功血闭经绝经综合症专家讲座

生殖内分泌相关疾病

（功血、闭经、绝经前综合症）浙江大学医学院妇产科妇产科医院胡燕军功血闭经绝经综合症第1页月经定义：卵巢周期性排卵而出现子宫内膜周期性脱落而出血功血闭经绝经综合症第2页正常月经机制▷卵巢足够量贮备卵泡以及对Gn反应性———卵巢周期性排卵▷子宫完整，子宫内膜对雌、孕激素有正常反应性————子宫内膜周期性剥脱▷下生殖道通畅，经血能自阴道流出▷下丘脑－垂体－卵巢轴调整和反馈正常功血闭经绝经综合症第3页下丘脑－垂体－卵巢轴—子宫FSH：促进颗粒细胞增生和卵泡生长促进卵泡募集激活芳香化酶，促进E2合成诱导GC生成LH受体LH：合成E2底物-雄烯二酮

LH峰促进排卵维持黄体功效E2和P:

执行女性功效，维持性征

促进子宫内膜周期性改变GnRH：促进垂体释放Gn功血闭经绝经综合症第4页下丘脑GnRH垂体FSH、LH卵巢分泌E+P性征心脑骨等子宫内膜周期性剥脱生育功效下丘脑－垂体－卵巢轴—子宫功血闭经绝经综合症第5页闭经

原发性闭经：年纪超出16岁，第二性征已发育，或年纪超出14岁，第二性征还未发育，且无月经来潮者。

继发性闭经:

是指以往曾建立正常月经，但今后月经停顿，连续时间相当于既往3个月经周期以上或月经停顿6个月者。生理性闭经功血闭经绝经综合症第6页病因、分类统属分类下生殖道性闭经：内分泌正常卵巢性闭经：性激素↓→促性腺激素下丘脑垂体性闭经促性腺激素↓→性激素↓功血闭经绝经综合症第7页病因、分类一、原发性闭经（一）第二性征存在1.米勒管发育不全综合征

M-R-K-H综合症占原发性闭经20％染色体46，xx，外生殖器、输卵管、卵巢正常，有排卵。第二性征正常。无子宫、无阴道，少部分始基子宫宫内胚胎发育副中肾管中、尾段未发育30％伴肾畸形

功血闭经绝经综合症第8页

2.雄激素不敏感综合征:

睾丸女性化完全型染色体46x,y，有睾丸。血睾酮、LH为正常男性值。雄激素受体基因缺点外生殖器女性型，第二性征发育为女性、乳房发育，乳头发育不良，性毛稀少。但无子宫、无阴道。体内雌激素经过雄激素外周转化而来，促进女性第二性征发育靶细胞缺乏睾酮受体，胚胎发育时外生殖器向雌性分化功血闭经绝经综合症第9页3.反抗性卵巢综合征卵巢含有始基卵泡和初级卵泡，形态饱满卵巢对FSH不敏感，可能存在FSH受体缺点卵泡无分泌雌二醇功效，血FSH升高女性第二性征靠近正常，女性维持性征雌激素来自卵巢间质在高LH刺激下产生雄烯二酮外周转化4.处女膜闭锁，阴道横隔功血闭经绝经综合症第10页（二）第二性征缺乏原发闭经雌激素水平低下，性征幼稚5.低促性腺激素性腺功效减退:

Kallman综合征无嗅觉综合征是一个下丘脑GnRH先天性分泌缺点，同时伴有嗅觉丧失或减退低促性腺激素性腺功效低落，临床表现为原发闭经，无性征发育，内生殖器分化正常，伴嗅觉丧失或减退。6.高促性腺激素性腺功效减退

①Turner’ssyndrome,无X染色体或分化不全，

45,XO/45,XO/46XX等

②单纯性腺发育不全

46，XX条索状性腺

46，XY条索状性腺性腺发育不全：功血闭经绝经综合症第11页病因、分类二、继发性闭经1.下丘脑性闭经:55％，最常见，功效性为主，GnRH脉冲分泌频率、幅度、量异常均可致闭经精神应急性、创伤、担心环境改变体重下降、营养缺乏>15%可闭经，神经性厌食过剧运动：脂肪GnRH药品：利血平、氯丙嗪，避孕药，可逆性颅咽管瘤瘤体压迫作用功血闭经绝经综合症第12页病因、分类2.垂体性闭经①垂体梗死:

Sheehan综合征

因为产后出血和休克导致垂体急性梗塞和坏死，使腺垂体丧失正常功效引发一系列腺垂体功效低下症状，包含产后无乳、脱发、低促性腺激素闭经,生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功效减退症状如低血压、畏寒、嗜睡等。②垂体肿瘤催乳激素细胞肿瘤,致闭经溢乳综合征③空蝶鞍综合征

蝶鞍隔受损，脑脊液流入垂体窝，垂体受压缩小，垂体柄受压，门脉循环受阻，出现闭经和高泌乳素血症功血闭经绝经综合症第13页卵巢早衰40岁以前卵巢功效衰竭血FSH≥40IU/L，雌激素水平低下卵泡耗竭，卵巢萎缩围绝经期症状病因

多数患者特发性卵巢组织破坏：感染或手术本身免疫原因3.卵巢性闭经卵巢功效性肿瘤：分泌雄激素卵巢间质－支持细胞肿瘤，分泌雌激素颗粒－卵泡膜细胞肿瘤。多囊卵巢综合征(PCOS）功血闭经绝经综合症第14页病因、分类4.子宫性闭经

Asherman综合征

是指子宫内膜破坏引发继发性闭经，常发生于产后或流产后过分刮宫引发子宫内膜基底层损伤和粘连，使宫腔、宫颈内口、宫颈管或上述多部位部分或全部阻塞，从而引发子宫内膜不应性或阻塞性闭经。

子宫内膜炎子宫切除或宫腔放疗5.其它内分泌功效异常

甲低、甲亢等功血闭经绝经综合症第15页诊断一、病史生长发育史、第二性征发育情况月经史婚育史伴随症状环境、药品等诱发原因二、体格检验全身情况、第二性征情况妇科检验内外生殖器乳房发育和有没有泌乳功血闭经绝经综合症第16页诊疗三、辅助检验1.功效试验

(1)药品撤退试验

孕激素试验出血I度闭经，若无出血行

E、P序贯试验出血

II度闭经，若二者均不出血则子宫性闭经（2）垂体兴奋试验：注射GnRHa刺激垂体测定LH了解垂体功效。2.激素测定甾体激素测定血PRL、FSH、LH测定功血闭经绝经综合症第17页PRL:>25ng/ml，测定TSH，排除甲减>100ng/ml，CT排除垂体肿瘤

FSH、LH：FSH<5IU/L,病变在中枢

FSH>40IU/L,卵巢功效衰竭

LH，LH/FSH>2-3提醒PCOS

功血闭经绝经综合症第18页影像学检验

B超：子宫及卵巢HSGCT及MRI：头部检验垂体、蝶鞍区域宫腔镜：宫腔粘连腹腔镜性染色体其它BBT、宫颈粘液检验、阴道脱落细胞检验、子宫内膜诊刮功血闭经绝经综合症第19页闭经诊疗步骤:详细问询病史和体格检验,除外器质病变,然后按以下步骤进行:原发性闭经第二性征（乳房以及毛发）

B超子宫发育内分泌测E、T、FSH、LH、染色体检验继发性闭经

1.妊娠试验

2.药品撤退试验

3.内分泌检验

功血闭经绝经综合症第20页五、治疗全身治疗：调整饮食，心理治疗药品：补充激素不足，或反抗过多1.雌孕激素替换▷人工周期：用于II度闭经患者，目标维持性征，引发月经，预防骨质疏松、心血管疾病▷孕激素：适合用于Ⅰ度闭经患者，目标保护子宫内膜▷避孕药：PCOS患者有效方法之一2.诱发排卵药：GnRH；CC、HMG、FSH；HCG等3.溴隐亭：多巴胺受体激动剂，抑制PRL分泌功血闭经绝经综合症第21页手术治疗：器质性病变1）矫正畸形:处女膜闭锁2）Asherman综合症：粘连分离3）切除肿物：卵巢功效性肿瘤、垂体肿瘤、46xy性腺辅助生育技术功血闭经绝经综合症第22页功效失调性子宫出血

（功血）

Dysfunctionaluterinebleeding功血闭经绝经综合症第23页月经定义：卵巢周期性排卵而出现子宫内膜周期性脱落而出血功血闭经绝经综合症第24页卵巢周期以及子宫内膜周期卵泡期黄体期E2子宫内膜增生E2+P子宫内膜分泌增生期子宫内膜分泌期子宫内膜维持妊娠功血闭经绝经综合症第25页一、定义：

调整生殖神经内分泌机制失常引发异常子宫出血(abnormaluterinebleeding)，无全身及内外生殖器质性病变。功血闭经绝经综合症第26页异常子宫出血（一）月经过多（menorragia）经量过多（hypermenorrhea）子宫不规则过多出血（menometrorrhagia）子宫不规则出血（metrorrhagia）周期经期经量规则延长过多（>7天）（>80ml）规则正常过多不规则延长过多不规则可延长不太多功血闭经绝经综合症第27页异常子宫出血（二）月经频发（polymenorrhea）：周期少于21天。月经稀发（oligomenorrhea）：周期长度超出35天。月经过少（hypomenorrhea）：月经稀疏，出血少于2天。功血闭经绝经综合症第28页二、病因及机理

无排卵性功血（anovulatorydysfunctionaluterinebleeding）（85%）青春期（20%）：性轴反馈调整机制不成熟，有卵泡生长，但无LH峰形成，无排卵绝经过渡期（50%）：卵巢功效衰退，对FSH反应低下,卵泡退行性变而不能排卵生育期（30%）：内、外原因干扰如精神、环境、应激等，发生不排卵功血闭经绝经综合症第29页无排卵

（1）雌激素突破出血（breakthroughbleeding）：

子宫内膜受单一E刺激而无孕酮反抗引发。（2）雌激素撤退出血（withdrawalbleeding）：

子宫内膜在单一E刺激下连续增生，因一批卵泡闭锁造成E，内膜失去E支持剥脱出血。

内膜过厚，脆性↑内膜修复困难血管结构功效异常

子宫内膜出血自限性机制缺点

局部因子异常：PGs凝血、纤溶异常功血闭经绝经综合症第30页排卵性月经失调（ovulatorymenstrualdysfunction）（15%）黄体功效不全（lutealphasedefect，LPD）：

FSH、LH或二者百分比异常，LH峰不足及峰后低脉冲缺点，卵泡发育不良，黄体发育不全，内膜分泌反应不足子宫内膜不规则脱落（irregularsheddingof

endometrium）：性轴功效紊乱及溶黄体机制异常，黄体萎缩不全功血闭经绝经综合症第31页三、病理改变

无排卵性功血子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）：87年ISGP单纯型增生复杂型增生不经典增生增生期子宫内膜（proliferativephaseendometrium）萎缩型子宫内膜（atrophichyperplasia）排卵性月经失调LPD：P↓→分泌期腺体分泌不良子宫内膜不规则脱落：P低量连续→不规则脱落，混合型功血闭经绝经综合症第32页四、临床表现

无排卵性症状：不规则阴道出血(metrorrhagia)特点：“三不一无一贫”：周期经期不规则、出血不自止、流血不规则；无痛经；贫血排卵性LPD:周期缩短，黄体期<11天；不孕；重复流产不规则脱落：经期延长，经量增多功血闭经绝经综合症第33页五、诊疗排除性诊疗：排除内科疾病、生殖器器质性病变病史：有没有慢性疾病：肾病、血液系统疾病体检：全身、妇科辅检：（1）血常规、凝血功效检验排除血液系统疾病（2）妊娠试验排除妊娠相关疾病（3）诊疗性刮宫：止血和病理诊疗，全方面、时机（4）B超或宫腔镜排除宫腔内病变：息肉、粘肌、内膜癌等（5）排卵功效检验：基础体温（BBT）性激素测定，经前P、宫颈粘液（6）其它：宫颈细胞学检验排除宫颈癌前病变及宫颈癌功血闭经绝经综合症第34页功血闭经绝经综合症第35页功血闭经绝经综合症第36页功血闭经绝经综合症第37页六、判别妊娠疾病出血性疾病生殖道疾病内分泌疾病药品功血闭经绝经综合症第38页七、无排卵性功血治疗

（一）普通治疗：营养、补血、抗感染（二）药品治疗

标准：止血、调整周期生育年纪或青春期诱发排卵围绝经期降低出血量、保护内膜。惯用性激素止血和调整周期，辅以促凝血和抗纤溶药品功血闭经绝经综合症第39页七、无排卵性功血治疗（1）性激素止血治疗：8h见效、24-48h基本止血，超出96h考虑诊疗更改；合理剂量，渐减量，连续无出血20天。联适用药：避孕药、三合激素出血量少每日一片共21天，周期性服药共3-6周期出血量多，q6-8h，血止后每三天递减1/3至维持量雌激素：适于无排卵型青春期功血。惯用药品及方法：倍美力、乙烯雌酚等孕激素：体内有一定E水平，药品性刮宫，甲羟孕酮、炔诺酮雄激素：增强收缩，单用效差，适于绝经过渡期功血。功血闭经绝经综合症第40页（2）调整周期：

雌、孕序贯法（人工周期）：青春期、生育期，低E2

撤退性出血第五天起倍美力0.625mg或补佳乐1mg每日共21天，最终10天添加醋酸加强孕酮6-8mg模拟自然周期卵巢激素分泌规律雌、孕联正当（避孕药）：生育期高E2、绝经过渡期后半周期法（孕激素）：青春期、绝经过渡期（3）促排卵：有生育要求

功血闭经绝经综合症第41页七、无排卵性功血治疗（三）宫内孕激素释放系统

降低月经量甚至闭经（四）GnRHa治疗（五）手术治疗刮宫术子宫内膜切除子宫切除功血闭经绝经综合症第42页八、排卵性月经失调治疗

促卵泡发育—CC、HMG+hCG、溴隐停促进LH峰形成——hCG5000-10000U替换黄体功效——孕激素黄体酮10mg促黄体萎缩——孕激素功血闭经绝经综合症第43页绝经综合征定义：妇女在绝经前后出现性激素波动或降低所致一系列躯体及精神心理症状绝经前后激素改变卵泡耗竭

抑制素雌激素先波动后下降，以雌酮为主

FSH、LH月经紊乱：月经周期缩短、黄体功效不全、排卵障碍、功血，最终绝经功血闭经绝经综合症第44页症状（早期）40潮热失眠易激惹心境不稳躯体改变（中期）50阴道粘膜萎缩性交疼痛尿急皮肤萎缩疾病（晚期）60骨质