相比，

信必可维持缓解治疗可以持续减少哮喘发作哮喘发作患者(%)信必可维持缓解治疗信必可

(80/4.5µgbid)+SABAO’ByrnePM,etal.AmJRespirCritCareMed2005;171:129–136.302010040120200280360第1次发作1284401202002803600第2次发作5432140120