DB4101-T 117-2024 老年医疗康复护理中心服务规范

ICS01.040.11CCSC054101IDB4101/T117—2024前言 2规范性引用文件 3术语和定义 4基本要求 25服务内容及要求 26服务流程 57服务评价及改进 7附录A（资料性）老年医疗康复护理中心服务流程图 8参考文献 9DB4101/T117—2024本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由郑州市卫生健康委员会提出。本文件由郑州市老年健康标准化技术委员会（ZZTC10）归口。本文件起草单位：郑州大学第五附属医院、河南中医药大学第一附属医院、郑州人民医院、河南省医学科学院康复医学研究所。本文件主要起草人：郑鹏远、石书莹、张中建、张浩、汪桂琴、王少亭、刘永瑞、黄铁建、魏联杰、董安琴、董献文、李立国、付珈珈、刘左右、张盼盼、李珍、宋利英、吴金格。1DB4101/T117—2024老年医疗康复护理中心服务规范本文件规定了老年医疗康复护理中心服务的基本要求、服务内容与要求、服务流程和服务评价及改进。本文件适用于新建和改扩建老年医疗康复护理中心的服务。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T15624服务标准化工作指南GB/T42195老年人能力评估规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1康复服务采用科学方法、设施和设备，消除或减轻病、伤、残者老年人身心、社会功能障碍，达到和保持老年人生理、智力、精神和社会功能的活动。[来源：MZ/T205—2023，3.1]3.2医疗护理服务为老年人提供疾病预防、保健、康复、照护的活动。[来源：GB/T35796—2017，3.2]3.3生活照料服务协助或照顾老年人饮食、起居、清洁、卫生等日常生活的活动。[来源：GB/T35796—2017，3.1]3.4安宁疗护服务是为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的专业服务。3.5居家医疗服务医疗机构医务人员按照有关要求为特定人群，重点是老年患者提供上门医疗服务。注：上门医疗服务是指诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、2DB4101/T117—20244基本要求4.1机构要求4.1.1应建立公共卫生、基本医疗、基本养老、家庭签约、慢病管理、医养结合等融合的服务体系。4.1.2应根据服务需求，组建服务团队，建立服务清单，按照国家相关实践指南和技术规范提供服务。4.1.3建立健全医疗康复护理服务规范、工作流程和规章制度等。4.1.4应建立与上级医疗机构双向转诊绿色通道，与下级服务站延伸至居家的服务机制。4.1.5服务质量纳入医疗卫生机构医疗质量与控制体系。4.1.6有条件的可采取家庭病床、巡诊等方式提供上门服务。4.1.7应利用信息化智能化手段开展互联网+远程医疗服务。4.1.8服务过程中产生的数据资料应建立档案并可查询、可追溯。4.2人员要求4.2.1提供老年医疗康复护理服务的医师、护士、康复治疗及药学等专业技术人员，应取得相应执业资质。4.2.2医务人员行为规范应符合《医疗机构从业人员行为规范》、国家法律法规和行业标准的要求。4.2.3服务过程中应注重保护老年人的隐私与权利。4.2.4应适时准确记录服务过程与结果。5服务内容及要求5.1医疗服务5.1.1健康评估与健康服务应根据老年人服务需求与健康状况提供生活自理能力评估、老年综合评估等，制订服务清单，提供相应的健康服务。5.1.2体格检查应提供生命体征和身体一般情况体格检查。5.1.3实验室及影像学辅助检查应提供常规B超、心电图、血糖测定等辅助检查。5.1.4药物治疗应开具常见病、慢性病用药处方。5.1.5诊疗操作应符合国家卫生健康行政部门的相关要求，至少包括拆线、换药等项目。5.2康复服务5.2.1康复评定3DB4101/T117—2024开展日常生活活动能力评定、肌力和肌张力评定、关节活动度评定、徒手平衡功能评定、协调功能评定、步态分析与步行功能评定、感知认知评定、感觉功能评定、构音障碍评定、吞咽功能障碍评定、失语症评定、排泄功能评定、情感-心理-精神功能、心肺功能评定等。5.2.2康复治疗开展适宜康复治疗服务，包括但不限于：——物理治疗：运动治疗，如主动运动训练、被动运动训练、辅助用具训练等；物理因子治疗，如电疗、热疗、冷疗、磁疗、光疗、超声治疗、生物反馈治疗等；——作业治疗：日常生活活动训练、职业活动训练、教育活动训练、娱乐-休闲活动训练、认知-行为作业训练、家庭生活训练、人际交往训练、主要生活领域训练、社会-社区-居民生活训练、社会适应性训练等；——康复辅具应用：假肢-矫形器、轮椅、自助具、智能辅助装置等；——康复医疗：脑损伤（如脑卒中、脑外伤等）、脊柱脊髓损伤、周围神经损伤等神经系统疾患的康复医疗；骨折-脱位、截肢、髋-膝关节置换术后、运动损伤等骨科疾患的康复医疗；慢性疼痛的康复医疗；老年康复医疗；肿瘤康复医疗；常见并发症康复医疗，如下肢深静脉血栓形成、压力性损伤、挛缩、异位骨化、神经源性膀胱和肠道等；——提供康复相关的急救医疗服务。5.2.3康复预防与宣教应开展疾病的康复预防知识的宣传教育等。5.3护理服务5.3.1基础护理开展清洁与舒适护理、皮肤护理、生命体征监测、物理降温、氧气吸入、雾化吸入、吸痰、气管切开护理、管饲、更换胃管、皮下注射、肌肉注射、外周静脉留置针维护、PICC护理、血糖监测、静脉采血、标本采集、导尿、灌肠、更换尿管、膀胱冲洗、肛管排气、直肠给药及引流管护理等。5.3.2专项护理至少开展伤口护理、造口护理等。5.3.3康复护理开展协助选择、使用辅助器具指导、转移训练指导、站立训练指导、行走训练指导、平衡训练指导、肢体训练指导、呼吸功能训练指导、吞咽功能训练指导、排泄功能训练指导、认知训练指导及言语训练指导等。5.3.4心理护理开展心理评估、心理支持及心理沟通和疏导等。5.4药学服务5.4.1用药应评估以下内容：——评估患者疾病、用药种类和服药情况；——评估患者药物/食物过敏情况；4DB4101/T117—2024——用药后血压、血糖、肝肾功能指标异常情况是否与用药有关；——用药后有无皮炎、水肿和心悸等不适情况；——使用多种药物对疾病和身体的影响；——停药或减量后，不良反应是否消失或减轻；——使用/调整药物后的有效性等。5.4.2用药指导要求如下：——指导患者合理、正确用药，告知药品用法用量注意事项等；——指导药品正确储存方法和药品效期管理；——指导患有多种疾病、使用多种药品的患者，合理使用药物，定期监测血压、血糖、肝肾功能等指标，如有异常及时就医；——指导监测多重用药、长期用药对身体健康的影响等。5.5安宁疗护服务5.5.1症状控制包括但不限于：疼痛、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、便血、腹胀、水肿、发热、厌食/恶病质、口干、睡眠/觉醒障碍（失眠）及谵妄等。5.5.2舒适照护包括但不限于：环境管理、床单位管理、口腔护理、饮食与营养护理、管道护理、皮肤及会阴护理、协助沐浴和床上擦浴、床上洗头、排尿异常的护理、排便异常的护理、体位护理、轮椅与平车使用及遗体护理等。5.5.3心理支持和人文关怀包括但不限于：至少包括心理社会评估、医患沟通、帮助患者应对情绪反应、患者和家属心理疏导、死亡教育、患者转介安排与指导、丧葬准备与指导及哀伤辅导等。5.6中医服务5.6.1中医辨证论治开展体质辨识、开具及调整中药处方等。5.6.2中医适宜技术开展刮痧、拔罐、艾灸、针刺、经穴推拿、穴位贴敷、中药外敷、中药熏蒸、中药泡洗、耳穴贴压及中药灌肠等。5.6.3中医健康指导至少开展中医药给药指导、中医情志指导、中医饮食指导及太极拳、八段锦、五禽戏等运动指导。5.7健康促进教育应开展老年人循环系统、神经系统、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤等常见病、慢性病预防与健康促进教育；制订并实施包括老年人营养改善、心理关爱、口腔健康、骨骼健康、健康生活方式干预等健康素养促进教育。5DB4101/T117—20245.8失智老年人服务5.8.1安全防护措施开展失智老年人服务的，应做好安全防护措施，包括但不限于：——通过色彩、声音、光线、主题装饰等区分各功能区域，房间入口可用老年人熟悉的物品作为具体标识；——提供被有效限制的安全徘徊路径，以老年人喜爱或熟悉的色彩、声音、主题装饰等做道路指——配置门禁系统或电子定位设备等智能化设施设备，公共区域设置电子监控，有条件的机构可提供防走失手环等设备；——遮蔽会给失智老年人带来危险的出入口，窗户和大片玻璃应有防撞提示或遮挡物；——对失智老年人自带的食品、药品、物品进行监管，隔离危险物品如尖锐用品、有毒物品、洗涤用品、易燃易爆物品、电器；——对出现伤人、自伤或毁物的失智老年人采取保护性约束，记录起止时间、原因以及失智老人身心状况，根据情况及时解除保护性约束。5.8.2认知康复服务鼓励开展为失智老年人提供认知康复服务，依据其认知程度、身体机能、兴趣爱好，制定可达成的认知功能康复计划，包括但不限于：——开展记忆力、定向力、注意力、计算力、执行力、语言功能等训练；——开展进食、修饰、清洁、如厕等日常生活活动能力训练；——开展有利于认知功能改善的运动感觉训练；——应动态观察失智老年人情绪或心理的变化并了解根源，及时交流沟通，多使用指令性及鼓励性语言，适当给予解释、安慰。对有情绪和心理问题的失智老年人，必要时应当请专业人员协助处理或转至专业医疗机构进行情绪疏导、心理咨询及危机干预；——应包容与尊重失智老年人，消除易触发行为问题的不当交流和护理方法。6服务流程6.1服务流程图老年医疗康复护理中心服务具体服务流程见附录A。6.2接待建立服务接待平台，提供包括但不限于以下服务：——了解并记录老年人基本情况及服务需求；——初步判断是否适合入住中心，匹配适宜床单元；——介绍中心能够提供的服务内容与环境；——匹配合适的医疗康复护理服务类别；——对服务需求信息及时给予沟通与反馈。6.3体检6DB4101/T117—2024包括但不限于：血常规、尿常规、大便常规、血压、心电图、肝肾功能、胸片、B超等常规项目，或出示近1个月内具有资质的其他医疗机构的以上体检项目报告。6.4评估6.4.1护理需求评估根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》《工具性日常生活活动能力量表（IADLs）》《简易智能精神状态检查表（MMSE）》《临床失智评估量表（CDR）》《Bathel指数评定量表》《护理分级》《老年人能力评估》及老年综合征罹患情况等情况，结合老年人护理特点和实践经验制定符合老年人实际需要的护理需求及疼痛评估。6.4.2生活自理能力评估应按GB/T42195的要求，对入住老年人开展日常生活能力评估。6.4.3康复评定应按5.2.1内容制订相对应的评定流程与管理。6.4.4中医评估应按照中医药健康管理规范要求，对入住老年人开展中医健康状态辨识评估。6.5制定服务计划应根据入住老年人体检报告、老年护理需求评估、老年人能力评估、中医评估等结果，为老年人制定有针对性的服务计划。6.6服务告知告知评估结果、服务项目及存在风险等相关内容。6.7开展服务6.7.1根据5章和6.5的服务计划开展服务。6.7.2服务过程中根据老年人身体健康状况和服务需求，适当调整或变更服务内容，必要时与上级医疗机构或签约医疗机构建立双向转诊，为老年人提供连续性服务。6.7.3鼓励有条件的中心提供家庭病床等相应的居家延伸服务。6.8服务结束服务期满时，医护人员应根据老年人的身体健康状况以及个人需求，确定是否需要为老年人继续提供服务。如不再继续提供服务或因其他原因结束服务时，应当做好服务终结记录或安排好转诊工作交接，终止服务。6.9建立档案将服务过程中形成的文件、记录、协议等及时汇总、分类和归档，为老年人建立服务档案。档案资料包括但不限于：——体检和评估报告；——服务告知单；7DB4101/T117—2024——服务计划表；——各项服务记录等。7服务评价及改进7.1评价方式应按GB/T15624要求，评价方式分为：自我评价、服务对象或家属、监护人评价。7.2服务监督7.2.1对照护服务效果进行监督。7.2.2对服务保障进行监督。7.2.3对人员管理效果进行监督。7.2.4对服务安全进行监管。7.3服务质量改进7.3.1公开组织机构、服务内容及工作人员等基本信息并及时更新。7.3.2建立服务质量跟踪与投诉渠道，开通咨询电话、设立意见征集本，广泛收集反馈信息。7.3.3每季度至少开展1次服务质量满意度调查。7.3.4根据评价过程中发现的问题与建议，及