PICC所致机械性静脉炎的病因及全程防治研究进展(共享)

1/1PICC所致机械性静脉炎的病因及全程防治研究进展(共享)PICC所致机械性静脉炎的病因及全程防治研究进展上海市同济大学附属肺科医院200433钱慧敏摘要：

经外周静脉留置中心静脉导管术(PeripherallyInsertedCatheters，PICC)用于为患者提供中期或长期的静脉输液或化疗用药等，因为其置管时间较长，置管后发生静脉炎的发生率高达1.1%～9.7%，其中又以机械性静脉炎所占比例最高。

针对PICC所致机械性静脉炎的不同原因，本文按PICC置管前的准备、置管过程中的注意点、置管后的防治为顺序，对PICC所致机械性静脉炎的防治进行了总结梳理，同时摘录了中、西医不同方向的防治研究进展。

关键词：

PICC；机械性静脉炎经外周静脉留置中心静脉导管术(PeripherallyInsertedCatheters，PICC)是指从周围静脉导入并将导管尖端置于上腔静脉的方法，用于为患者提供中期或长期的静脉输液或化疗用药等[1,2]。

因PICC可以长时间放置在体内，提供比较长时间静脉给药的管道；避免重复穿刺静脉；减少药物对外周静脉的刺激，而广泛应用于临床。

但因为其置管时间较长，置管后发生静脉炎的发生率高达1.1%～9.7%[2-6]，其中又以机械性静脉炎所占比例最高。

为此，国内外同行对PICC所致机械性静脉炎的病因和防治做了研究报道，现综述如下。

1.PICC相关性静脉炎的定义与分类1.1静脉炎的定义静脉炎是其常见并发症，其病理变理化为静脉壁的损伤，血流状态的改变及血液高凝状态等导致血管内膜增生，管腔变窄，血流缓慢，深部静脉血栓形成[7]。

患者常可表现为局部或患肢红、肿、热、痛。

1.2静脉炎的分类及原因静脉炎可分为机械性、化学性、细菌性、血栓性和拔针后静脉炎等，其病因多样[8]。

以机械性静脉炎最为常见。

1.2.1机械性静脉炎的原因1)不正当的固定方法：

穿刺部位未固定牢靠，造成针管的滑动。

2)选用的导管管径太粗，刺激血管壁。

3)穿刺部位太靠近关节处，由于关节活动造成针管与血管壁不断地摩擦而产生发炎反应。

2不同时期PICC所致机械性静脉炎的防治针对以上机械性静脉炎的分类及不同原因，本文按PICC置管前、置管中、置管后为顺序，对PICC所致机械性静脉炎的防治进行了总结梳理。

2.1置管前的准备2.1.1置管前加强宣教、评估，避免患者躁动，取得患者配合。

置管前用通俗易懂的语言对患者及家属进行健康宣教，同时能确定患者置管后正规的维护地点进行每周一次的导管维护。

对于成人应着重评估患者神智和配合程度，有无穿刺侧的肢体障碍、手术史，有无颈椎病史，是否影响穿刺时的转头配合等；对于幼儿，应着重评估患儿年龄和配合程度，并注意观察患儿烦躁哭闹情况，罗芳玉[9]等在儿科进行穿刺时得出实验组患者无烦躁哭闹后静脉炎的发生率是7%，对照组患者有明显烦躁哭闹后静脉炎发生率是36%，同时患儿哭闹剧烈易致缺氧、颅内出血等不良问题。

2.1.2选择合理的置管时机有国外学者[10]报道，最好选择化疗前2d给予PICC置管，使机体对导管有一个适应过程再进行化疗，以避免导管本身和化疗药物两者同时作用于血管，增加静脉炎的发生率，同时此时的穿刺点的渗血渗液一般也已停止，化疗时的呕吐、上下床等动作不会因上肢压力增大而增加穿刺点的渗血渗液。

第三，若有置管后机械性静脉炎和自我护理方面的等问题，此时大部分病患也有反应，护理人员能及时采取措施或加强相关针对性的宣教。

化疗药物可使血管上皮细胞坏死，弹性下降，管壁变薄，置管后更易引起血管壁机械性损伤而导致静脉炎，故尽量避免在化疗后置管，或在曾输注化疗药物的血管置管[11]。

2.1.3穿刺静脉的选择丁东坤[12]对贵要静脉、肘正中静脉和头静脉这三种PICC常规置管的途径进行了比较，单就置管成功率而言，结果如下：

经贵要静脉置管180例，置管成功率100%。

经肘正中静脉穿刺77例，置管成功率92.2%。

经头静脉穿刺46例，置管成功率89.1%。

在丁东坤的此项研究中还表明在置管后并发症方面，肘正中静脉和头静脉引起的并发症较贵要静脉要偏少。

结合实际临床工作，在操作过程中如果穿刺失败和送管困难的概率偏高，它不仅会给护士带来心理压力，也会给患者带来精神痛苦和额外的经济负担。

相比较而言，经贵要静脉穿刺的一次性成功率高，且对患者造成的心理影响较小，但它引起的机械性静脉炎和渗血发生率虽相对较高。

若护理人员能及时采取正确有效的措施，仍可较快恢复。

在实际的操作中穿刺人员因在穿刺过程中可根据患者的血管条件、经济条件，操作难度、是否采取塞丁格技术(SeldingerTechnique)以及发生并发症后的处理措施是否简便易行等进行综合考虑，选择最佳的穿刺途径。

HsuJF[13]等的研究认为，对于婴幼儿若选择股静脉置入PICC有增加导管相关血行感染(发生率8.3每1000导管天)和静脉炎(发生率3.1每1000导管天)的风险，应尽量避免。

2.1.4PICC导管的预处理对于亲水性导管的预处理，目前常用的溶液是生理盐水浸泡。

本文现介绍另两种对于亲水性导管预处理的方法：

①采用肝素钠和地塞米松混合液浸泡，置管前用抽好混合液的注射器先将PICC管腔注满，然后将PICC管放入无菌换药碗内将混合液注入浸泡6～8min。

②采用地塞米松溶液，浸泡时间3min。

范植蓉[14]等在使用第一种方法后，发现肝素钠液、地塞米松混合液浸泡导管可有效预防PICC置管后机械性静脉炎的发生。

陈桂英[15]等在使用第二种方法后，故得出相同结论：

地塞米松浸泡导管可预防PICC置管后机械性静脉炎的发生。

尽管两项研究均证实导管的预处理对PICC置管后机械性静脉炎的发生有积极的预防作用，但是，INS有关PICC操作规程及上海市PICC专科护士培训的相关流程均是以生理盐水作为亲水性导管的预处理溶液，若需要改变亲水性导管的预处理方法，还需要进行大样本多中心的随机对照试验研究。

且肝素钠溶液和地塞米松溶液均属于药物，需要医生的处方方可用药，且应考虑患者的病情有无不适宜使用肝素钠溶液或地塞米松溶液的情况。

2.1.5导管制作技术的改进PICC导管制作技术的改进对预防静脉炎等导管相关并发症也有帮助。

OngCK等[16]比较近端聚氨酯阀PICC(A组，n=198)与远端硅酮阀PICC(B组，n=194)的临床使用结果。

两组并发症发生率分别为26.8%和47.9%(P0.001)。

B组的静脉炎(23.2%versus11.6%,P=0.003)和导管相关感染(6.2%versus2%,P=0.043)显著高于A组。

据此，作者认为近端聚氨酯阀PICC的耐久性优于远端硅酮阀PICC，后者的静脉炎和感染发生率较高，可能与导管的材质、设计和阀门的位置有关。

2.2置管过程中的注意点2.2.1置管时的体位常规置管时的体位是平卧，患者穿刺侧手臂外展，与身体角度呈90，待穿刺成功，送管至20cm左右时，即导管末端到达近肩关节处时，嘱患者向穿刺侧转头，低头，以避免导管误入颈内静脉，待导管送至预计长度后，将患者头部放正。

但在实际操作中，此项体位并不能很好的减少导管误入颈内静脉的可能性，特别是经贵要静脉穿刺的患者，最后胸部摄片示导管误入颈内静脉的病例屡见不鲜，而在此种体位下经头静脉穿刺的患者误入腋下静脉的可能性较高。

反复的穿刺及导管复位易造成机械性静脉。

分析原因，主要还是与血管的走向和解剖结构有关。

头静脉起于手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧，前面上行至肘窝，沿肱二头肌外侧沟上行，经三角胸大肌间沟，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。

头静脉在肘窝处通过肘正中静脉与贵要静脉相通。

头静脉全程细长，下粗上细，臂部瓣膜约有3～8个，大部分为双瓣。

故在传统体位下经头静脉穿刺的患者误入腋下静脉的可能性较高，且穿刺过程中遇到静脉瓣，导致送管困难的可能性也较大。

贵要静脉起于手背静脉网的尺侧，上行逐渐至前臂的掌侧面，在肘窝处接受肘正中静脉与头静脉相交通。

贵要静脉继续沿肱二头肌内侧缘继续上行，至臂中点穿深筋膜汇入肱静脉。

贵要静脉，下细上粗，静脉瓣较少，故此静脉常为首选穿刺静脉。

肘正中静脉变异较多，通常在肘窝处连接头静脉和贵要静脉。

结合血管结构，王春兰等[17]在将异位导管复位过程中得出结论，穿刺侧肢体上举与颈部角度＜30的体位较穿刺侧手臂与身体角度呈90的体位而言，能更好的预防PICC导管误入颈内静脉。

同时结合临床工作中的经验，发现当导管送至肩关节后由助手将床头摇高30～60，患者取半卧位，背后垫薄枕，使躯干伸直。

同时，因为半卧位可利用重力作用拮抗血液向颈内静脉流动的作用，降低置管时的阻力和对血管壁的摩擦力，从而达到顺利置管的目的。

但此项体位对操作环境的要求较高，操作人员需要注意的是：

要求事先建立较大的无菌区域，以及操作人员有很强的无菌观念，才能保证置管过程中无污染的情况发生。

2.2.2置管时手套的选择王乔凤等[18]在临床工作中发现，护士置管操作中选择的手套类别也影响其并发症的发生。

她的研究结果显示。

在遵守中心静脉导管操作原则前提下，操作中使用无粉手套使静脉炎发生率显著低于有粉手套组。

其原因为无粉手套可避免粉尘直接接触导管。

有效防止滑石粉微粒对血管内膜的刺激，减少摩擦对血管内膜的损伤，因此可有效降低静脉炎发生。

2.2.3隔膜送管现在的PICC导管，有些导管自带保护膜，有些导管则不带。

建议自带保护膜的PICC导管应做到隔膜送管，不能为了置管时的方便擅自撕去保护膜。

鲁琦等[19]在新生儿置管过程中的研究对其有指导意义，具体做法如下：

修剪导管时(导管外均有保护膜)保留相应长度的保护膜，避免导管裸露。

穿刺成功后送管需操作者和助手两人配合，助手轻轻撕开保护膜，露出导管0.5～1.0cm，操作者以拇指和食指捏住有保护膜保护的导管送管，一人逐步撕膜，一人逐步隔膜送管0.5cm，避免手套接触导管，严格执行无菌操作。

因为去膜送管会导致手套上的滑石粉随导管进入血管，刺激血管壁，虽然经0.9%氯化钠溶液反复冲洗，仍不能完全阻止粉末进入血管。

隔膜送管组的静脉炎发生率只有3.3%，明显低于去膜送管组。

2.2.4置管方法不同的置管方法也会影响PICC相关静脉炎的发生。

GongP等[20]比较传统PICC置管法(CPICC)和超声引导置管法(UPICC)，发现UPICC组置管成功率高于CPICC组(98.9%vs.91.1%，静脉炎(1.1%vs.11.1%)和手指肿胀发生率(2.2%vs.10%)低于CPICC组(P0.05)。

从置管第6天至拔管后，CPICC组静脉血栓形成(7.5%vs.0%)和置管肢体不适率(20%vs.2.4%)均较高(P0.05)。

2.3置管后的防治各型静脉炎中发生率最高的为机械性静脉炎，并多发生于置管后24～72小时[21]，是计划外拔管的主要原因。

本文分析总结了以下几类机械性静脉炎的防治方法。

2.3.1西药外敷西药外敷的种类有很多中，如传统的50%硫酸镁溶液湿敷、喜辽妥乳膏外涂加按摩、水胶体外敷等，现主要介绍水胶体外敷这种方法及与传统方法进行的效果比较。

王莉等[22]用瑞典墨尼克公司生产的泡沫型保湿性敷料美皮康(软聚硅酮)治疗PICC置管后所致的静脉炎，与常用的50%硫酸镁溶液湿敷的方法进行对比，治愈率及总有效率明显高于硫酸镁溶液湿敷的方法。

黄珍华等[23]利用安普贴(水胶体敷料)为法国优格医院用品公司生产，大小为(10cm10cm)治疗静脉炎。

何丽娟[24]提出了舒康博水凝胶敷料处理机械性静脉炎为一种快速、有效的方法。

她们采用的是舒康博水凝胶敷料(10cm10cm)(德国罗蒙公司生产)外贴，也取得了良好的效果。

水胶体的作用机制是：

水胶体敷料是一种自粘性敷贴，由自然水胶体涂聚氨酯薄膜制成，可以在创面上形成一个柔软、潮湿、类似凝胶的半固体物质,是一种新型的湿性敷料，含水量达56%，为创面提供最适宜组织生长的湿性环境,能保留渗出液中的活性物质并促进活性物质的释放,有利于坏死组织的溶解和组织细胞的增殖分化及上皮细胞的移行，同时使创面内微循环保持低氧状态，刺激新生毛细血管及肉芽组织的生长，促进创面愈合。

并且水胶体敷料具有舒适透气性、吸收性、透明性、顺应性、自黏性等优点，与皮肤贴合紧密并能顺应皮肤的移动，肢体活动不受影响，不影响患者的日常生活，使患者感觉舒适，易于接受；贴敷后无需频繁更换；外观透明，方便观察局部皮肤和静脉情况[24]以上三种外敷的药物均属于水凝胶敷料，与传统的50%硫酸镁湿敷、喜辽妥乳膏等外敷相比。

传统方法存在以下缺点：

(1)温度波动大，较难控制，易对患者的皮肤产生刺激作用。

(2)需要经常更换毛巾和热水，操作过程比较繁琐，费时费力。

(3)患者活动受到限制，给患者带来不便。

(4)治疗时需要暴露肢体，易使患者感到不适或着凉。

(5)增加了护士工作量及操作时间。

使用水凝胶体操作简便，使用安全，不易污染衣物，但价格相对较贵，且各地不能保证均能较易购买到相适宜的水凝胶敷料。

2.3.2中药外敷中药的作用机理主要从病因着手，中医认为静脉炎是由于热、淤、毒、痰互结，阻于经络所致，与祖国医学文献中记载的恶脉病机相似，是输液过程中由于药物刺激或穿刺伤致局部脉络血行不畅，血淤滞阻，不通则痛；气血不畅，津液分布受阻致肿胀；淤血内蕴，蕴久化热则局部发热；脉络损伤，血溢肌肤或血热内蕴则局部发红。

治疗当清热解毒、化痰行淤闭[25]。

孙悦[25]于穿刺点上方沿静脉走向皮肤涂抹复方七叶皂苷凝胶，上至腋下水平。

下至透明敷贴上缘。

宽达臂围的1/2，轻轻按揉2～3min，至皮肤完全吸收，3次/d。

连续3天。

同时给予冰袋冷敷：

冷敷30min、间歇15min，交替进行，至置管后4～6h止。

收到较好治疗效果。

万永慧[26]将如意金黄散加蜂蜜调至糊状，将地塞米松5mg用2ml的生理盐水稀释加入，混合后均匀涂抹在纱布上，于穿刺后24h，敷于穿刺点上方。

避开敷贴处，外敷范围7～10cm，1次/d，连续3d，同样可以达到治疗静脉炎的效果。

郝艳娇[28]用水调散(其成分：

黄柏，煅石膏)加冰片湿敷治[27]及黄华用四黄粉配合湿热敷治疗静脉炎均取得满意的疗效。

以上各种活血消肿的中药外敷都有一个缺点：

需多次重复涂抹或更换敷料。

增加了工作量，降低了患者舒适度，特别是冬季长时间暴露置管肢体。

但中药各地取材方便，且不过多的增加患者经济负担。

2.3.3光照理疗现应用较广泛的光照理疗共有以下三种。

2.3.3.1红外线照射其治疗作用的基础是温热效应，在红外线的照射下，组织温度升高，毛细血管扩张。

血流加快，改善血液循环，增加细胞的乔噬功能，促进炎症的消散。

需要指出的是红外线照射的单独治疗效果不如联合50%硫酸镁湿热敷治疗。

并且红外线灯照射和50%硫酸镁湿敷不宜同时进行是因为考虑到硫酸镁是一种盐离子，加热后药物易产生结晶，纱布易干燥，不易紧贴皮肤而影响药物疗效，而且纱布也会产生屏障作用，影响红外线的效果，宜先采取红外照射后再用硫酸镁湿敷的方法治疗[29]。

2.3.3.2周林频谱治疗仪照射通过周林频谱治疗仪照射可增加红细胞活性，改善微循环，促进创面不断进行物质交换，促进组织细胞的生长和再生，从而促进了受损血管内膜的修复，同时周林频谱治疗仪照射可使局部皮肤组织温度升高，从而达到是热敷的效果[30]。

2.3.3.3氦氖激光照射氦氖激光照射具有消炎及抗感染作用，低功率氦氖激光能改变血管壁通透性，减低炎性渗出的速度和程度，使充血和水肿减轻；具有组织修复的作用，低功率氦氖激光能促进新生血管的形成、生长和发育，促进毛发生长，促进皮肤和肌肉RNA与糖原含量增加，加速成纤维细胞的形成、肉芽组织增生、上皮组织再生；氦氖激光照射时还有镇痛和刺激作用[31]。

2.3.4加强置管后宣教由于PICC导管在置管后是长期留在患者体内，并让患者带管回家。

故置管后的加强宣教尤为重要，应教会患者经常使用手握式的握力器，不应举重物，使置管侧手臂受压扭曲，成人提物的重量不宜超过一个热水瓶的重量等。

以上措施均可减少置管后不必要的导管与血管内膜的摩擦，同时通过手握式的握力器的使用，也可以帮助血管更好的适应导管，减少置管后机械性静脉炎的发生。

必要时留下工作电话，以便患者需要帮助时能及时咨询。

2.3.5拔管时的注意点拔管前常规消毒皮肤，直径大于贴膜范围。

拔管时应轻柔缓慢将导管拔出，注意不要用力过度，拔管后24小时内无菌敷料覆盖，以免发生拔管后静脉炎。

综上所述，随着PICC置管的不断大规模开展，其机械性静脉炎的发生也呈增加趋势，它的防治已多有报道，但都着眼于某个阶段的或某种药物的报告和分析，缺乏横向的比较。

虽然要彻底消除PICC所致机械性静脉炎的发生是十分困难的，但通过规范置管各个阶段的操作规范，指定统一规范的操作指南，做到早预防、早发现、早治疗，PICC所致机械性静脉炎还是可防可控的。

参考文献[1]沈建英,呼宾.经外周插管中心静脉导管临床应用探讨[J].中华护理杂志，2001，36(10):785-786.[2]HatakeyamaN,HoriT,YamamotoM,etal.Anevaluationofperipherallyinsertedcentralvenouscathetersforchildrenwithcancerrequiringlong-termvenousaccess[J].IntJHematol,2011,94(4):372-377.[3]LeungTK,LeeCM,TaiCJ,etal.Aretrospectivestudyonthelong-termplacementofperipherallyinsertedcentralcathetersandtheimportanceofnursingcareandeducation[J].CancerNurs,2011,34(1):E25-30.[4]LevyI,BendetM,SamraZ,etal.Infectiouscomplicationsofperipherallyinsertedcentralvenouscathetersinchildren[J].PediatrInfectDisJ,2010,29(5):426-429.[5]AbedinS,KapoorG.Peripherallyinsertedcentralvenouscathetersareagoodoptionforprolongedvenousaccessinchildrenwithcancer[J].PediatrBloodCancer,2008,51(2):251-255.[6]郑春辉,王凤,陈强谱.经外周穿刺置入静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志,2004,39(9):700-702.[7]虞敏,柳兵.PICC在肿瘤患者应用中的并发症观察及护理措施[J].护理实践与研究，2009，6(9)：

50-51.[8]MooreC,StrongD,ChildressJ,etal.Surveillanceofthepatientreceivinginfusionalcancerchemotherapy:nursingroleinrecognitionandmanagementofcatheter-relatedcomplications.TheCancerCenterofBoston[J].JInfusChemother,1996,6(4):171-180.[9]罗芳玉,谭学蓉.PICC与静脉留置针在早产儿静脉高营养治疗中的使用比较[J].当代医学，2011,17(21):131.[10]PhilpotP,GriffithsV.Theperipherallyinsertedcentralcatheter[J].NursStand,2003,17(44):39-46.[11]赵青兰,齐树伦.外周静脉置入中心静脉导管致机械性静脉炎的相关因素及护理进展[J].现代中西医结合杂志,2011,20(14):1810-1811.[12]丁东坤.三种PICC置管途径并发症的比较分析[J].护理学杂志,2011,26(6):44-45.[13]HsuJF,TsaiMH,HuangHR,etal.Riskfactorsofcatheter-relatedbloodstreaminfectionwithpercutaneouslyinsertedcentralvenouscathetersinverylowbirthweightinfants:acenter’sexperienceinTaiwan[J].PediatrNeonatol,2010,51(6):336-342.[14]范植蓉,王虹.肝素钠和地塞米松浸泡PICC导管预防机械性静脉炎[J].护理学杂志,2010,25(23):46-47.[15]陈桂英，王惠琴，林丹妮.地塞米松预处理对PICC所致静脉炎的预防[J].中华护理杂志，2012，47(1):6-9.[16]OngCK,VenkateshSK,LauGB,etal.Prospectiverandomizedcomparativeevaluationofproximalvalvepolyurethaneanddistalvalvesiliconeperipherallyinsertedcentralcatheters[J].JVascIntervRadiol,2010,21(8):1191-1196.[17]王春兰，张美英，张婉平.两种复位方法对PICC异位颈内静脉发生机械性静脉炎的比较研究[J].全科医学临床与教育,2010,8(5):597-598.[18]王乔凤,陈苑莉,岑敏琼.无粉手套置管减少PICC术后静脉炎[J].护理学杂志,2011,26(7):74.[19]鲁琦.隔膜送管对早产儿PICC导管所致化学性静脉炎的影响[J].护理研究,2010,24(7):1815.[20]GongP,HuangXE,ChenCY,etal.Comparisonofcomplicationsofperipherallyinsertedcentralcatheterswithultrasoundguidanceorconventionalmethodsincancerpatients[J].AsianPacJCancerPrev,2012,13(5):1873-1875.[21]付阿丹.不同部位置入PICC导管后并发机械性静脉炎的观察[J].中华护理杂志,2010,24(5B):1246.[22]王莉,田静.美皮康治疗PICC置管后所致静脉炎的效果观察及护理[J].吉林医学,2011,32(2):338.[23]黄珍华,谭斌.使用安普贴(水胶体敷料)预防PICC所致机械性静脉炎的护理体会[J].中国医药指南,2010,8(35):127.[24]何丽娟,朱雁,齐莉.舒康博水凝胶治疗PICC置管后静脉炎的效果观察[J].护理学报,2011,18(7A):43.[25]孙悦.复方七叶皂苷凝胶与冷敷联合预防PICC所致机械性静脉炎的效果观察[J].天津护理,2011,19(1):4-5.[26]万永慧,戢春兰,李得珍.如意金黄散加地塞米松外敷预防外周置人中心静脉导管置管后机械性静脉炎的临床观察期[J].山西医药杂志,2012,39(9A):893-894.[27]郝艳娇.水调散加冰片湿敷治疗肿瘤患者PICC置管后机械性静脉炎[J].辽宁医学杂志,2010,24(4):213.[28]黄华,赵薇.四黄粉联合湿热敷治疗PICC置管后静脉炎的疗效观察[J].昆明医学院学报,2011,32(2):135-136.[29]范祖燕,林金香,郭细妹.硫酸镁不同用法治疗PICC导管所致静脉炎效果比较[J].护理研究,2008,22(1lB):2977.[30]赵蕾,葛英姿.硫酸镁湿敷与周林频谱照射联合预防PICC致机械性静脉炎的效果观察[J].医学信息,2012,24(8):2031.[31]高惠宁,郑守华,上官志毅.硫酸镁湿热敷联合氦氖激光照射治疗PICC静脉炎效果观察[J].护理管理杂志,2010,l0(4):301.qv1GcSn%y4KfVq(C7NjYu+FbQm$x3IeUp*B6MhXt-E9Pl#w2HdSoz5LgWr)D8OkZv0GcRn$y4JfVq(B7NiYu+FaQm!x3IeTp*A6LhXs-E9Pk#w1HdSo%z5KgWr)C8OjZu0GbRn$y3JfUq(B7MiYt+FaQl!x2IdTpA6LhWs-D9Pk#v1HcSo%z4KgVr)C8NjZu0FbRm$y3JeUq*B7MiXt+EaQl!w2IdToA5LhWs)D9Ok#v1GcSn%z4KfVr(C7NjYu0FbQm$x3JeUp*B6MiXt-EaPl#w2HdToz5LgWs)D8OkZv1GcRn%y4JfVq(C7NiYu+FbQm!x3IeUp*A6MhXs-E9Pl#w1HdSoz5KgWr)D8OjZv0GbRn$y4JfUq(B7NiYt+FaQm!x2IeTpA6LhXs-D9Pk#w1HcSo%z5KgVr)C8NjZu0GbRm$y3JfUq*B7MiYt+EaQl!w2IdTpA5LhWs-D9Ok#v1HcSn%z4KfVr(C8NjYu0FbRm$x3JeUq*B6MiXt-EaPl!w2HdToA5LgWs)D9OkZv1GcRn%y4KfVq(C7NjYu+FbQm$x3IeUp*A6MhXt-E9Pl#w2HdSoz5LgWr)D8OjZv0GcRn$y4JfVq(B7NiYu+FaQm!x2IeTp*A6LhXs-E9Pk#w1HdSo%z5KgVr)C8OjZu0GbRn$y3JfUq(B7MiYt+EaQl!x2IdTpA6LhWs-D9Pk#v1HcSo%z4KgVr(C8NjZu0FbRm$y3JeUq*B7MiXt+EaPl!w2IdToA5LhWs)D9Ok#v1GcSn%y4KfVr(C7NjYu0FbQm$x3JeUp*B6MhXt-EaPl#w2HdToz5LgWs)D8OkZv0GcRn%y4JfVq(C7NiYu+FbQm!x3IeTp*A6MhXs-E9Pl#w1HdSoz5KgWr)C8OjZv0GbRn$y4JfUq(B7NiYt+FaQl!x2IeTpA6LhXs-D9Pk#w1HcSo%z4KgVr)C8NjZu0GbRm$y3JfUq*B7MiXt+EaQl!w2IdTpA5LhWs-D9Ok#v1GcSn%z4KfVr(C8NjYu0FbRm$x3JeUp*B6MiXt-EaPl!w2HdToA5LgWs)D8OkZv1GcRn%y4KfVq(C7NjYu+FbQm!x3IeUp*A6MhXt-E9Pl#w2HdSoz5KgWr)D8OjZv0GcRn$y4JfVq(B7NiYt+FaQm!x2IeTp*A6LhXs-E9Pk#w1HcSo%z5KgVr)C8OjZu0GbRn$y3JfUq(B7MiYt+EaQl!x2IdTpA6LhWs-D9Pk#v1HcSn%z4KgVr(C8NjZu0FbRm$y3JeUq*B6MiXt+EaPl!w2IdToA5LhWs)D9OkZv1GcSn%y4KfVr(C7NjYu0FbQm$x3IeUp*B6MhXt-EaPl#w2HdToz5LgWr)D8OkZv0GcRn%y4JfVq(C7NiYu+FaQm!x3IeTp*A6MhXs-E9Pl#w1HdSo%z5KgWr)C8OjZv0GbRn$y4JfUq(B7MiYt+FaQl!x2IeTpA6LhXs-D9Pk#v1HcSo%z4KgVr)C8NjZu0GbRm$y3JeUq*B7MiXt+EaQl!w2IdTpA5LhWs)D9Ok#v1GcSn%z4KfVr(C8NjYu0FbQm$x3JeUp*B6MiXt-EaPl!w2HdToz5LgWs)D8OkZv1GcRn%y4KfVq(C7NiYu+FbQm!x3IeUp*A6MhXt-E9Pl#w1HdSoz5KgWr)D8OjZv0GcRn$y4JfUq(B7NiYt+FaQm!x2IeTp*A6LhXs-D9Pk#w1HcSo%z5KgVr)C8OjZu0GbRn$y3JfUq*B7MiYt+EaQl!x2IdTpA6LhWs-D9Ok#v1HcSn%z4KgVr(C8NjZu0FbRm$x3JeUq*B6MiXt+EaPl!w2IdToA5LgWs)D9OkZv1GcSn%y4KfVr(C7NjYu+FbQm$x3IeUp*B6MhXt-EaPl#w2HdSoz5LgWr)D8OkZv0GcRn%y4JfVq(B7NiYu+FaQm!x3IeTp*A6MhXs-E9Pk#w1HdSo%z5KgWr)C8OjZv0GbRn$y3JfUq(B7MiYt+FaQl!x2IeTpA6LhWs-D9Pk#v1HcSo%z4KgVr)C8NjZu0FbRm$y3JeUq*B7MiXt+EaQl!w2IdToA5LhWs)D9Ok#v1GcSn%z4KfVr(C7NjYu0FbQm$x3JeUp*B6MiXt-EaPl#w2HdToz5LgWs)D8OkZv1GcRn%y4JfVq(C7NiYu+FbQm!x3IeUp*A6MhXs-E9Pl#w1HdSoz5KgWr)D8OjZv0GbRn$y4JfUq(B7NiYt+FaQm!x2IeTp*A6LhXs-D9Pk#w1HcSo%z5KgVr)C8OjZu0GbRm$y3JfUq*B7MiYt+EaQl!x2IdTpA5LhWs-D9Ok#v1HcSn%z4KgVr(C8NjYu0fUq*B7MiYt+EaQl!w2IdTpA5LhWs-D9Ok#v1HcSn%z4KfVr(C8NjYu0FbRm$x3JeUq*B6MiXt+EaPl!w2HdToA5LgWs)D9OkZv1GcSn%y4KfVq(C7NjYu+FbQm$x3IeUp*B6MhXt-E9Pl#w2HdSoz5LgWr)D8OkZv0GcRn$y4JfVq(B7NiYu+FaQm!x3IeTp*A6LhXs-E9Pk#w1HdSo%z5KgWr)C8OjZu0GbRn$y3JfUq(B7MiYt+FaQl!x2IdTpA6LhWs-D9Pk#v1HcSo%z4KgVr(C8NjZu0FbRm$y3JeUq*B7MiXt+EaPl!w2IdToA5LhWs)D9Ok#v1GcSn%y4KfVr(C7NjYu0FbQm$x3JeUp*B6MhXt-EaPl#w2HdToz5LgWs)D8OkZv0GcRn%y4JfVq(C7NiYu+FbQm!x3IeTp*A6MhXs-E9Pl#w1HdSoz5KgWr)C8OjZv0GbRn$y4JfUq(B7NiYt+FaQl!x2IeTpA6LhXs-D9P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