常见症状评估-意识障碍的临床表现及诊断评估（健康评估）

意识障碍内容病因及发病机制临床表现护理评估要点相关护理诊断学习目标123熟悉意识障碍的护理评估要点及诊断提示掌握意识障碍的概念、临床特点了解意识障碍的病因、发生机制案例情景

李某，男，70岁，退休职工。突发意识障碍2小时。2小时前和朋友下棋时起争执后发病，神志不清，既往有高血压病史10余年，未规律服用降压药。

体检:BP220/130mmHg，呼之不应，眶上压痛试验反应弱，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光反射迟钝，右侧巴氏征(+)。情景分析：患者意识障碍程度？概述

意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力障碍。多由于高级神经中枢功能活动受损引起,可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷和谵妄。病因感染性疾病颅内感染性疾病如脑炎、脑膜炎等;全身性严重感染如败血症、中毒性肺炎、伤寒、严重胆道感染、中毒性菌痢等。病因2.非感染性疾病（1）颅脑疾病1）脑血管疾病：如脑出血、脑栓塞等；2）脑占位性病变：如脑肿瘤;颅脑损伤；3）脑外伤：如脑震荡、脑挫裂伤等；4）癫痫病因2.非感染性疾病（2）内分泌与代谢障碍如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病等;（3）心血管疾病如心律失常引起的阿-斯综合征等;（4）中毒如有机磷农药中毒、急性酒精中毒、一氧化碳中毒等;（5）其他如电击、中暑、淹溺等。发生机制

意识由意识内容及其"开关”系统组成。意识内容是大脑皮质功能活动,包括记忆、思维、定向力、情感、知觉和理解等精神活动,意识的"开关"系统即意识觉醒状态,由脑干网状结构功能的正常激活大脑皮质并维持大脑皮质一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态,从而在此基础上产生意识内容。发生机制

意识状态的正常有赖于大脑皮质和脑干网状结构功能的正常。任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状上行系统的损害,均可产生意识障碍。临床表现1.以觉醒状态改变为主的意识障碍嗜睡昏睡昏迷轻中重临床表现（1）嗜睡为最轻的意识障碍,患者处于一种病理性睡眠状态，可以被轻度刺激所唤醒,并能正确回答问题和做出各种反应,但当刺激去除后很快又入睡。临床表现（2）昏睡患者处于病理性熟睡状态，不易唤醒，但在强烈刺激下如压眶、摇动身体、大声呼喊等可被唤醒；醒时答语模糊或答非所问，当刺激去除后很快又入睡。临床表现1.以觉醒状态改变为主的意识障碍（3）昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失；按程度不同又分为轻度、中度、深度三种。临床表现1）轻度昏迷患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可做出反应。角膜反射、瞳孔对光反射等生理反射存在，生命体征稳定。临床表现

2）中度昏迷对各种刺激无反应,对剧烈刺激可有防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，血压、呼吸、脉搏可有变化。临床表现3）重度昏迷患者意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，生理反射都消失，生命体征不稳定，血压下降，呼吸不规则。临床表现2.以意识内容改变为主的意识障碍（1）意识模糊病人能保持简单的精神活动，但定向力障碍。（2）谵妄一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。表现为定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱等。护理评估要点1.起病情况询问发病前后的情况、有无诱因等。2.意识障碍程度通过与患者的交谈，了解其思维反应、定向力及对语言信号的理解能力,并根据生理反射的检查结果，判断意识障碍的程度。护理评估要点3.昏迷与晕厥相鉴别晕厥是各种原因引起的急性脑缺血、缺氧为主的临床综合征，是一种短暂的意识丧失，很快恢复,很少留后遗症。护理评估要点4.对人体功能性健康型态的影响患者是否有呼吸、血压、脉搏的异常，是否有头痛、头晕、心悸、乏力,患者可有焦虑恐惧自卑心理。5.诊断、治疗及护理经过了解患者自发病以来诊疗经过。是否做过相关的检查及结果如何,是否经过治疗及相关护理,效果如何。相关护理诊断/问题1.急性意识障碍与脑出血有关;与肝性脑病有关等。2.清理呼吸道无效与意识障碍致咳嗽反射减弱或消失有关。3.有误吸的危险与意识丧失致咳嗽和吞咽反射减弱或消失有关。4.有受伤的危险与意识障碍有关。相关护理诊断/问题5.营养失调低于机体需要量与意识障碍,不能正常进食有关。6.有皮肤完整性受损的危险与意识障碍、长期卧床和(或)与排泄物刺激有关。7.有感染的危险与意识丧失、咳嗽和吞咽反射减弱或消失有关;或与留置导尿管有关。相关护理诊断/问题8.完全性尿失禁与意识障碍所致的排尿失控有关。9.排便失禁与意识障碍所致排便失控有关。10.照顾者角色紧张与照顾者负担过重有关。情景分析

情景分析：患者意识障碍程度？

根据体检：呼之无反应，眶上压痛试验反应减弱，双侧瞳孔等大双侧对光反射迟钝，判断患者为中度昏迷。课堂小结意识障碍内容概念病因发生机制学习目标123熟悉意识障碍的病因掌握意识障碍的概念了解意识障碍发生机制概念

意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力障碍。多由于高级神经中枢功能活动受损引起,可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷和谵妄。病因感染性疾病颅内感染性疾病如脑炎、脑膜炎等;全身性严重感染如败血症、中毒性肺炎、伤寒、严重胆道感染、中毒性菌痢等。病因2.非感染性疾病（1）颅脑疾病1）脑血管疾病：如脑出血、脑栓塞等；2）脑占位性病变：如脑肿瘤;颅脑损伤；3）脑外伤：如脑震荡、脑挫裂伤等；4）癫痫病因2.非感染性疾病（2）内分泌与代谢障碍如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病等;（3）心血管疾病如心律失常引起的阿-斯综合征等;（4）中毒如有机磷农药中毒、急性酒精中毒、一氧化碳中毒等;（5）其他如电击、中暑、淹溺等。发生机制

意识由意识内容及其"开关”系统组成。意识内容是大脑皮质功能活动,包括记忆、思维、定向力、情感、知觉和理解等精神活动,意识的"开关"系统即意识觉醒状态,由脑干网状结构功能的正常激活大脑皮质并维持大脑皮质一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态,从而在此基础上产生意识内容。发生机制

意识状态的正常有赖于大脑皮质和脑干网状结构功能的正常。任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状上行系统的损害,均可产生意识障碍。课堂小结意识障碍内容护理评估要点相关护理诊断学习目标123熟悉意识障碍的护理评估要点掌握意识障碍的护理诊断了解护理诊断的相关因素护理评估要点1.起病情况询问发病前后的情况、有无诱因等。2.意识障碍程度通过与患者的交谈，了解其思维反应、定向力及对语言信号的理解能力,并根据生理反射的检查结果，判断意识障碍的程度。护理评估要点3.昏迷与晕厥相鉴别晕厥是各种原因引起的急性脑缺血、缺氧为主的临床综合征，是一种短暂的意识丧失，很快恢复,很少留后遗症。护理评估要点4.对人体功能性健康型态的影响

患者是否有呼吸、血压、脉搏的异常，是否有头痛、头晕、心悸、乏力,患者可有焦虑恐惧自卑心理。5.诊断、治疗及护理经过

了解患者自发病以来诊疗经过，是否做过相关的检查及结果如何,是否经过治疗及相关护理,效果如何。相关护理诊断/问题1.急性意识障碍与脑出血有关;与肝性脑病有关等。2.清理呼吸道无效与意识障碍致咳嗽反射减弱或消失有关。3.有误吸的危险与意识丧失致咳嗽和吞咽反射减弱或消失有关。4.有受伤的危险与意识障碍有关。相关护理诊断/问题5.营养失调低于机体需要量与意识障碍,不能正常进食有关。6.有皮肤完整性受损的危险与意识障碍、长期卧床和(或)与排泄物刺激有关。7.有感染的危险与意识丧失、咳嗽和吞咽反射减弱或消失有关;或与留置导尿管有关。相关护理诊断/问题8.完全性尿失禁与意识障碍所致的排尿失控有关。9.排便失禁与意识障碍所致排便失控有关。10.照顾者角色紧张与照顾者负担过重有关。课堂小结意识障碍内容临床表现学习目标123熟悉昏迷的分度掌握以觉醒状态改变为主的意识障碍的临床特点了解以意识内容改变为主的意识障碍临床特点案例情景

李某，男，70岁，退休职工。突发意识障碍2小时。2小时前和朋友下棋时起争执后发病，神志不清，既往有高血压病史10余年，未规律服用降压药。

体检:BP220/130mmHg，呼之不应，眶上压痛试验反应弱，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光反射迟钝，右侧巴氏征(+)。情景分析：目前患者意识障碍表现为？临床表现

意识障碍临床表现以觉醒状态改变为主的意识障碍以意识内容改变为主的意识障碍临床表现1.以觉醒状态改变为主的意识障碍嗜睡昏睡昏迷轻中重临床表现（1）嗜睡为最轻的意识障碍,患者处于一种病理性睡眠状态，可以被轻度刺激所唤醒,并能正确回答问题和做出各种反应,但当刺激去除后很快又入睡。临床表现（2）昏睡患者处于病理性熟睡状态，不易唤醒，但在强烈刺激下如压眶、摇动身体、大声呼喊等可被唤醒；醒时答语模糊或答非所问，当刺激去除后很快又入睡。临床表现（3）昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失；按程度不同又分为轻度、中度、深度三种。临床表现1）轻度昏迷患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可做出反应。角膜反射、瞳孔对光反射等生理反射存在，生命体征稳定。临床表现

2）中度昏迷对各种刺激无反应,对剧烈刺激可有防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，血压、呼吸、脉搏可有变化。临床表现3）重度昏迷患者意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，生理反