《外科学》教案：急性化脓性腹膜炎

《外科学》教案：急性化脓性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。［重点与难点］病因１．继发性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。引起腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性剧烈。２．原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径一般为：①血行播散；②上行性感染；③直接扩散；④透壁性感染。病理生理临床表现１．腹痛是最主要的临床表现。疼痛一般都很剧烈，呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。２．恶心、呕吐３．体温、脉搏开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。４．感染中毒症状病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展，则可出现重度缺水、代谢性酸中毒及休克征象。５．腹部体征明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。胃十二指肠穿孔时肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。辅助检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高。腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。Ｂ超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可帮助诊断。ＣＴ检查对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助较大，对评估腹腔内渗液量也有一定帮助。如直肠指检发现直肠前壁饱满，触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。诊断根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部Ｘ线检查、Ｂ超检查和CT检查等，腹膜炎的诊断一般比较容易。治疗分为非手术和手术治疗两种方法。非手术治疗体位：一般取半卧位。休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约200的体位。禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔的病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压。纠正水电解质紊乱。应用抗生素。补充热量和营养支持：在输入葡萄糖供给一部分热量同时应补充清蛋白、氨基酸、支链氨基酸、脂肪乳剂等。长期不能进食的病人应及早考虑用肠外高营养；手术时已作空肠造口的病人，可用肠内高营养法。镇定、止痛、吸氧：诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。２．手术治疗继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。手术适应证：①经上述非手术治疗６～８小时后（一般不超过１２小时），腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；④腹膜炎病因不明，无局限趋势。手术治疗的原则是：积极处理原发病，去除腹膜炎的病因；彻底清理腹腔，吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等；建立通畅的引流，将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以防止发生腹腔脓肿。腹腔脓肿腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间隙脓肿，一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术。膈下脓肿［重点与难点］临床表现①全身症状：发热，初为弛张热，脓肿形成后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。②局部症状：脓肿部位可有持续性钝痛，深呼吸时加重。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水、咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。诊断急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并作进一步检查。Ｘ线透视可见患侧膈肌升高，呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊、积液。Ｂ超检查或ＣＴ检查时膈下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大。治疗１．经皮穿刺插管引流术适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。２．切开引流术应根据脓肿所在的位置来选择适当的切口。术前应常规行Ｂ超或ＣＴ检查来确定脓肿的位置。膈下脓肿的常用手术途径有二种。（１）经前腹壁肋缘下切口适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。（２）经后腰部切口适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。盆腔脓肿［重点与难点］临床表现急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应考虑到本病的可能。腹部检查多无阳性发现。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。已婚妇女作后穹隆穿刺抽出脓液有助于诊断。腹部Ｂ超及ＣＴ检查可以诊断有无脓肿及大小、位置等。治疗盆腔脓肿较小或未形成时，可应用抗生素，辅以热水坐浴，温热水灌肠及物理透热等疗法。脓肿较大者，需行脓肿切开引流。肠间脓肿肠间脓肿是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。如脓肿周围广泛粘连，可以发生不同程度的粘连性肠梗阻。病人出现化脓性感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。Ｘ线检查时发现肠壁间距增宽及局部肠袢积气。Ｂ超、ＣＴ检查可探到较大的脓肿。应用抗生素、物理透热及全身支持治疗。如非手术治疗无效或发生肠梗阻时，考虑剖腹探查并行引流术。［习题］多选题引起麻痹性肠梗阻的常见原因是：Ａ．蛔虫团Ｂ．粘连带Ｃ．弥漫性腹膜炎Ｄ．肠套叠Ｅ．早期嵌顿疝患者女性，３６岁，胃穿孔术后６天，高烧，呈弛张热，下腹坠胀，大便次数增多，尿频。查体：下腹软，深压痛，未及包块，最可能的考虑是：Ａ．急性菌痢Ｂ．盆腔脓肿Ｃ．肠间隙脓肿Ｄ．急性膀胱炎Ｅ．急性附件炎临床上最常见的腹腔脓肿为：Ａ．右膈下脓肿Ｂ．左膈下脓肿Ｃ．盆腔脓肿Ｄ．阑尾周围脓肿Ｅ．肠间隙脓肿腹腔穿刺抽出凝固的血液提示：Ａ．腹膜后血肿Ｂ．出血性胰腺炎Ｃ．肝、脾破裂Ｄ．腹腔内积血Ｅ．抽出为血管内血液急性腹膜炎伴有休克患者宜采用的体位是：Ａ．头低脚高位Ｂ．头抬高２０～３０0，脚抬高１５～２０0Ｃ．半卧位Ｄ．平卧位Ｅ．侧卧位下列哪种情况应立即采取手术治疗？ Ａ．盆腔感染所致腹膜炎Ｂ．脓毒症所致腹膜炎Ｃ．急性胆囊炎致局限性腹膜炎Ｄ．阑尾穿孔所致阑尾周围脓肿形成Ｅ．急性腹膜炎无局限趋势而病因不明者有关急性化脓性腹膜炎，哪一项正确？Ａ．最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌Ｂ．原发性腹膜炎多见Ｃ．继发性腹膜炎以肝脾破裂多见Ｄ．阑尾穿孔所致的腹膜炎多是局限性的Ｅ．诊断空腔脏器穿孔引起的腹膜炎，膈下游离气体是不可缺少的依据有关原发性腹膜炎，哪项是错误的？Ａ．腹腔内找不到原发病灶Ｂ．致病菌多为溶血性链球菌Ｃ．脓汁稀黄无臭味Ｄ．可以发生任何年龄Ｅ．一般均需手术治疗判断胃肠道破裂最有价值的发现是：Ａ．腹膜刺激症Ｂ．心率增快Ｃ．呕血Ｄ．有气腹Ｅ．腹胀急性腹膜炎发生严重休克的主要因素是：Ａ．水和电解质紊乱Ｂ．急性呼吸衰竭Ｃ．血容量减少和吸收大量毒素Ｄ．中毒性心肌炎Ｅ．血浆蛋白降低和贫血对膈下脓肿的定位与诊断，宜首先采用下列何种检查方法？Ａ．Ｂ超Ｂ．Ｘ线透视Ｃ．腹部Ｘ线摄片Ｄ．ＣＴＥ．同位素扫描急性化脓性腹膜炎最常见的原因是：Ａ．胃十二指肠溃疡穿孔Ｂ．急性胆囊炎穿孔Ｃ．绞窄性肠梗阻Ｄ．肝、脾破裂Ｅ．化脓性胆管炎急性化脓性腹膜炎最主要的症状是：Ａ．腹痛Ｂ．腹胀Ｃ．恶心、呕吐Ｄ．发热Ｅ．压痛和反跳痛急性化脓性腹膜炎首选的检查为：Ａ．腹腔穿刺Ｂ．腹部Ｘ线透视或摄片Ｃ．Ｂ超Ｄ．腹腔灌洗术Ｅ．ＣＴ腹膜刺激征是指：Ａ．腹痛、腹胀、发热Ｂ．腹痛、压痛、腹肌紧张Ｃ．恶心、呕吐、腹泻Ｄ．压痛、反跳痛、腹肌紧张Ｅ．腹胀、压痛、反跳痛判断急性化脓性腹膜炎病情发展的一项重要标志是：Ａ．腹式呼吸减弱或消失Ｂ．腹肌紧张程度加剧Ｃ．肝浊音界缩小或消失Ｄ．腹胀加重Ｅ．白细胞计数增高膈下脓肿手术引流最常用的途径为：Ａ．经前肋缘下部Ｂ．经后腰部Ｃ．经侧胸部Ｄ．经前胸部Ｅ．经上腹部腹膜炎的治疗最重要的是：Ａ．禁食、胃肠减压Ｂ．抗生素的应用Ｃ．清理腹腔、吸尽腹腔脓液Ｄ．有效的腹腔引流Ｅ．腹膜炎的病灶处理腹膜炎的主要体征是：Ａ．腹式呼吸受限Ｂ．腹胀Ｃ．压痛和反跳痛Ｄ．肌紧张Ｅ．肠鸣音减弱原发性腹膜炎指：Ａ．腹内脏器炎症所致的腹膜炎Ｂ．由腹内脏器创伤引起的炎症Ｃ．腹腔内无明显的原发病灶的腹膜炎Ｄ．腹腔手术污染引起的腹膜炎Ｅ．腹腔内出血所致的腹膜炎诊断盆腔脓肿最可靠的依据是：Ａ．直肠刺激征Ｂ．直肠前壁穿刺有脓Ｃ．膀胱刺激征Ｄ．全身中毒症状