口腔内科学课件

口腔内科学1061

一、概述

（一）牙髓病的病因

引起牙髓病的原因很多，包括感染因素、物理因素和化学因素，

其中最主要的致病因素是细菌感染因素。

1.细菌因素

（1）细菌种类：炎症牙髓中的细菌无明显特异性。牙髓感染多

来自牙本质深层脯，该处相对缺氧的环境有利于厌氧菌的生长繁殖。

因此，炎症牙髓中所分离到的细菌主要为兼性厌氧球菌和专性厌氧

杆菌，如链球菌、放线菌、乳杆菌、和G-杆菌。牙本质深层是一

个相当缺氧的环境，有利于上述兼性和专性厌氧菌的生长和繁殖。

髓腔开放的发炎牙髓中，口腔内的许多细菌，包括真菌均能在炎

症牙髓中检出。但厌氧菌极少能检出。

一般说来，牙髓的炎症程度与感染细菌的数量和作用时间呈

正相关。

（2）感染途径：细菌侵入牙髓的途径有以下三个方面：

1）经由牙体的感染是牙髓感染最常见的感染途径。

①牙本质小管：当龈累及牙本质深层，细菌在未感染牙髓之前，

其毒性产物就可通过牙本质小管引起牙髓的炎症反应。有研究表明，

当细菌在牙本质内距牙髓VL1mm（包括修复性牙本质）时，牙髓可

出现轻度炎症；当细菌距牙髓＜0.5mm时，牙髓可发生明显的炎症；

在剩余牙本质的厚度WO.2mm时，牙髓内方可找到细菌。

②引起牙髓暴露的原因㈱病最多见，其次为楔状缺损和牙隐

裂等牙体损伤露髓，还有外伤性牙折露髓、钻磨牙体时意外露髓等。

2）经由牙周的感染不如经牙体感染者多见，感染的牙周组织

（牙周袋内）的细菌及其毒素通过根尖孔、副根尖孔和侧支根管孔

等途径进入牙髓。重度牙周病患者的深牙周袋可以使根周和根尖周

组织与口腔相通。这种经由牙周感染牙髓的途径称为逆行性感染，

所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎。

3）血源感染极为少见，细菌通过血源和“引菌作用”到达牙

髓的感染途径。“引菌作用”发生大致有三个条件：一时性菌血症的

发生：例如拔牙、洁治、刮治、咀嚼、不规范的根管治疗或刷牙等均

有可能出现一时性菌血症；机体免疫功能障碍：正常情况下，机体的

免疫机制在数小时内就消灭了这些进入血液的少量细菌。如果进入血

液的少量细菌，不能如期消灭而制害，一旦某器官或某部位，例如某

牙的牙髓或根尖周先因其他原因有营养代谢紊乱或损伤的情况下，循

环血中的细菌在没有被消灭以前，可能被吸引到该处定居、繁殖，最

终导致牙髓感染。

2.物理因素常见的物理因素为机械性创伤和温度，少见的有电

流、压力。

(1)机械性创伤：包括急性创伤和慢性咬合创伤。

1)急性牙外伤：交通事故、运动竞技、暴力斗殴等造成牙齿猛

烈碰撞；咀嚼牙外伤，进食中突然咀嚼硬物也可致急性牙外伤；医疗

工作中的意外事故如正畸治疗加力过猛、拔牙时误伤邻牙。上述创伤

均可引起根尖部血管的挫伤或断裂，使牙髓的血供受阻，引起牙髓退

变、炎症或坏死。受过外伤的牙齿，后来表现变色就是牙髓坏死的

表现。

2)咬合创伤：咬合干扰、充填物、嵌体或冠等修复体的高点等

可引起慢性的咬合创伤，从而影响牙髓的血供，发生牙髓坏死。

(2)温度

1)高速或持续地钻磨牙齿，缺乏降温措施，可产生很高的温度,

引起牙髓炎症，甚至坏死。

2)使用金属材料，如用银汞合金充填深洞，未采取垫底等隔离

措施，饮食的温度可反复经充填物传导至牙髓产生刺激。

(3)电流：极少见，临床发生在相邻的或对颌牙上用了两种不

同金属材料的修复体，当咬合时可产生微小电流刺激牙髓。其次可发

生在不正确地使用牙髓活力电测器或进行离子导入治疗牙本质敏感

症时。

3.化学因素均为医源因素。窝洞的消毒药物和牙本质脱敏药物,

如酚和硝酸银等对细胞有一定毒性，用于消毒深洞都会刺激牙髓；深

洞直接用磷酸锌粘固粉垫底，中深窝洞未采取垫底直接用硅粘固粉、

自凝塑胶和复合树脂等材料充填窝洞时，其中有毒物质都可通过牙本

质小管刺激并致损牙髓组织。

4.特发性因素有些牙髓病变的原因未明，如牙内吸收和牙外吸

收真实的原因并不清楚，当吸收牙本质到达牙髓时，也可能引起牙髓

炎。

牙髓病的发病机制见根尖周病的发病机制。

(二)牙髓病的分类

1.根据组织病理学的表现分类

(1)牙髓充血

1)生理性牙髓充血

2)病理性牙髓充血

(2)急性牙髓炎

1)急性浆液性牙髓炎

2)急性化脓性牙髓炎

(3)慢性牙髓炎

1)慢性闭锁性牙髓炎

2)慢性溃疡性牙髓炎

3)慢性增生性牙髓炎

(4)牙髓坏死

坏死、坏疽

(5)牙髓退变

空泡性变、纤维性变、网状萎缩、钙化

(6)牙内吸收

2.根据牙髓病的临床表现和治疗预后分类

(1)可复性牙髓炎，即病理分型中的牙髓充血。

(2)不可复性牙髓炎

1)急性牙髓炎：包括慢性牙髓炎急性发作。

2)慢性牙髓炎：包括残髓炎。

3)逆行性牙髓炎

(3)牙髓钙化

1)髓石

2)弥散性钙化

（4）牙髓坏死

（5）牙内吸收

（三）牙髓病的检查方法

大多数根尖周病源自牙髓疾病，两者临床表现关联密切，故检查

和诊断方法通用。方法可归纳为基本的检查方法和选择性的检查方法

两大类。

1.基本的检查方法

（1）检查前的准备

1）诊室清洁、安静、自然光线充足。

2）着装整洁，白大衣、帽子、口罩。

3）检查口腔综合治疗台各部分功能正常。

4）检查器械的消毒和正确使用。

5）手的消毒，剪短指甲，肥皂洗手，清水冲洗或洗手后带一次

性医用手套。

6）医师和患者体位的调整。

（2）问诊：经问诊收集病史是疾病诊断的第一步。

1）内容：询问主诉、现病史、家族史和系统病史。

①主诉：包括患病的部位、主要症状和持续的时间。

②现病史：了解疾病开始发生的时间，表现的症状及其影响因素,

疾病发展的过程和治疗的经过。

③系统病史：了解患者全身疾病史、用药史、出血史等；女性的

月经期和妊娠期等。

④家族史：有些遗传性口腔疾病有明显的家族史,询问利于诊断。

2）方法

①医生需用和蔼的语调和患者易懂的语言进行询问；扼要而系统

地询问病史。

②在为为问诊过程中要善于抓住重点，按主诉、现病史、既往史

和家族史逐项问诊。

③特别注意询问疾病诊断和鉴别诊断有关的问题，例如，疼痛是

牙髓炎的突出症状，其痛的性质、发作方式和持续时间等有重要诊断

意义，问诊的主要内容应包括：

疼痛的发作方式：自发痛和激发痛、咬合痛、触叩痛、咀嚼

痛；

疼痛的部位：是否能明确定位，不能明确定位称为牵涉性痛；

疼痛的性质和程度：如锐痛、钝痛、刺痛、胀痛、搏动性痛或

撕裂样痛等；

疼痛发生的时间：阵发性、持续性，夜间痛重等；

疼痛加重或减轻的因素：冷刺激加重，热刺激加重，热痛冷缓

解。

（3）视诊

1）视诊内容：包括全身情况、口腔颌面部情况、牙齿、牙列和

口腔软组织。

①全身情况：全身发育、体态、神色、四肢和皮肤的一般情况。

②口腔颌面部情况：发育是否正常，面部左右是否对称，有无肿

胀或畸形，皮肤的颜色改变、瘢痕和赛道等。若要检查面神经的功能,

注意鼻唇沟是否消失，嘱患者闭眼、吹口哨，观察眼睛能否闭合，口

角有无歪斜。

③牙齿和牙列：牙齿的颜色、形态、质地、大小、数目、排列和

接触关系；牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充填体等情况；牙列的

完整和缺损，修复体的情况。

④口腔软组织：与牙体及其并发病相关的牙龈表征，如牙龈色、

形、质的改变，肿胀程度及范围，是否存在窦道；其他各个部位口腔

黏膜的色泽及完整性的改变，有无水肿、溃疡、瘢痕或肿物等。

2）视诊的方法：首先检查主诉部位，因为这是患者最关心的问

题。然后再按一定顺序（如右上一左上一左下一右下）检查其他部

位。

（4）探诊

1）探诊的内容：牙体缺损部位，范围、深浅、质地软硬、敏感

及露髓与否；充填体边缘，密合程度，有无继发制及充填体悬突；牙

面的敏感点，确切部位和敏感程度；皮肤或黏膜的感觉，感觉的过敏

或迟钝，麻醉的效果；皮肤或黏膜瘦管的通道和牙周袋探诊。

2）探诊的方法：医师握笔式用口腔科探针进行探诊，选择尖端

锐利的探针；动作轻巧有支点，先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序

逐个检查；可疑穿髓孔处，不可用力探人以免引起患者不必要的剧烈

疼痛和心理压力；疹管的探诊用钝头探针，探时应顺势推进，不可用

力过猛。

（5）叩诊

1）叩诊的内容：根尖和根尖周牙周膜的健康状况，由叩诊后患

牙是否有痛和叩诊牙齿时发出声音的清或浊来辨别；检查牙齿劈裂的

部位可由不同方向叩诊后的疼痛来判定°

2）叩诊的方法：工具用平端的金属手持器械，如口镜的柄端；

叩诊方向：垂直叩和侧方叩；先叩正常对照牙，后叩患牙，一般以邻

牙做对照；叩诊力量宜先轻后重，以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为

适宜力量。

3）患牙对叩诊的反应：按其与正常牙反应的比较，分别定为：

叩痛（-）：用适宜力量叩诊反应同正常牙；叩痛（土）：用适宜力量

叩诊引起不适；叩痛（+）：重叩引起轻痛；叩痛（+++）：轻叩引起剧

烈疼痛；叩痛（++）：叩痛反应介于（+）和（+++）之间者。

（6）扪诊

1）扪诊的内容：牙齿的动度，牙龈的压痛、肿胀范围及波动感,

牙周袋的溢脓，口腔黏膜的质地，肿物的范围、边缘和活动度，淋巴

结的大小、有否扪痛、活动或粘连等。

2）扪诊的方法：口内扪诊多用单个示指，应戴指套，动作要轻

柔；内双指触扪脓肿的波动感，唇颊部的双指扪诊；口外扪诊常用双

手扪诊法。（7）牙齿松动度检查法：用镜子夹住切端或抵住面的窝

沟，做唇（颊）舌（腭）向、近远中向和上下推（摇）动，按不同的

动度记录为：【度松动：唇（颊）舌（腭）向松动，或松动幅度小于

1mm；II度松动：唇（颊）舌（腭）向松动和近远中向松动，或松动

幅度在1〜2nlm之间；III度松动：唇（颊）舌（腭）向松动、近远中

向的及垂直方向也均有松动，或松动幅度大于2nlm。

（8）牙髓温度测试法：正常牙髓对20〜50c接近口温的水不感

到疼痛，10〜20℃的冷水

和50〜60℃的热水很少引起疼痛，故以低于10℃为冷刺激，高

于60℃为热刺激。牙髓有病变时，对冷热刺激可能表现敏感或迟钝,

由于可能出现若干假性反应故其诊断价值是相对的。须先测对照牙，

再测患牙，还必须结合其他检查结果综合判断。无论冷诊法或热诊法,

测试部位均应在牙齿的唇面或颊面中1/3处，因该处釉质较完整,

引起反应有可比性：

1）冷测法：使用综合治疗台上三用枪的冷空气或冷水或使用小

冰棒（5〜6cm长一端封闭的塑料管内注满水，冷冻）。将小冰棒置于

被测牙的唇（颊）或舌面的完好釉面的中1/3处，观察患者的反应。

2）热测法：使用加热的牙胶棒或用注射器注滴热水。将牙胶棒

的一端在酒精灯上加热变软，但不使之冒烟燃烧（约65〜70℃）,立

即置于被测牙的唇（颊）或舌面的中1/3处，观察患者的反应。临

床最常使用。

3）温度测试结果的表示及临床意义：测试的结果是与患者本人

正常健康牙齿对照的结果，因而不能简单用（+）、（-）表示。具体表

示法如下：

①正常：被测牙与对照牙反应程度和时间相同。

②敏感：“一过性敏感”：测试时立即出现一过性疼痛反应，

刺激去除后疼痛持续数秒后消失，结合病史无自发痛，表示此时牙髓

可能处于可复性炎症状态。“敏感”：温度刺激引起疼痛反应，疼痛

程度较重，刺激反应较快。刺激源去除后疼痛仍持续一段时间，表示

被测试牙有不可复性的牙髓炎症。有时温度刺激可引起剧烈的疼痛，

甚至放散性痛，表示被测试牙的牙髓炎症处于急性期。“急性化脓性

牙髓炎”的特殊反应是热刺激极敏感。冷刺激可缓解疼痛。

③迟钝：同样程度的冷、热刺激可引起比对照牙轻微许多的反

应。被测牙齿较正常对照牙的感觉反应轻微且慢，表示患牙可能有慢

性炎症、牙髓变性或牙髓部分坏死。“迟缓性痛”：即刺激去除后一

会患牙才出现疼痛反应，并持续一段时间，表示患牙可能为慢性牙髓

炎或牙髓大部分坏死。

④无反应：被测牙对刺激不产生反应，表示牙髓可能坏死或

牙髓变性。

2.选择性的检查和诊断方法

（1）牙髓电活力测验法

1）临床意义：有助于确定牙髓的活力。若患者能感受到电活力

计的电刺激，牙髓则被认为有某种程度的活力。但活力测验不能作为

诊断的唯一根据，因为有假性反应的可能，必须结合病史和其他的检

查结果，进行全面分析才能做出正确的判断。

2）操作：向患者说明检查目的，消除不必要的恐惧，以取得患

者的合作。嘱患者有“麻刺感”时，抬手示意。将被测牙严格隔离唾

液，吹干或擦干，在牙面上放少许导电剂。将已调整好的仪器的工作

端放于牙面上，间清患者无心脏疾病。请患者一手扶持工作端的金属

杆部分。当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数。

3）结果：用数字表示，与对照牙相差一定数值则有意义（具体

差值不同厂家的不同产品而异，可参看说明书）。若达最高值仍无反

应，说明牙髓已坏死。

4）注意事项：先测对照牙，再测患牙。每牙测2〜3次，取平均

数做结果；装有心脏起搏器的患者严禁做电活力测试。注意可能出

现假阳性或假阴性的情况。

5）假性反应的原因：

引起假阳性反应的原因有以下儿点：

①探头或电极接触大面积的金属修复体或牙龈，使电流流向牙

周组织。

②未充分隔湿或干燥受试牙，以致电流泄漏到牙周组织。

③液化坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周，当电流调节到

最大刻度时，患者可能有轻微反应。

④患者过度紧张和焦虑，以致在探头刚接触牙面或被问知感

受时即示意有反应。

6）假阴性反应的原因

①患者事先用过镇痛剂、麻醉剂或酒精饮料等，不能正常地感

知电刺激。

②探头或电极未能有效地接触牙面，妨碍电流传导到牙髓。

③根尖尚未发育完全的新萌出牙，其牙髓通常对电刺激无反

应。

④根管内过度钙化的牙，牙髓对电刺激通常无反应，常见于

一些老年人患牙。

⑤才受过外伤的患牙可对电刺激无反应。

(2)咬诊

1)咬诊的内容：检查根尖牙周膜的压痛，牙齿的咬合接触，咬

合干扰及早接触点的部位。

2)咬诊的方法

①空咬法：嘱患者咬紧上下牙或做各种咀嚼运动，同时注意牙齿

动度和牙龈颜色的改变。

②咬实物法：选用近似一个牙宽的棉卷或棉签，先检查正常牙，

再检查患牙，根据患牙是否疼痛而明确患牙部位。

③咬合纸法或咬蜡片法：用于检查患者的咬合情况时，应使用薄

咬合纸，分别在正中非正中位进行咬诊。如果用于确诊单个牙齿的

验干扰部位，可用一块2〜3层厚半个牙尖宽的咬合纸分别垫在不同

牙尖的斜面，按正中和非正中位顺序检查。患牙咬合疼痛明显的深

点着色，即为干扰所在处。

(3)染色法：用于检查牙隐裂。一般用2%碘酊、1%甲紫液等。

(4)麻醉试法：在疼痛来源不明的情况下，如牙髓炎有放散性

痛时，可用本法协助确定疼痛的部位。若注射麻药后疼痛缓解，则可

确定是麻醉区域内的牙齿疼痛。

(5)透照法：用光导纤维透照仪的光源透照受检牙。使用时将

光导纤维棒置于牙齿的舌侧(腭侧)照射受试牙，根据牙透光度的不

同有助于牙隐裂和早期制的诊断。

(6)X线片检查法：对牙髓病和根尖周病有重要的诊断价值和

疗效判断作用。

1)诊断方面：识别龈损的有无、部位、范围等；有无牙体发育

畸形，如有无畸形中央尖和畸形舌侧窝等；髓室及根管情况如髓室及

根管大小，牙吸收及髓石、根管钙化等；根尖及根尖周围情况，如根

尖周肉芽肿、脓肿、囊肿及致密性骨炎等。

2)治疗方面：治疗前观察髓室大小，牙根和根管数目、大小、

形态、弯曲情况协助确定治疗计划；治疗中测定根管工作长度和器械

折断等情况；治疗后判定根管充填结果及各种疗法的远期疗效等。

二、可复性牙髓炎

（一）临床表现

1.自觉症状受到温度刺激尤其是冷刺激时，产生短暂、尖锐

的疼痛，当刺激除去后，疼痛很快消失或仅延续数秒钟。

2.临床检查多见有近髓的幽或非龈损害，或外伤冠折的患牙。

深幽去净龈坏组织无穿髓孔，用冷刺激试验时产生疼痛，但刺激除去

后痛很快消失或仅延续数秒钟；牙髓电测器检查时，牙髓反应与正常

牙相同或稍高。

（二）诊断和鉴别诊断

根据临床表现应能诊断可复性牙髓炎。可复性牙髓炎与不可复性

牙髓炎或与深龈的鉴别诊断要点见表13-1。

表13-1可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎或与深制的鉴别诊断

要点

鉴别诊断要点可复性牙髓炎不可复性牙髓炎深脯

自发痛无有或曾有无

刺激痛冷刺激引起痛冷、热刺激引起剧痛刺激仅入洞引起痛

刺激除去后痛很快消失痛持续较久痛立即消失

温度测验（患牙颊、舌面）一过性疼痛引起剧痛或迟缓痛正

常

治疗诊断间接盖髓（安抚）有效牙髓治疗有效垫底充填有效

三、急性牙髓炎

临床所见急性牙髓炎大多为慢性牙髓炎急性发作。

（一）临床表现

剧烈的疼痛，典型的症状有以下特点：

1.阵发性的自发性痛。

2.温度刺激引起或加重疼痛。

3.疼痛不能定位，有放散性痛（沿三叉神经分布区放散）。

4.疼痛常在夜间发作或加重。

（二）诊断步骤

1.问清疼痛特点，估计有“急性牙髓炎”的可能。

2.临床