消化系统疾病的诊断-病史采集（检体诊断课件）

普通内科门诊男性，15岁，转移性右下腹痛2天2024/8/141普通内科门诊设置问题：这位患者究竟患的是什么病？腹痛是哪些疾病的临床表现呢？假如你是接诊这位患者的大夫：你应该做些什么？1.你怎样进行病史采集？2.做哪些体格检查？3.选择哪项实验室及辅助检查？4.怎样得到疾病的初步诊断？这就是我们今天所要学习的内容（一位准医生应该想到、应该做的事情）2024/8/142普通内科门诊作为一名医生我们应了解什么是腹痛，哪些疾病会引起腹痛?2024/8/143腹痛多由腹部脏器疾病引起，亦可由全身其他脏器病变所致。引起腹痛的脏器病变可为器质性，亦可为功能性。临床上一般将腹痛分为急性和慢性腹痛。其中，须做外科紧急处理的急性腹痛一般称为“急腹症”。一概述2024/8/144

按起病急缓、病程长短将腹痛分为急性与慢性两种急性腹痛：发病急、变化快、病情重，多属外科急腹症。

慢性腹痛：起病缓慢、病程长，或急性发病后的时发时愈的腹痛，内科病多。二病因2024/8/145

腹痛部位多代表疾病的部位内脏体表感应部位胃、胰腺小肠阑尾肝、胆肾及输尿管脾乙状结肠、直肠、膀胱、卵巢、子宫上腹部脐周右下腹右上腹、右肩胛腰部与腹股沟左上腹下腹部、会阴部腹部脏器与体表感应部位三临床表现1.腹痛部位2024/8/146GallbladderPancreasAppendixRectumBladderSigmoidColonSmallintestine2024/8/147烧灼样痛多与化学性刺激有关，如消化性溃疡胃酸的刺激剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症（如急性胰腺炎）阵发性剑突下钻顶样疼痛胆道蛔虫症的典型表现钝痛、隐痛或胀痛多为脏器扩张或受牵拉或腹膜外刺激所致绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛三临床表现2.腹痛的性质和程度2024/8/148

疼痛类别疼痛部位伴随症状肠绞痛多位于脐周围、下腹部常有恶心、呕吐腹泻或便秘等胆绞痛位于右上腹，放射至右肩与右肩胛常有黄疸、发热Murphy征阳性等肾绞痛位于腰部，并向下放射至腹股沟、外生殖器及大腿内侧常有尿频、尿急血尿等三种绞痛鉴别三临床表现2024/8/149胆囊炎胆石症发作前常有进油腻食物史急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史肠梗阻者常有腹部手术史肝、脾破裂腹部受暴力作用引起的腹部剧痛伴休克者三临床表现3.腹痛的诱发因素2024/8/1410餐后痛多是胃胆胰疾病周期性饥饿痛见于十二指肠溃疡胰腺癌患者仰卧位时疼痛明显，坐位前倾或俯卧位时减轻反流性食管炎烧灼痛在躯体前屈时明显，而立位时减轻三临床表现4.腹痛与发作时间、体位的关系2024/8/1411四伴随症状腹痛伴发热、寒战

提示腹腔内脏器或组织急性感染，如急性胆道感染，肝脓肿，腹腔脓肿等。慢性腹痛伴发热提示腹腔内慢性炎症，脓肿或恶性肿瘤等。腹痛伴休克可能是腹腔脏器破裂，（如肝、脾破裂，异位妊娠破裂）、胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻肠扭转、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性出血坏死型胰腺炎。尚应警惕急性心肌梗死，重症肺炎时也可出现腹痛与休克。腹痛伴黄疸

提示胆道疾病、胰腺疾病等。2024/8/14122024/8/1413呕血

一、定义：是上消化道疾病（指食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系或胰腺疾病）、胃空肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔呕出，称为呕血（hematemesis）。胃空肠吻合术呕血与咯血的鉴别要点呕血咯血病因消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜损害、胃癌等肺结核、支气管扩张、肺炎、肺癌、风心病二尖瓣狭窄等出血前症状上腹不适、恶心呕吐等咽喉痒、咳嗽、胸闷等出血方式呕出咯出出血物性状咖啡渣样棕褐色、暗红、鲜红，可混有食物，呈酸性鲜红色，混有泡沫与痰液，呈碱性黑便有，呈柏油样多无，除非咽下出血后痰的性状无痰常有痰中带血气管、肺排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再呕出。二、病因1．食管疾病食管炎、食管癌、食管静脉曲张破裂、食管异物、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2．胃与十二指肠疾病

消化性溃疡，由药物（如阿司匹林、吲哚美辛等）和应激所引起的急性胃粘膜病变、慢性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂症等。3．肝、胆疾病

肝硬化门静脉高压、肝癌、肝脓肿、胆囊与胆管结石等。4．胰腺疾病

胰腺癌、急性胰腺炎合并脓肿破溃等。5．急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等。6．血液病

白血病、血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、血友病等。7．其他

尿毒症、肺源性心脏病、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。尽管呕血的病因很多，但以消化性溃疡引起者最常见，其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜病变。

食道癌食道癌食道癌食管静脉曲张食管静脉曲张消化性溃疡急性胃粘膜病变三、临床表现

1、呕血与黑便呕血前常有上腹不适、恶心，随后呕吐出血性胃内容物。呕吐物的颜色视出血量的多少、在胃内停留时间的长短而定。可以是鲜红、暗红、咖啡渣样棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外可形成黑便。2．失血性休克

若出血量大可致失血性休克，其程度轻重与出血量多少、出血速度等有关。出血量占血容量的10-15％，头晕、乏力、畏寒；＞20％，心悸，出汗，面色苍白，四肢厥冷；＞30％，急性周围循环衰竭，脉搏快弱，血压下降，呼吸急促及休克等。某些病人失血性休克的症状与体征可发生在呕血或黑便之前。

3．发热多数出血量大的病人在24小时内出现发热，一般体温不超过38．5℃，可持续3～5天。血容量减少，周围循环衰竭，血细胞分解产物吸收体温调节中枢功能障碍体温升高4．血象

急性出血早期，血象无改变，以后由于组织液渗入，血液被稀释，才出现红细胞与血红蛋白减少。因此，大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出血量。

5．氮质血症血液进入肠道出血数小时后血红蛋白的分解产物血BUN开始上升在肠道被吸收24～48小时可达高峰失血无继续出血肾血流暂时性减少3～4天即可降至正常（肾前性）严重而持久的休克肾小管坏死（肾性）四、伴随症状1．呕血伴上腹痛呕血伴慢性反复发作的上腹痛，并呈周期性、节律性，多为消化性溃疡；中老年人，呕血伴慢性上腹痛，无明显规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。消化性溃疡胃癌

胃癌

2．呕血伴肝、脾肿大呕血伴肝明显肿大、质硬，表面凹凸不平或有结节，多为肝癌；大量呕血伴脾肿大，有蜘蛛痣肝掌、腹壁静脉曲张或腹水，提示肝硬化门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血。

肝癌病例李某，女性，47岁。间断上腹部疼痛半年，加重1周，呕血12小时。患者半年前间断出现上腹部疼痛，以餐后半小时疼痛明显，至下次餐前可缓解，伴返酸，未诊治。近一周上述症状加重，12小时前呕血两次，每次量300—500ml，鲜红色。胃镜见胃窦小弯侧有一白苔，周围充血水肿明显。便血

一、定义：

消化道的出血经肛门排出体外，称为便血（hematochezia）。二、病因引起呕血的病因，均可致便血。此外，便血还见于下消化道疾病：1．小肠疾病肠结核、伤寒、急性出血性坏死性肠炎、小肠肿瘤、肠套叠等。2．结肠疾病结肠癌、结肠息肉、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎等。3．直肠与肛管疾病直肠癌、直肠息肉、直肠炎、痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管损伤等。直肠癌直肠息肉痔三、临床表现血便的颜色可呈鲜红、暗红或黑色，颜色的差异与下列因素有关：①出血部位；②出血量多少；③血液在肠腔内停留时间长短。

上消化道出血，停留时间长，多为柏油便。

下消化道出血，停留时间短，多为鲜红色。血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病。

阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有腥臭味。

柏油样便：上消化道或小肠出血在肠内停留时间较长，因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，并由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称为柏油样便（tarrystool）。

隐血便（occultbloodstool）消化道出血每日5ml以下，无肉眼可见的粪便颜色改变，需用隐血试验的方法才能确定。持续阳性——消化道肿瘤间歇阳性——消化性溃疡

诊断便血前，须排除下列情况：

1．食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性，但素食后即转为正常。2．口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性。3.口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。

图片中的患者出现了什么症状？请思考定义由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。黄疸

正常隐性黄疸血清胆红素浓度34.217.11.7

(μmol/L)重点掌握

血红蛋白

肝单核巨噬细胞系统

脾吞噬、破坏、分解骨髓中血红素+珠蛋白

血红素加氧酶

胆绿素+铁+一氧化碳

胆绿素还原酶

胆红素胆红素的正常代谢橙黄色

胆红素

血循环中

清蛋白

胆红素-清蛋白复合物

非结合胆红素（间接胆红素UCB），脂溶性，不可经肾脏排出胆红素的正常代谢肝脏中

胆红素-清蛋白复合物

肝细胞摄取

胆红素

载体蛋白Y和Z

胆红素-载体蛋白Y/Z胆红素+葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸转移酶光面内质网胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素，（直接胆红素CB），水溶性，可经过肾脏排出胆红素的正常代谢

肠道中

胆红素葡萄糖醛酸酯

肠道细菌脱氢还原

尿胆原①氧化（80-90%）

尿胆素粪胆素粪便排出胆红素的正常代谢

尿胆原

回肠末段或结肠重吸收（10-20%）肝门静脉回到肝内尿胆原大部分再转变②

③小部分经体循环

结合胆红素

尿胆素胆汁排入肠内肾排出体外胆红素的肠肝循环胆红素的正常代谢UCBCB脂溶性肾无法排出水溶性肾可排出按病因学分类

1、溶血性黄疸

2、肝细胞性黄疸

3、胆汁淤积性黄疸

4、先天性非溶血性黄疸分类按胆红素的性质分类

1、以UCB增高为主的黄疸

2、以CB增高为主的黄疸病因、发病机制和临床表现溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸病因:

凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病先天性溶血性疾病：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症后天性获得性溶血性疾病：自免溶、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿引起的溶血溶血性黄疸大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的处理能力。大量红细胞破坏，造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的处理能力。发病机制溶血性黄疸发生机制血()胆红素明显增高皮肤粘膜黄疸黄疸：轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿（尿呈酱油色），严重的可有急性肾功能衰竭慢性溶血：脾肿大贫血：苍白、乏力、头昏临床表现血清TB升高，以UCB为主，CB代偿性增加；尿胆原增加，尿胆红素(-)，尿血红蛋白(+)粪胆素增加实验室检查病因：能引起肝细胞广泛损害的疾病病毒性肝炎、肝硬化、败血症、肝癌、钩端螺旋体病等肝细胞性黄疸肝细胞的损伤，对胆红素的处理功能下降，血中UCB增加未损伤的肝细胞将UCB转变为CB，部分仍经毛细胆管从胆道排泄，其余经损害或坏死的肝细胞、胆管反流入血中；或因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流进入血循环，致血中CB增加发病机制肝细胞性黄疸发生机制()胆红素增高()胆红素增高尿胆红素阳性黄疸：浅黄至深黄，皮肤有时瘙痒肝功能减退的症状：疲乏、食欲减退、出血倾向临床表现肝掌蜘蛛痣血清TB升高，UCB与CB均升高尿胆红素阳性不同程度的肝功能损害实验室检查肝内胆汁淤积性肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致胆汁淤积性黄疸机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血中胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成发病机制胆汁淤积性黄疸发生机制结合胆红素明