第十章-颅脑损伤病人护理

章颅脑损伤患者的护理掌握：颅内压增高的身体状况；意识状态的评估及主要的护理措施。掌握：头皮及颅骨损伤、脑损伤的身体状况及护理；熟悉：颅脑损伤的治疗及相关检查了解：颅脑的解剖生理概述：颅脑疾病是外科常见的临床病症，其特点为病情复杂、变化迅速、死亡率高。颅脑损伤的共同病理征象为颅内压增高！对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。3解剖生理：头皮五层——皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层、颅骨外骨膜皮肤——厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺，血管和淋巴管丰富，外伤时出血多，但愈合较快。皮下组织——由致密结缔组织和脂肪组织构成，富含血管、神经。帽状腱膜——覆盖于颅顶上部，前连于额肌，后连于枕肌，坚韧有张力。帽状腱膜下层——由纤细而疏松的结缔组织构成。骨膜——紧贴颅骨外板，可自颅骨表面剥离。颅腔由颅骨构成，容积恒定；颅内压通过减少脑脊液分泌和加快吸收以及颅内静脉血加快排出进行生理调节。颅内容物脑脊液、脑组织、血液。第一节颅内压增高颅内压的形成脑组织颅腔内容物脑脊液血液颅内压（ICP）是指由上述三种内容物对颅腔所产生的压力。正常值——通常用腰穿或直接脑室穿刺测得的脑脊液的压力来代表。正常人的颅内压为0.7～2.0kPa（70～200mmH2O），儿童的颅内压为0.5～1.0kPa（50～100mmH2O）。

颅内压增高的原因颅腔内容物体积或量的增加——脑水肿、脑积水等；颅内占位性病变——颅内血肿、脑肿瘤等；先天性畸形使颅腔容积缩小——颅底凹陷

脑水肿脑挫裂伤脑积水颅内占位病变颅内压增高的病理生理颅内压增高的后果脑血流量降低导致脑缺血、脑死亡脑水肿——脑移位、脑疝（颅脑疾病死亡主要原因）库欣氏（Cushing）反应胃肠道功能紊乱及消化道出血神经源性肺水肿【护理评估】（一）健康史了解有无引起颅内压增高的相关疾病，如颅脑外伤、感染、肿瘤等。了解有无可诱发颅内压增高的其他系统疾病，如呼吸道梗阻、咳嗽、便秘等。（二）身体状况头痛——为颅内压增高的最常见症状时间：以晨起或夜间较重；部位：多位于前额及颞部，也可位于后枕部并向前放射至眼眶部；性质：胀痛为主，呈进行性或持续性，并伴有阵发性加重。呕吐——典型表现为喷射性呕吐，多在头痛剧烈时发生，可伴有恶心，呕吐后头痛可暂时缓解，一般与饮食无关。视神经乳头水肿——是颅内压增高的重要客观体征之一。早期多无视力障碍，晚期则视盘苍白，视力减退，视野向心缩小，可导致失明。通常影响双侧，可不对称，幼儿甚少发生。“头痛、呕吐、视神经乳头水肿”为颅内压增高的“三主征”眼底及视神经乳头视乳头边界清，中央凹陷存在，动静脉走形正常视乳头充血，边缘不清，中央凹陷消失视乳头水肿正常视乳头意识障碍早期可出现嗜睡、意识模糊，反应迟钝，中晚期可出现昏迷或深昏迷，伴有瞳孔散大，对光反射消失。生命体征变化主要见于中重度颅内压增高时，表现为呼吸、脉搏减慢，而血压升高，即Cushing综合征，最后可出现呼吸循环衰竭、死亡。其他症状、体征颅内压增高时，可以出现头晕、复视、黑朦、猝倒、癫痫以及不同程度的意识障碍。儿童常有头颅增大、颅缝分离、前囟饱满、头皮静脉怒张等症状。7、脑疝当颅内某分腔的压力大于临近分腔的压力，脑组织从压力较高处经过解剖上的裂隙或孔道向压力较低处移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，引起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。小脑幕切迹疝颅内压增高症状——剧烈头痛，喷射性呕吐，烦躁瞳孔改变——单侧缩小→单侧散大，光反射迟钝消失→双侧散大，光反射消失，眼球固定运动障碍——锥体束征阳性意识障碍——进行性加重生命体征紊乱——Cushing反应枕骨大孔疝：剧烈头痛，频繁呕吐；颈项强直，强迫头位；生命体征紊乱出现早，意识障碍出现较晚；瞳孔忽大忽小；可突发呼吸骤停而死亡。（四）辅助检查X线——可见颅缝增宽、蝶鞍骨质稀疏、脑回压迹增多等。CT和MRI——CT是诊断颅内占位性病变的首选检查。脑血管照影——用于疑有脑血管畸形或动脉瘤患者。腰椎穿刺——能间接反映颅内压状态。但应慎用！可引起脑疝！颅内压增高症状和体征明显者禁用！（五）治疗与反应处理原发病——颅内肿瘤、积水、感染等。降低颅内压：脱水——减轻脑水肿激素——改善毛细血管通透性，防治脑水肿过度换气或给氧——提高氧分压使脑血管收缩，减少脑血流量巴比妥治疗——降低脑代谢，减少氧耗，增加脑对缺氧的耐受力低温治疗——降低脑代谢率和耗氧量脑室外引流术——缓解颅内压增高情况对症处理：抗癫痫、抗感染等。【护理措施】（一）非手术疗法护理及术前护理一般护理仰卧，床头抬高15°~30°，利于静脉回流，减轻脑水肿。给氧或辅助呼吸；维持水电解质平衡，控制液体输入速度和总量（不超过2000ml/d，尿量600ml/d以上）。2、病情观察意识状态——反映皮质和脑干结构的功能状态。分级（重点）：传统分级法——分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。格拉斯哥昏迷评分法——最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低为3分，表示脑死亡。睁眼反应记分答应反应记分运动反应记分自动睁眼4回答正确5遵医嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1瞳孔改变及生命体征——判断是否存在意识障碍以及颅内压增高的情况。脑疝——及时发现并处理。3、治疗配合脱水剂及利尿剂高渗脱水剂：20%甘露醇125~250ml，15~30min内滴完，2~4次/日。甘油果糖：脱水同时进入脑组织改善微循环，且无肾脏损害利尿剂：速尿（呋塞米）：20~40mg/次静滴或肌内注射。双氢克尿塞：25mgTid注意防治水电解质紊乱。激素治疗：地塞米松：5~10mg，静脉或肌内注射；氢化可的松100mg静脉注射，1~2次每日；泼尼松5~10mg口服，每日1~3次可改善毛细血管通透性减轻脑水肿巴比妥类药物戊巴比妥或硫喷妥钠，可降低脑的代谢，减少氧耗，增加脑对缺氧的耐受力，减轻脑水肿，使颅内压得以降低。冬眠低温疗法：降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿。常用药物：复方氯丙嗪，冬眠合剂一号、二号等。方法：在神经节阻滞药物（冬眠药物）的保护下，加用物理降温。每小时下降1℃，至肛温32℃~34℃为宜。观察：当收缩压<70mmHg或脉搏>100/min、呼吸减少或不规则时，应终止冬眠疗法。治疗时间：3~5天。先停物理降温后停药。脑疝急救护理快速脱水、利尿，降低颅内压。保持呼吸道通畅，给氧。必要时气管插管或气管切开。呼吸功能障碍者用呼吸机辅助呼吸。急症术前准备：如剃头，上导尿管，配血型，通知家属签字及通知手术室接病人。（二）术后护理一般护理体位——全麻未清醒者取平卧位，头偏向一侧；清醒后抬高床头15~30°。术后避免压迫减压窗；较大肿瘤切除后早期取健侧卧位。饮食——先流质后过渡到普食。基础护理——口腔、皮肤、呼吸道等。病情观察生命体征、神志、瞳孔变化以及伤口情况。治疗配合伤口护理——使用无菌物品，防止颅内感染。脑室引流护理妥善固定：引流瓶高于侧脑室平面10~15cm，以维持正常的颅内压。控制引流速度和量：每日<500ml为宜，避免颅内压骤降造成危害。保持引流通畅：避免受压和折叠，有阻塞的可由近至远挤压引流管，或在无菌条件下用注射器抽吸，切不可冲洗，以免阻塞物进入脑室。观察引流液的量和性质：脑脊液浑浊提示感染。更换引流瓶时严格无菌操作：先夹闭引流管，防止逆行感染。拔管指征：开颅手术3~4天后，引流5~7天后。拔管前应行CT检查，并夹管1~2天，无颅内压增高症状可拔管。（四）健康指导颅脑手术后可出现语言、运动或智力障碍，伤后1~2年仍有回复的可能。应制定康复计划，加强训练，以改善生活自理能力和社会适应能力。第二节头皮及颅骨损伤的护理颅脑损伤在平时、战时都比较常见，占全身各部位损伤的10~20%，仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在，警惕可合并存在。（一）、头皮血肿按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿一、头皮损伤头皮血肿的鉴别血肿类型血肿位置软硬度血肿范围皮下血肿皮下组织较硬，无波动限挫伤中心，较小帽状腱膜下血肿帽状腱膜与骨膜之间较软，有明显波动感较大，可蔓延至全头部、帽状骨膜下血肿骨膜与颅骨之间张力较大，可有波动常局限于骨缝之间头皮血肿处理原则较小的头皮血肿，不需处理自行吸收。（早期冷敷以减少出血和疼痛，24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收）较大的头皮血肿，必要时穿刺加压包扎。感染血肿——切开引流，防止扩散，应用抗生素。儿童、体弱的巨大帽状腱膜下血肿应注意预防休克。处理头皮血肿时，应考虑到颅骨、脑损伤。（二）、头皮裂伤常由锐器或钝器伤所致。特点：头皮血供丰富，血管不能自行回缩，出血较多，严重者可发生休克。头皮裂伤处理原则现场急救，应立即压迫创缘，控制明显出血点。头皮血供丰富，愈合能力强，即使伤后超过24小时，只要没有明显感染征象，仍可进行一期清创缝合。注意伤口深部有无骨折、碎骨片及异物。术后常规使用抗生素和破伤风抗毒素。（三）、头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，多由于机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。临床表现：1、剧痛。2、失血性休克。3、创口大。头皮撕脱伤处理原则——止血、防治休克、清创、抗感染。头皮撕脱伤手术原则骨膜无撕脱中厚皮片移植。骨膜撕脱，颅骨钻孔、植皮。条件允许时，应用显微外科行血管吻合，头皮原位缝合。【护理措施】病情观察检测生命体征，注意有无休克和脑损伤。伤口护理保持辅料干燥，注意观察有无感染及皮瓣情况。预防感染严格无菌操作，常规使用抗生素。二、颅骨骨折颅骨骨折——是指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变，常合并脑损伤。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。颅骨骨折分类：按骨折部位分为：颅盖骨折颅底骨折按骨折形态分为：线形骨折凹陷性骨折按骨折与外界相通分为：开放性骨折闭合性骨折身体状况：（一）颅盖骨折多为直接暴力所致。线性骨折——发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血。X线或CT可以确诊。凹陷性骨折——局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征，如癫痫、偏瘫、失语等。X线或CT可协助诊断。（二）颅底骨折多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊。可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。颅底骨折三大临床表现：①脑脊液漏②迟发性的局部瘀血③相应的颅神经损伤症状骨折部位迟发性瘀血部位脑脊液漏颅神经损伤颅前窝骨折“熊猫眼”、“兔眼”征鼻漏嗅、视神经颅中窝骨折颞部、耳后皮下耳漏、鼻漏面、听神经颅后窝骨折枕后皮下、咽后壁少见，乳突部及枕骨下部的皮下Ⅸ-Ⅻ脑神经颅底骨折的临床特点及鉴别要点治疗要点：颅盖骨折：单纯线性骨折——卧床休息，止痛、镇静，注意有无继发性病变。凹陷性骨折——轻者按单纯线性骨折处理。位于脑重要功能区表面，凹陷直径>5cm或深度>1cm时，应手术复位。开放性凹陷骨折应及时清创、摘除碎骨片、一期缝合。颅底骨折：注意有无脑损伤、脑脊液漏及脑神经损伤等。脑脊液漏多在1~2周内自行愈合，超过4周应手术修补硬脑膜。防治颅内感染，给予抗生素和TAT。有无颅内继发性损伤颅内低压综合症准确估计外漏量明确有无外漏严密观察意识、生命体征、瞳孔及肢体活动鉴别：脑脊液与血液或鼻腔分泌物剧烈头痛，呕吐，反应迟钝，脉搏细弱，血压偏低.24h前鼻庭或外耳道口浸湿的棉球数.

及时发现和处理并发症1.病情观察【护理措施】病情观察：2、脑脊液漏的护理一抗：使用TAT和抗生素，预防感染二要：要卧床，取头高位，坐位、床头抬高15~30°要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁三避免：避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕避免从鼻腔插管避免用摒气排便四禁：禁严堵深塞、禁冲洗、禁滴药、禁腰椎穿刺骨性愈合线性骨折：成人2~5年，小儿1年。健康教育.

伤后半年左右作颅骨成形术颅骨缺损

避免局部碰撞

第三节脑损伤患者护理概述：脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。按伤后脑组织与外界情况可分为：闭合性和开放性脑损伤。按病理改变可分为：原发性损伤——脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤继发性损伤——脑水肿、颅内血肿、脑疝、继发性脑干损伤发病机制:接触力——物体与头部直接碰撞导致的局部脑受伤。惯性力——受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞或与颅底摩擦、牵扯等，导致脑部损伤。【护理评估】（一）健康史了解受伤经过，如暴力性质、大小、方向等；观察有无意识障碍以及程度、伴随症状等情况；了解救治经过和既往病史。一、脑震荡表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。临床表现：短暂的意识障碍（＜30分钟）逆行性遗忘植物神经功能紊乱——皮肤苍白、出汗、血压下降等。神经系统无阳性体征，颅CT检查无异常，脑脊液无红细胞。脑震荡治疗原则

脑震荡治疗原则一般无需特殊治疗（1）适当的休息1~2周，注意观察病情变化。（2）对症治疗，止痛、镇静等。二、脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤临床表现意识障碍：伤后立即出现，由于伤情不同，昏迷程度、时间不同。局灶症状体征：偏瘫、肢体抽搐、失语等。颅高压与脑疝：头痛、恶心、呕吐、昏迷。生命体征改变：血压升高、心率下降、瞳孔不等大、体温升高等改变。脑挫裂伤影像学检查头颅CT首选：可了解损伤部位、程度、有无继发损害、中线移位情况。挫裂伤的MRI不作为首选，对脑干、轴索损伤有优势。腰穿慎重。脑挫裂伤治疗非手术治疗：适用轻度和中度患者监测生命体征；及时复查头颅CT，动态了解病情变化；保持呼吸道通畅；脱水降颅内压，维持水电解质平衡；全身营养支持治疗；亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行；手术治疗原则：止血、坏死脑组织清除、去骨瓣减压。病情较重，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术干预。血肿清除加内、外减压术；后期有脑积水者行分流术。三、颅内血肿按部位分：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。按时间分：急性（<3天）、亚急性（3天至3周）、慢性（>3周）病理机制：血肿压迫脑组织颅内压增高脑疝（一）硬膜外血肿约占外伤性颅内血肿的30%与颅骨骨折关系密切，骨折或颅骨短暂变形导致板障出血或位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦破裂出血出血来源以脑膜中动脉最常见临床表现：意识障碍——“中间清醒期”（典型表现）颅内压增高——头痛、呕吐、血压升高、呼吸及脉搏减慢，进一步增高可形成脑疝。瞳孔改变——动眼神经~单侧散大，脑疝-中脑动眼神经核~双侧散大神经系统——对侧偏瘫、感觉障碍、锥体束征阳性（二）硬膜下血肿占颅内血肿的40%，外伤性颅内血肿的最常见类型急性、亚急性、慢性硬膜下血肿。急性硬膜下血肿*常合并脑挫裂伤，病情多较重，发展快。表现：意识障碍进行性加深颅内压增高症状明显瞳孔散大可有生命体征变化及脑疝临床表现伤及功能区可有偏瘫、失语、癫痫等表现。慢性硬膜下血肿*临床特点:好发于老年人，有轻微头外伤或无外伤史血肿可发生于一侧或双侧。常在伤后数周或数月出现症状。慢性颅内压增高症状，主要表现头痛、轻偏瘫、失语、智力障碍、记忆力减退等。（三）脑内血肿脑实质内的血肿。位于浅层脑内血肿往往与脑挫裂伤和硬膜下血肿伴发。症状依血肿的部位和量而定。外伤性颅内血肿的治疗原则：早期发现和处理颅内血肿，预防和早期发现脑疝，处理继发性脑损伤。【护理措施】（一）急救护理保持呼吸道通畅妥善处理伤口——保护外露脑组织防止休克做好护理记录——受伤及处理的经过、生命体征、意识状态等。（二）非手术疗法及术前护理一般护理措施体位——床头抬高15~30度吸氧保持气道通畅饮食与补液生活护理病情观察动态观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段。①意识——GCS评分②生命体征③瞳孔——大小、形态、对光