糖尿病和肥胖的营养治疗

糖尿病的营养治疗20.10.20241

糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用导致的全身慢性代谢性疾病。由于体内胰岛素相对或绝对不足而引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。临床特征：“三多一少”。并发症多。定义20.10.20242多数国家1～2%,美国高达5～6；全球1.4亿人,估计2025年>3亿；40岁左右10～15%,40岁以上糖尿病发病率增高，60～70岁最高为42.70%；世界糖尿病学会报告：发病情况糖尿病在中国我国18岁以上居民糖尿病患病率为2.6％，空腹血糖受损率为1.9％。估计全国糖尿病现患人数2000多万，另有2000多万人空腹血糖受损。5000万－2025年大城市20岁以上糖尿病患病率6.4％，中小城市3.9％20.10.20244以2型糖尿病为主发病年龄年轻化以发展中国家或地区患病率高20.10.20245严重性：三高三低发病率高、致残率高、致死率高知晓率低、治疗率低、达标率低20.10.20246诊断1、有糖尿病症状，并且任意一次血糖≥11.1；空腹血糖≥7.0；口服糖耐量食盐服糖后2小时血糖11.1。2、服糖后2小时血糖在7.8～11.1为糖耐量降低。3、空腹血糖在6.1～7.0为空腹糖耐量不良20.10.202471型5%β细胞破坏2型90%胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足特异型2~3%继发性妊娠期2%妊娠中发生分型20.10.20248种族、遗传美国印地安人：男41%，女56%

爱斯基摩人1/705患者有家族史：4～9倍挛生调查：单卵一致性48%双卵一致性20%单卵挛生：幼年型一致性75/132

成年型一致性47/53发病因素不科学的生活模式

肥胖：超重10%，1.5倍;>20%，3.2倍;>25%，8.3倍

20.10.202410细胞体积变大肥胖受体结构异常胰岛素抗体受体抗体胰岛素抵抗相对减少葡萄糖利用减少血糖升高刺激B细胞分泌胰岛素脂肪合成肥胖和糖尿病年龄：老人>青少年与儿童

多次妊娠

心理应激

病毒感染：柯萨奇B4病毒、风疹病毒

化学毒物：四氧嘧啶，动物急性糖尿病

疾病或意外创伤造成胰腺损害

20.10.202412饮食营养因素影响肯定，但难肯定是某个营养素作用（高糖、高脂肪、高蛋白）热能摄入大于消耗蛋白质营养不良缺铬、缺锌以木薯为主食基因易感性糖尿病感染环境活动饮食肥胖妊娠胰岛素绝对不足胰岛素相对不足胰岛素抵抗20.10.202414

胰岛素缺乏的代谢紊乱糖类代谢:肝、肌糖原合成↓,分解↑糖异生↑，高血糖、糖尿脂肪代谢：酮症酸中毒↑↑蛋白质代谢：释放↑,血氨与钾↑,

肾损伤，肝昏迷胰岛素分泌减少肝糖生成增加肝脏高血糖症葡萄糖摄取减少肌肉.().3.,::1994胰腺20.10.202416

症状典型症状:“三多一少”全身症状：腰痛、四肢酸痛、手足蚁感、麻木、视力减弱及高脂血症重症糖尿病：心、肾、神经系统及视网膜病变Ⅰ、Ⅱ型：应激状态，酮症酸中毒糖尿病的急性并发症低血糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病乳酸酸中毒高渗性非酮症性糖尿病昏迷感染20.10.202418微血管病变眼睛肾脏神经大血管病变缺血性心脏病中风周围血管病变足高血糖高血压血脂异常凝血功能障碍吸烟糖尿病的慢性并发症20.10.202419概念：三个等于糖尿病等于高血糖糖尿病等于胰岛素缺乏和胰岛素抵抗糖尿病等于心血管疾病20.10.202420概念：新的发展糖尿病糖胖病糖脂病20.10.202421治疗五大措施糖尿病教育病情监测饮食治疗运动治疗药物和胰岛素20.10.202422营养治疗目的纠正代谢紊乱防止并发症使维持正常体重保证儿童青少年正常发育饮食治疗是基本治疗措施轻型：不需服药或少服药中重型：减少用药疾病恢复,减轻胰岛负担维持患者生理及活动需要糖尿病营养治疗的发展过程1921年前完全饥饿疗法缺点：低血糖、酮症,以及

20.10.2024251921年～1950年单纯主食控制法：限制主食的摄入，脂肪占70％缺点：摄入过高20.10.2024261950年～1990年:60%～65%:25%～30%缺点：＝?

高糖摄入对血脂的影响高糖饮食对改善胰岛素敏感性的理论遭到质疑。20.10.2024271994年～2000年

提出新的糖尿病营养治疗目标和营养素供给量标准。强调通过改变生活方式，摄取适宜的能量，调整宏量营养素的类型及构成比，适量补充饮食纤维等手段来达到控制血糖、血脂和血压的目的。20.10.2024282000年糖尿病营养治疗的目标1.实现能量及营养素摄入、锻炼水平和药物治疗三者的平衡，达到并维持接近正常的血糖水平；2.达到并维持理想的血脂和血压；3.通过调整能量及构成比例，达到并维持理想体重或合理体重；20.10.2024292000年糖尿病营养治疗的目标4.预防并治疗各类急、慢性并发症；5.通过合理的营养干预，改善总体健康状况，并提高生活质量。20.10.2024302002年美国糖尿病指南（）碳水化合物＋单不饱和脂肪酸占总能量60%～70％蛋白质15%～20％强调总能量的控制强调饮食，运动和药物三者的配合20.10.202431营养治疗原则20.10.202432能量控制能量是首要原则根据病情、血糖、尿糖、年龄、性别、身高、体重、劳动强度理想体重计算公式为：

理想体重()=身高()-105=[身高()-100]×0.9

成年糖尿病每天能量供给(）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

体型极轻轻中重

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

正常20～25

30

35

40

消瘦**30

3540

45～50

肥胖**15

20～253035━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

*老年人活动量极少者规定每天每千克体重84(20)。

**消瘦为<正常体重20%;肥胖为>正常体重20%

糖类增加糖类：提高胰岛素敏感性糖类：55～65%、250～350g糖类质量血糖指数=食物在2h内血糖升高面积/等量葡萄糖升高面积粗粮<细粮，忌简单糖食物纤维脂肪降低脂肪:防心脑血管并发症脂肪:20%～30%;0.7～1.0脂肪质量：限制S,增加P，1.5～2.5减少，<30060%~70%的能量由碳水化合物和以单不饱和脂肪酸()为主的脂肪共同提供;饱和脂肪酸提供的能量<10%如果低密度脂蛋白()>100(2.6)则<7%多不饱和脂肪酸提供的能量<10%目前推荐标准20.10.202437“好的”脂肪橄榄油,菜籽油和花生油,花生,山核桃,杏仁,腰果,橄榄,鳄梨,芝麻籽20.10.202438的作用低高饮食可改善代谢控制:改善血糖反应降低胰岛素需求量改善血脂水平总胆固醇和

血浆甘油三酯胆固醇比值20.10.202439

蛋白质负氮平衡,增加蛋白质成人:1.0～1.5孕妇或乳母:1.5～2.0儿童糖尿病:2.0～3.0肾功能不全:0.5～0.8质量：动物蛋白>33%,补豆类维生素维生素B1:保护神经系统维持生理代谢维生素A：防止视网膜病变维生素C：保护血管

矿物质和微量元素

限钠：防高血压、冠心病、肾功不全增加镁：防视网膜病变钙的补充：防止骨质疏松三价铬：葡萄糖耐量因子胰岛素辅助因子锌：参与胰岛素合成食物纤维降血糖、改善糖耐量作用机理吸水性限制食糜扩散水溶液粘滞度与血糖降低正相关其他：降血、、血压、防便秘量：12～28g／1000酒精代谢不需胰岛素饮酒增加肝、心血管并发症酒精：7餐次分配比例

常用餐次能量分配临床体征早餐上午中餐下午晚餐睡前

不用药病情稳定者204040

或者按333034

用胰岛素病情稳定20403010

用胰岛素病情多变者201020103010

或者按28282816

膳食习惯、血糖尿糖升高、服用降糖药、

注射胰岛素的时间

糖尿病饮食分型分型体征碳水化合物(%)蛋白质(%)脂肪(%)

A轻型糖尿病601624B血糖尿糖均高551827C合并高胆固醇601822D合并高甘油三酯502030E合并肾功能不全66826F合并高血压562618G合并多种并发症582418

食谱制订程序总能量=以(能量系数)×体重确定生热营养素比例,重量餐次分配比例,计算每餐营养素量配膳步骤：主食,蔬菜,荤菜、烹调油及调味品食物品种和数量,定出具体的食谱供厨师烹调举例：体重80，身高170，60岁，轻体力劳动，糖尿病，血糖尿糖均高

理想体重：170－105＝65。实际体重80，超理想体重23％，属肥胖。能量供给量：65×20～25＝1300～1625。根据病人年龄将能量供给量定为1300。计算三大营养素供给量糖类55％，脂肪27％，蛋白质18％。糖类：1300×55％÷4＝180g

脂肪：1300×27％÷9＝39g

蛋白质：1300×18％÷4＝234g

餐次安排：按一日三餐，1/5，2/5，2/5

20.10.202448食谱内容举例

早餐牛奶250g，馒头（面粉50g）拌豆腐干25g午餐米饭（大米）75g，炒豆芽菜150g，瘦肉25g，菠菜汤100g，油10g晚餐瘦肉25g，白菜100g，煮面条（面粉75g），豆腐丝25g，拌芹菜150g，油5g。20.10.202449并发症处理酮症酸中毒昏迷：输液、鼻饲营养性液体合并妊娠：营养素供给满足母体和胎儿生长发育,监视孕妇体重不能增长过快手术前后糖尿病低血糖空腹血糖<4.44葡萄糖或蔗糖25～50g糖尿病性肾病蛋白尿、高血压、氮质血症、水钠潴留、尿毒症治疗原则:蛋白质：0.6～1.0限钠盐：2食品交换法将糖尿病病人常用

的食品分成6大类糖尿病食品交换法第一类富含碳水化合物的谷类第二类富含矿物质、维生素和食物纤维的蔬菜类第三类富含矿物质、维生素和果糖的水果类第四类富含蛋白质的瘦肉类第五类含有蛋白质、脂肪、和碳水化合物的豆乳类第六类提供脂肪的油脂类糖尿病饮食食物分配表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

总能量总谷类粳米蔬菜青菜瘦肉牛肉豆乳牛油脂豆油

交换重量类重量类重量类奶类重量

()单位单位(g)单位(g)单位(g)单位(g)单位(g)

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

4184(1000)12615015002100222019

5021(1200)14.582001500210022201.513.5

5858(1400)16.592251500315022201.513.5

6694(1600)18.5102501500420022201.513.5

7531(1800)2112300150042002220218

8368(2000)23.51435015004.52252220218

9205(2200)25.51640015004.52252220218

10042(2400)2818450150052502220218

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━肥胖症营养与饮食治疗

指人体脂肪的过量储存，表现为脂肪细胞增多和（或）细胞体积增大，即全身脂肪组织块增大，与其他组织失去正常比例的一种状态。常表现为体重超过了相应身高所确定的标准值20％以上。

肥胖20.10.202455发病情况欧洲中年人肥胖率为15％～20％东欧有些国家妇女的肥胖率可高达40％～50％美国的体重超重率已达33.3％，肥胖率22％美籍非洲人和墨西哥人妇女的肥胖率则高达40％在某些发展中国家，如加勒比海地区、南美和东南亚肥胖病正急剧增多，而在澳大利亚土著居民中和波利尼西亚肥胖率高达80％。20.10.202456发病情况

中国卫生部疾病控制司2004年报告我国成人超重率为22.8％，其中7.1％为肥胖者，估计人数分别为2亿和6000多万。大城市成人超重率与肥胖现患率分别高达30％和12.3％，儿童肥胖率已达8.1％。肥胖症预防和控制已成为中国公共卫生事业刻不容缓的任务。20.10.202457病因遗传因素环境因素社会因素（家用电器、交通、便利设施）饮食因素（胚胎期，出生后）行为心理因素20.10.202458

危害

病死率

合并症：糖尿病

高血压

异常脂质血症

冠心病20.10.202459

诊断

在流行病学调查和一般临床减肥中，建议采用来估测人体肥胖程度，同时用腰围或腰臀比等方法估测其体脂分布，必要时还辅以皮褶厚度法测量三头肌、肩胛下等部位的皮下脂肪厚度。

20.10.202460＝身高（）/[身高（m）]2

18.5～25正常

<18.5慢性营养不良

≥25超重或肥胖体质指数法20.10.202461身高标准体重法肥胖度（％）＝【实际体重（）－身高标准体重（）】/身高标准体重（）×100％≥10％超重

20％～29％轻度肥胖

30％～49％中度肥胖

50％重度肥胖20.10.202462肥胖症饮食营养治疗原则1.供给量<实际耗能,低能饮食,

热能负平衡,体重恢复正常,

注意控制热能摄入与消耗平衡２.热能具体数据据情而定治疗前日常饮食热能老人与儿童３.控制热能,循序渐进逐步降低,适可而止,

忌猛降至最低安全水平。

4.增强体育锻炼,特别青春期,防神经性厌食。

5.限制饮食量,须营养平衡。肥胖症饮食治疗.高蛋白高脂低糖类生酮型：痛风症、高脂血症.高蛋白低脂低糖类.高糖类低蛋白低脂：水果、蔬菜、谷类、脱脂奶。不平衡低热能饮食饥饿每日能量<2002.7，体液，脂肪，蛋白质20.10.202467极低能量膳200～800较剧烈，适用于>30的肥胖者。20，12~15w。需在监护下进行。20.10.202468

均衡低热能饮食.总热能:成人轻度肥胖:0.5-1.0，每天负能250-1050成人中度肥胖:0.5-1.0，每天负能2310-4620每天>1100-1200

.蛋白质:25%，60

食物特别动力作用：

305645%.脂肪:20%.糖类:50%.纤维素：可溶性纤维素不可溶性纤维饮食习惯.餐次.时间.咀嚼时间.食物选择:高能改为低能.饮食环境:减肥者一起进食禁食食品:热能高,营养少.酒精:白酒、啤酒.饱和脂肪酸.简单糖

总结肥胖长期热能入超治疗坚持足够时间持之以恒地改变原有生活、饮食习惯长期控制热能摄入和增加消耗彻底纠正热能代谢入超治疗要有耐心,不急于求成痛风症营养与饮食治疗定义

与遗传有关的嘌呤代谢紊乱所引的疾病。20.10.202475病因嘌呤代谢紊乱,尿酸升高内源性尿酸:肝内合成,

核蛋白分解核蛋白→核酸→嘌呤→尿酸外源性尿酸:高嘌呤食物20.10.202476

症状..反复发作急性关节炎..痛风石..关节强直或畸形..肾实质损害..尿路结石..高尿酸血症正常值157～420μ

临床分型..原发性痛风..继发性痛风营养治疗目的..控制外源性嘌呤的摄入..促进尿酸排泄..继发痛风对症对因治疗..控制住痛风急性发作..阻止其病情加重和发展..逐步改善体内嘌呤代谢..降低血尿酸,减少沉积,防并发症

急性痛风症治疗原则..限制嘌呤:正常600～1000