《外科学》教案：第三十五章 腹部损伤

《外科学》教案：第三十五章腹部损伤概论分类腹部损伤分为开放性和闭合性两大类。根据有无腹膜破损，开放性损伤可分为穿透伤和非穿透伤。闭合性损伤可仅限于腹壁，也可累及内脏。病因腹部损伤常见受损内脏依次为脾、肾、肝、胃、结肠等。[重点与难点]临床表现可因受伤器官性质的不同而异。实质性器官，如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内（或腹膜后）出血。病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重时血压不稳甚至休克；腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹肌紧张及压痛、反跳痛也不严重。体征最明显处常是损伤所在的部位。肝、脾破裂出血量较多者可有明显腹胀和移动性浊音。空腔脏器，如胃肠道、胆道等破裂或穿孔，则以腹膜炎的症状和体征为主要表现。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的表现是腹部有强烈的腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异。随着腹膜炎的发展，逐渐因肠麻痹而出现腹胀，严重时可发现感染性休克。空腔脏器破裂后腹腔内可有游离气体，因而肝浊音界缩小或消失。如果实质性脏器和空腔脏器同时破裂，则出血和腹膜炎两种临床表现可同时出现。诊断无论是开放性还是闭合性腹部损伤，诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤，其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤。1．有无内脏损伤（1）详细询问受伤情况。（2）注意生命体征变化。（3）全面而有重点的体检。有下列情况之一者，应考虑到腹内脏器损伤的存在：①腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；②早期出现明显的失血性休克表现者；③有明显的腹膜刺激征者；④腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；⑤腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；⑥腹部出现移动性浊音者；⑦有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。2．什么性质的脏器受到损伤以下表现有助于判断破裂脏器种类：①有排尿困难、血尿、会阴部牵涉痛者多提示泌尿系脏器损伤；②有同侧肩部牵涉痛等膈面腹膜刺激征者提示上腹脏器损伤，其中肝脾破裂较为多见；③有恶心、呕吐、便血、气腹者提示胃肠道损伤，结合受伤的部位、腹膜刺激征的程度和最明显部位多可确定破裂脏器；④下位肋骨骨折者应考虑肝、脾破裂的可能。3．是否有多发损伤一般可归纳如下三种：①除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。②腹内某一脏器有多处破裂。③腹内有一个以上脏器受到损伤。4．诊断困难时应采取的措施（1）实验室检查。（2）B型超声检查。（3）X线检查：膈下积气、腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置改变可利用X线进行观察。（4）CT检查，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。（5）放射性核素扫描。（6）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达90%左右。（7）腹腔镜检查：经上述检查仍不能确定，但仍疑有内脏损伤时。如伤员的自身条件许可，可考虑行腹腔镜检查，以提高诊断准确率，避免不必要的剖腹探查。处理1．非手术治疗适应证：①通过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。对于这些病例，应严密观察病情变化，以便尽早作出诊断，及时抓住手术时机。②诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。治疗措施包括：①输血补液，防治休克；②应用广谱抗生素；③禁食，胃肠减压；④营养支持。2．手术治疗已确定腹腔内脏器破裂者，应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤，或在观察期间出现以下情况时，应进行剖腹手术。①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；②肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；④膈下有游离气体表现者；⑤红细胞计数进行性下降者；⑥血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况反而继续恶化者；⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者；⑧胃肠出血不易控制者。常见内脏损伤的特征和处理原则[重点与难点]一、脾破裂从病理上，脾外伤分为三种：中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破损在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）。脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，临床所见的脾损伤，约85%是真性破裂。有些血肿（特别是包膜下血肿）可在外力作用下突然转为真性破裂，导致诊治中措手不及的局面。这常发生在外伤后1~2周，应予警惕。脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理。通常采用脾切除术。在儿童，为保持免疫功能而行保脾手术已得到了肯定的评价。二、肝破裂各种腹部损伤中，肝破裂约占15%左右，右肝破裂多见。肝破裂后，因可有胆汁溢入腹腔，故可出现明显的腹痛和腹膜刺激征；因血液可通过胆管进入肠道，故可出现黑便或呕血。肝外伤的病理分类：①肝破裂：肝包膜和实质均裂伤；②包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整；③中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。手术处理肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、肝内不留死腔、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。1．暂时控制出血，尽快查明伤情。2．肝单纯的裂伤，裂口深度小于2cm，可不必清创，予以单纯缝合修补即可。3．如肝损伤严重，应作清创性肝切除。4．纱布块填塞法仍有一定的应用价值。非手术治疗非手术治疗的指征：①入院时患者神志清楚，能正确回答问题和配合进行体检。②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。③无腹膜炎体征。④B超或CT检查确定肝损伤为轻度（Ⅰ~Ⅱ度）。⑤未发现其他内脏合并伤。三、胰腺损伤胰腺损伤死亡率高达10%~20%左右，因位置深，不易早期诊断。胰腺损伤后可表现为上腹压痛和肌紧张（胰液积聚于网膜囊内所致）、局部疼痛。胰液进入腹腔后，出现弥漫性腹膜炎。部分病例渗液积聚于小网膜囊内，以后可形成胰腺假性囊肿。腹腔液中和血清淀粉酶升高对诊断有一定参考价值。手术治疗的原则是彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤。四、十二指肠损伤十二指肠损伤占腹部外伤的3.7%~5%。十二指肠破裂后，可有胰液和胆汁流入腹腔而引起腹膜炎。如损伤发生在腹膜后部分，早期常无明显体征，以后可引起严重的腹膜后感染，出现持续而进行性的右上腹和腰背部疼痛，但并无腹膜刺激征。十二指肠损伤治疗成败的关键在于是否能早期手术治疗。应行剖腹探查，修补伤口并做内、外引流。五、小肠破裂小肠破裂后可在早期即产生明显的腹膜炎，故诊断一般并不困难。治疗应立即进行手术，手术以简单修补为主，必要时行部分小肠切除吻合术。六、结肠破裂由于结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。治疗上，多数病人需先行肠造口术或肠外置术，3~4周后，病情好转时再关闭瘘口。七、直肠损伤如损伤在腹膜反折之上，其表现与结肠破裂基本相同，应剖腹进行修补，同时行乙状结肠双筒造口术；下段直肠破裂将引起严重的直肠周围感染，故应充分引流直肠周围间隙，并行乙状结肠造口术。八、腹膜后血肿除部分伤者可有腰胁部瘀斑（GreyTurner征）外，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；伴尿路损伤者则常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感。治疗方面，因腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤，因此多数需行剖腹探查。术前应行积极的术前准备，包括输血、补液、抗休克及消除感染等。[习题]一．多选题1．患者男性，32岁，汽车司机，因车祸腹部被汽车方向盘撞伤后腹痛2小时入院，伴有呕吐。查体：痛苦表情，血压16/10Kpa，脉搏98次/分，腹平，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛明显。最可能的诊断是：A．肝破裂 B．肠系膜大血管损伤C．胰腺损伤 D．腹内空腔脏器损伤E．腹膜后血肿2．上腹部损伤后，出现右上腹及背部疼痛，呕吐物为血性，X线检查发现腹膜后积气。应考虑：A．肝或胆囊破裂 B．右半结肠损伤C．右肾损伤 D．胃损伤E．十二指肠损伤3．多发性损伤治疗总的原则是：A．先处理开放性气胸，再处理腹内脏器损伤B．先处理颅脑创伤，再处理腹部脏器损伤C．先进行四肢骨折手术，再行剖腹探查D．先处理突腔脏器损伤，再处理实质性脏器损伤E．先处理腹内脏器损伤，再处理开放性气胸4．肝破裂手术处理的基本原则是：A．彻底止血，尽量保存健康肝组织B．确切止血，彻底清洗腹腔C．彻底清除坏死组织，一律结扎肝固有动脉D．彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，通畅引流E．彻底止血，常规引流胆道，引流腹腔5．腹部创伤后，下列哪项不是实质性脏器损伤的表现：A．出现口渴、烦躁 B．脉搏120次/分，细C．血压8/6Kpa D．腹腔穿刺抽出1ml不凝固血液E．腹腔穿刺抽出混浊液体6．关于肝破裂哪项是错误的？A．有外伤史 B．可继发肝脓肿C．左肝破裂较右肝多见 D．腹膜刺激征较明显E．可出现呕血和黑便7．左第9、10肋骨闭合性骨折，脾破裂，血压10.6/8Kpa，心率130/次/分，红细胞3×109/L，血红蛋白80g/L，其治疗原则是：A．积极治疗休克同时迅速开腹手术B．积极治疗休克待休克好转后手术C．积极治疗休克，若休克不好转，边抗休克边手术D．输血给升压药，给氧E．首先处理肋骨骨折8．腹膜后血肿最重要的并发症是：A．休克 B．肾功能衰竭C．肠梗阻 D．感染E．血尿9．下列哪项是十二指肠损伤特有的体征？A．休克 B．上腹痛，向肩部放射C．腹膜刺激征 D．腹膜后积气E．恶心、呕吐频繁10．下列脾破裂的处理中哪项是错误的？A．破裂严重时，可行脾切除 B．破裂轻时可行脾修补C．待失血性休克好转后再行手术 D．可收集腹腔内血液行自家还血E．输血补液以纠正血容量不足11．哪项不是腹部闭合性损伤的手术适应证？A．有失血性休克 B．有急性腹膜炎体征C．腹腔穿刺有可凝固血液 D．腹部有明显移动性浊音E．X线片膈下有游离气体12．闭合性损伤造成腹腔内出血的主要原因为：A．肠管破裂 B．肠系膜破裂C．腹膜后血肿 D．实质脏器破裂E．胰腺破裂13．腹部损伤常受累及的脏器依次是：A．脾、肝、胰腺 B．肾、肝、胃C．脾、肾、结肠 D．脾、肾、肝E．肝、肾、脾14．腹部实质性脏器破裂最主要的临床表现是：A．肠麻痹 B．胃肠道症状C．全身感染症状 D．内出血征象E．腹膜刺激征15．关于腹部闭合性损伤的处理不正确的是：A．应首先处理对生命威胁最大的损伤B．穿破性损伤应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤C．应先处理穿破