中心静脉置管术专家讲座

中心静脉置管术

中心静脉置管术第1页什么是中心静脉右心房连接上下腔静脉我们惯用穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）中心静脉置管术第2页

适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长久输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药品治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术中心静脉置管术第3页监测

a危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测cPiCCO监测中心静脉置管术第4页●禁忌证

广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功效障碍不合作，燥动不安病人中心静脉置管术第5页准备工作谈话签字患者血小板计数、凝血功效、感染指标选择适当穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧中心静脉置管术第6页怎样选择穿刺部位并发症不一样穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）中心静脉置管术第7页所需材料中心静脉穿刺套装治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料中心静脉置管术第8页

颈内静脉穿刺置管术中心静脉置管术第9页

●解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖

上段位于SCM内侧，颈内动脉后方

中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧

下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间三角间隙内，颈总动脉前外方

在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉中心静脉置管术第10页中心静脉置管术第11页中心静脉置管术第12页中心静脉置管术第13页右侧颈内静脉优于左侧

a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管中心静脉置管术第14页穿刺法中心静脉置管术第15页定位胸锁乳突肌三角顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头中心静脉置管术第16页中心静脉置管术第17页体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°

中心静脉置管术第18页

消毒、铺巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度穿刺步骤（seldinger法）中心静脉置管术第19页穿刺置管

a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅适当，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.沿导丝置导管中心静脉置管术第20页封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴中心静脉置管术第21页注意事项a.进针深度:普通1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人体位和局部解剖标志c.进针方向与角度不适当，静脉张力过低，被推扁后贯通d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁e.导丝刻度、弯头中心静脉置管术第22页防止空气进入a.体位不适当，CVP低，深吸气b.重视每一个操作步骤，手指堵住针尾中心静脉置管术第23页置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管位置

主动脉弓水平中心静脉置管术第24页并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是因为穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.马上拔针，指压5~10min，不然可发生血肿

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功效障碍病人应尤其慎重中心静脉置管术第25页并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊疗，也可用于治疗中心静脉置管术第26页并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率71~93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

诊疗：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区分b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检验有利于诊疗

中心静脉置管术第27页处理a.左侧头低位，经过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环中心静脉置管术第28页并发症----导管相关血流感染（CRBSI）明确导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性二者为相同微生物可能导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍微生物或培养阳性差异时间大于2小时中心静脉置管术第29页非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染起源没有发生菌血症为排除诊疗(没有其它能够解释感染显著病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应中心静脉置管术第30页预防手部清洁插管时最严格隔离办法洗必泰皮肤消毒选择适当插管部位每日评定留置导管必要性中心静脉置管术第31页手部清洁1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著降低各种感染并发症Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet;356:1307-1312中心静脉置管术第32页最严格隔离办法(maximalbarrierprecautions)对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖全部头发口罩应该罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大无菌铺巾覆盖患者头部和身体中心静脉置管术第33页选择哪个部位进行插管ICU股静脉和锁骨下静脉插管RCT145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管预后股静脉插管组感染并发症更高:19.8%vs4.5%(p<.001)股静脉插管组血栓并发症更多:21.5%vs.1.9%(p<.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%机械并发症发生率相同:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA,286:700-7中心静脉置管术第34页并发症----神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸中心静脉置管术第35页锁骨下静脉穿刺置管术中心静脉置管术第36页1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症发生率较高，尤其是气胸3）尤其适合用于颈动脉手术；4）因为置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长久留管或用于大静脉营养。特点中心静脉置管术第37页中心静脉置管术第38页锁骨下静脉穿刺方法锁骨下径路锁骨上径路中心静脉置管术第39页穿刺方法锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm中心静脉置管术第40页中心静脉置管术第41页先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽可能保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，能够最大程度降低并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，能够轻松避开锁骨

中心静脉置管术第42页

股静脉穿刺置管术中心静脉置管术第43页解剖特点

股静脉为髂外静脉延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。因为此处股动脉搏动轻易触及，定位标志明确，与之伴行股静脉直径较粗大，所以行股静脉穿刺轻易成功。中心静脉置管术第44页中心静脉置管术第45页操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖指向脐Seldinger技术流程中心静脉置管术第46页术后护理妥善固定以防脱出每日封管1-2次，可用肝素盐水

（NS100ml+肝素1-2ml）预防导管相关感染中心静脉置管术第47页其它中心静脉置管方式隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套Hickman导管。输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不一样之处于于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，能够在体内保留1~2年，适合用于长久中心静脉输液。中心静脉置管术第48页PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

经外周静脉途经置管至中心静脉导管。中心静脉置管术第49页中心静脉置管术第50页禁忌症1、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人患侧手臂。4、肺癌上腔静脉阻塞病人。中心静脉置管术第51页穿刺部位

肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。中心静脉置管术第52页

◆贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它特点是静脉较直，静脉瓣少。◆头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到显著障碍。中心静脉置管术第53页中心静脉置管术第54页1、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉，选择适当静脉。3、测量静脉长度。测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（45~55cm）。股静脉：放置深度为20~30cm。4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。中心静脉置管术第55页PICC病人护理1、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。每七天一至两次常规更换敷料。2、肝素帽保持无菌。3、封管：生理盐水5—10ml正压冲洗，预防血液倒流，继以肝素盐水封管。长久置管间断输液者每七天冲管2次以上。

中心静脉置管术第56页（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。1、静脉炎：同普通静脉炎处理，严重者拔管。2、穿刺部位局部感染原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强相关。发生时间：一周内观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）处理方法：◆口服抗生素，做培养。◆护士应加强换药。◆消毒范围8×8cm。◆与医生商议，是否要拔管然后重新穿刺。中心静脉置管术第57页3、导管断裂：原因：穿刺部位多见于肘部关节处。因为换药不妥所致。处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。中心静脉置管术第58页4、血栓形成表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充盈，颈静脉怒张。测量手臂周径增大。处理：用抗凝药品，将导管拔出。中心静脉置管术第59页5、导管堵塞原因：◆可能是因为药品配伍不妥引发沉积。◆血液返流。◆逐步聚集在管腔内纤维组织或导管打折所引发。处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，不然，易造成导管破裂或栓子冲入血管。中心静脉置管术第60页深静脉置管技术临床应用中心静脉置管术第61页血液净化血流动力学监测胸腔穿刺置管引流中心静脉置管术第62页血液净化置管部位

首选右侧颈内，次选股静脉，普通不选锁骨下静脉留置时间

股静脉不超出2周

颈内静脉1-2月中心静脉置管术第63页血流动力学监测CVP（中心静脉压测定）

简易：利用输液管，看液面下降至停顿

监护仪：利用压力测定套装

参考面：平卧位腋中线第四肋间

参考值：2-6mmHg，动态改变更有意义

意义：反应右室前负荷中心静脉置管术第64页1.手测CVP方法：

输液器，接生理盐水

让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。①选定测压零点--右心房水平。

平卧位时腋中线第四肋间

坐位时右侧第二肋间。为降低误差,尽可能采取平卧位测压。②防止压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等原因均会造成CVP改变,使得测得CVP增高。故测量时患者要在平静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道