临床营养支持治疗(综述)专家讲座

临床营养支持治疗（综述）冯伦高临床营养支持治疗（综述）第1页迄今，大量证据表明，营养与健康、疾病亲密相关。疾病治疗中，患者营养问题倍受临床医师重视。但临床实践中仍存在营养支持不足及应用上误区。为深入认识临床营养支持，综合了相关文件相关介绍营养支持临床实践。临床营养支持治疗（综述）第2页循证应用肠外肠内营养支持临床营养支持治疗（综述）第3页

传统观念认为全部患者应用肠外肠内营养（PN、EN）支持总是有益。近15年多来，随机对照临床研究新发觉，手术前后采取PN支持，对营养不良患者不但没有任何益处，还会增加感染性并发症发生率。

有营养风险（nutritionrisk）患者，包含消化系统疾病、脑卒中、肾病、烧伤、手术前后和接收化疗癌症等患者。临床营养支持治疗（综述）第4页

年欧洲汇报，有营养风险患者给予适合PN、EN支持后能从中获益，表现在感染并发症降低，住院时间缩短，生活质量提升，死亡率下降。

判断营养支持效果或患者是否受益，应使用与转归相关终点指标，如并发症发生、住院时间、生活质量、死亡率等。

欧洲制订了营养风险筛查（NutritionRiskScreen，NRS）方法。NRS评分≥3患者，营养支持所得有效结果显著多于不用者。当前明确推荐应用《NRS》来判断患者是否需要接收PN、EN支持。临床营养支持治疗（综述）第5页我国肠外肠内营养中心首席教授蒋朱明教授指出，现在国内医师，不论何种疾病患者一律用PN方式给予营养支持，认为PN应用比EN“简单”。这个观念需要纠正。临床研究证实，胃肠功效基本存在患者采取EN支持取得效果好于PN支持，并发症发生率和死亡率都比较低。假如我们都能够恰当地把“营养支持”融入到“治疗”中来，就能够为需要营养支持患者带来更多获益。临床营养支持治疗（综述）第6页营养风险筛查《NRS》方案采取评分，对NR加以量度，其总分≥3分者，应马上行营养支持，＜3分者，暂不行营养支持，但需每七天复查NR。临床营养支持治疗（综述）第7页营养风险筛查方案临床营养支持治疗（综述）第8页A.初步评定：经过4个问题来评定有否NR、程度、营养支持否及预后怎样。

即：·BMI〈20.5kg/m2?

·患者过去3个月体重下降吗？

·患者过去1周内有摄食降低吗？

·患者有严重疾病（如ICU接收治疗）？

以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。临床营养支持治疗（综述）第9页B.营养状态评分（见表）：

表营养状态评分营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分患者营养需求没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失＞5%，或摄食量比正常低25%~50%轻度（1分）患者不需卧床，其蛋白质需要量略有增加，但可经口服和补充来满足。中度（2分）普通情况差，或2月体重丢失＞5%，或摄食量比正常低50%~75%中度（2分）患者需卧床，其蛋白质需要对应增加，但大多数人可经人工营养得以恢复。重度（3分）普通情况差，BMI＜18.5，或1个月体重丢失5%，（或3个月内体重下降15%）或前1周摄食量比正常低75%~100%重度（3分）患者需在ICU机械通气支持，其蛋白质需要增加，不能人工营养支持满足，但经过人工营养可使蛋白质分解和氮丢失显著降低。年纪＞70岁者，加1分营养状态总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年纪评分临床营养支持治疗（综述）第10页创伤病人营养支持

临床营养支持治疗（综述）第11页美国东部创伤外科学会（EAST）.9公布创伤病人营养支持治疗指南，可供临床医师借鉴。

路径：

提议：

·腹部钝器伤/穿透伤病人——如可行须经肠道营养支持，其脓毒症并发症发生率低于PN支持者。

·严重头部伤病人——早期首选EN支持，其转归与PN支持相同，而费用、并发症发生率低于PN支持者。不行或不耐受，则PN支持。

·严重上病人——第7天不能成功行EN支持，则行PN；能耐受EN支持时须停用PN。临床营养支持治疗（综述）第12页

早期或延期EN支持：

提议：

·严重钝器伤/穿透伤病人——入院24h内开始EN支持，其转归优于72h内EN支持者。

·烧伤病人——尽早开始胃内营养支持，延期＞18hEN支持，胃轻瘫发生率生高，需PN支持。

·严重头部伤病人——48h内不耐受胃内营养支持，须改为最好是Treitz韧带后EN支持。

·不完全复苏病人——不能直接小肠内营养支持，因不耐受可发生肠坏死。

·腹部钝器伤/穿透伤病人接收剖腹术病人——应建立鼻空肠饲管或胃空肠饲管或喂养用空肠造口术，待休克复苏后尽早行肠道喂养。临床营养支持治疗（综述）第13页

肠内营养支持部位：

提议：

·病情危重受伤者——胃内营养支持值得最初首先尝试方式。

·胃潴留/胃食管反流发生误吸高危病人——必须接收进入空肠EN支持。鼻空肠营养支持可较早成功实现营养目标。

·中—重度脑外伤病人——胃内营养须慎重，因其胃排空延迟和食管括约肌功效障碍。临床营养支持治疗（综述）第14页

能量和代谢底物需要评定：

提议：

总热量

·中—重度伤病人——25-30kcal/kg.d.

·严重头部伤病人——非药理性瘫痪者30kcal/kg.d.

瘫痪者25kcal/kg.d.

·脊髓损伤最初2周内病人——四肢瘫痪者20-22kcal/kg.d.

瘫痪者22-24kcal/kg.d.

·烧伤面积＜总面积20-30%病人——其热卡量不超出非烧伤病人所需热卡量。

蛋白质

·摄入量——多数创伤病人1.25g/d.严重烧伤病人2.0g/d.

脂肪

·摄入量——维持在总热量＜30%，烧伤/创伤病人急性期脂肪应0摄入或尽可能少摄入，可最大程度降低感染易感性，缩短住院日。

碳水化合物

·烧伤病人——≤5mg/min。kg(大约25kcal/kg.d.)

·非烧伤病人——需要量更少。如超出此范围则易发生与过分营养支持相关代谢性并发症。临床营养支持治疗（综述）第15页强化营养支持:

严重创伤病人中，采取“足够”剂量精氨酸（Arg）和谷氨酰胺（Gln）强化EN配方似乎可降低脓毒症并发症和缩短住院日。其确切剂量和治疗连续时间还未确定（CMT.1.6.P5-7）。临床营养支持治疗（综述）第16页

营养支持监测：

·白蛋白水平与营养相关性很差，不能用来确定营养支持是否充分。

·前蛋白水平连续测定与氮平衡测定相关性非常好，连续测定前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白血清学水平可提升其作为营养监测工具价值。临床营养支持治疗（综述）第17页食管癌、胃癌全胃切除围术期营养支持临床营养支持治疗（综述）第18页

临床研究发觉，围术期营养支持对营养状态良好者预后无影响，但能降低中、重度营养不良术后并发症发生率、死亡率、缩短住院日。强调对中、重度营养不良者，尤其术后处于应激状态危重者应尽早进行营养支持。临床营养支持治疗（综述）第19页适应症：

·营养不良患者术前即开始营养支持，术后继续施行。

·术后7-10天因并发症不能恢复正常饮食者。

营养支持方案：

术前存在消化功效紊乱患者，以PN支持为主。

PN制剂——全合一混合营养液

（包含葡萄糖、脂肪乳剂、水溶维生素、微量元素、电解质等）

热量——25kcal/kg.d.

蛋白质——0.2g/kg.d.

术后营养支持方案与术前基本相同。临床营养支持治疗（综述）第20页术后早期EN支持：

多数中心和医师共识，EN从术后1-2天开始，第1天用5%G..S.250-500ml，逐步加量，约4-5天内过渡到全EN。鼻饲时，将EN素稀释、加热后经营养管匀速迟缓滴入。

鼻空肠饲管——当前广泛接收安全、可靠、经济术后EN路径。如鼻饲后出现腹痛、呕吐、腹泻等不良反应，宜及时减速输入或间断输入。

盲目PN支持，会增加住院费用，造成并发症发生率上升。相比之下，EN支持在术后早期是更合理选择。临床营养支持治疗（综述）第21页免疫营养支持：

临床研究显示，上胃肠道手术后患者，免疫反应迟缓，加入一些免疫营养素，如谷氨酰胺=肽、精氨酸（Arg）、ω-3FA等，可显著改进术后患者转归，降低术后感染并发症发生，降低医疗费用，缩短住院日。临床营养支持治疗（综述）第22页胆囊疾病患者术后营养支持

临床营养支持治疗（综述）第23页营养支持关键点：

·术后6h内，10%G.S.静脉滴入，防止进食和饮水，以防发生呕吐或恶心感。今后晚餐、次日早餐可试进少许软质食物。

·有证据证实，胆囊疾病术后，早期宜采取低脂肪、低胆固醇、含充分优质蛋白、维生素和微量元素食物，并最少维持2周。

·术后摄入脂肪20g/d，胆固醇〈300mg/d.

热量20-25kcal/kg.d.

膳食纤维（DF），选可溶性DF。

确保足量饮水。

·饮食采取清炖、清蒸方法制备少渣软饭。

防止油炸、油煎食物十分主要。临床营养支持治疗（综述）第24页短肠综合征患者营养支持临床营养支持治疗（综述）第25页短肠综合征（SBS）指各种病因引发小肠广泛切除或旷置后，肠道吸收面积显著降低，残余功效性肠管不能维持患者营养需求，而造成水、电解质代谢紊乱及各种营养物质吸收障碍综合征。其病程临床分为急性期（2月左右）、代偿期（约1~2年）和恢复期3个阶段。首先产生营养不良，继而器官功效衰竭，终致危及生命。

SBS经过合理营养支持和肠道康复治疗，可促进残余肠道代偿，令患者脱离PN，而长久生存，有些患者甚至被治愈。临床营养支持治疗（综述）第26页营养支持：

SBS患者营养支持迄今仍为首选治疗方法。

A.PN支持：

时机——术后患者循环、呼吸等生命体征稳定，水、电解质紊乱纠正，应马上开始PN，尽早开始可预防营养不良发生。

径路——常采取颈内V或锁骨下V穿刺置管方式进行，提议选取高质量导管，经约20cm长皮下潜行自前胸壁引出，以防感染并发症发生。临床营养支持治疗（综述）第27页PN配方：

热量：20-25kcal/kg.d.供能比：糖60-70%，脂肪30-40%。

提议采取中、长链脂肪乳（MCT/LCT）代替LCT，以免加剧肝损害和免疫功效抑制。

蛋白质：0.15-0.20g/kg.d.提议用平衡型氨基酸作为氮源。

水、电解质：补充常规钾、钠、氯和液体，加额外丢失液体量。

维生素，微量元素：适当供给。

注意：定时作生化指标检测和营养情况评价。临床营养支持治疗（综述）第28页PN支持过渡到EN支持——应尽可能早脱离PN过渡至EN甚至经口进食。

撤离PN必须注意：

·满足患者每日热量与液体量摄入；

·注意微量元素补充，腹泻便量过多者补锌，镁常补充；

·EAA和水溶维生素常补充；

·末端回肠切除〉50-60cm者要终生补充VitB12。临床营养支持治疗（综述）第29页EN支持：

EN实施越早越能促进肠功效代偿。若使用不妥可加重腹泻，达不到营养支持目标。所以，EN时选择营养制剂和摄入方式尤其主要。

营养制剂：

SBS早期——采取短肽、单糖和FA为主要成份EN制剂无需消化可被小肠吸收。

SBS后期——选择整蛋白型EN制剂。

摄入方式：EN可口服，亦可经放置细鼻饲管；用输液泵连续迟缓滴入。

注意：

·EN可逐步添加碳水化合物与蛋白质混合物，从低容量、低浓度开始，逐步提升输注速度和浓度，以免加重腹泻。

·EN早期，患者营养不足部分经过PN补充。临床营养支持治疗（综述）第30页C.膳食治疗：

SBS患者，膳食治疗对残余肠道代偿十分主要。

膳食治疗始于恢复期，由EN逐步过渡到经口饮食为主，EN与普通饮食百分比视患者消化吸收情况而定。

如经口饮食每七天体重下降0.5kg以下，则表示残余肠道功效已康复或代偿。如经饮食无法维持体重和营养情况，推荐PN，每七天补充2-4次。

研究发觉，病情稳定〉1年，并已耐受经口饮食者，可不限制脂肪摄入，液体和固体食物也无须分开。临床营养支持治疗（综述）第31页重症急性胰腺炎营养支持

临床营养支持治疗（综述）第32页重症急性胰腺炎（SAP）病程长（2-3月），并发症多，病死率高。患者可能接收屡次手术，随时受脓毒症威胁，各器官功效处于极脆弱状态。

营养支持标准：

强调营养支持须符合机体患病时代谢改变规律，以保护器官功效为前提。

营养支持时机和方式：

A．早期即病程前3-5天治疗重点：

此时，患者处于应激高峰期，高分解状态，即使营养支持亦不能进入合成代谢。治疗重点在于调整内环境，包含改进微循环状态，提升供氧，抗感染，纠正水电解质和酸碱失衡等。临床营养支持治疗（综述）第33页B.病程前2周内基本上采取PN方式：

·“低热量供给”标准——kg/kg.d.较适当，以防加重肝脏功效受损。

·PN同时补充分量外源性胰岛素严格控制高糖血症——PN后高血糖症发生率更高更严重，各种感染并发症发生率显著增加。

·热量物质选择——主张采取糖脂混合能源，糖：脂=1~2：1。如患者高脂血症（TG＞6mmol/L），提议慎用或禁用脂肪乳剂。

PN实施意义在于胃肠道充分休息，胰腺外分泌大减，对控制病情有主动意义。

·肠屏障功效保护——PN后肠黏膜发生萎缩，肠屏障功效障碍，其后果造成细菌和内毒素移位，引发毒血症或肠源性感染。临床大量研究证实，静脉输入谷氨酰胺（Glutamine,Gln）(20g/d.)含有预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功效良好作用。临床营养支持治疗（综述）第34页C．病程2周可考虑将PN逐步改为EN方式：

此时，大多数患者肠功效可望恢复，为试行EN适当时机。

·最惯用EN路径——鼻肠管，其前端在Treitz韧带以下30cm，以防EN制剂返回十二指肠刺激胰腺分泌出现病情重复。

·肠屏障功效保护——不强求EN全部替换PN，只需输入EN总量10%-20%就能恢复作用。EN与PN联用，可满足营养需求，易于施行，并发症少。

·其它EN路径：

①内镜下空肠置管（PEJ）；

②术中空肠造口管均可酌情采取。临床营养支持治疗（综述）第35页肝硬化病人营养支持临床营养支持治疗（综述）第36页患者营养情况：

大标本临床调查发觉：肝硬化病人大都处于高代谢状态，能量需求增加。营养不良发生率高达27%-87%。其中，代偿期占30%，失代偿期占80%。

营养支持方案：

·代偿期：通常无需限制蛋白质摄入。

热量：30-35kcal/kg.d.蛋白质：1.2g/kg.d.

·失代偿期：供给充分而适当蛋白质和热量，防止热量过剩带来严重后果，，包含高糖血症，高渗性病变，脂肪肝等。临床营养支持治疗（综述）第37页热量：当前推荐

无应激状态病人——30-35kcal/kg.d.

应激状态病人——25-30kcal/kg.d.甚或更低。

（如手术后、感染、消化道出血等）

热源物质：

葡萄糖——180-200g/d.输注速度3-3.5mg/min.

中、长链脂肪乳（MCT/LCT）——1g/kg.d.输注速度0.1g/min.

（其代谢快速，氧化彻底，不在肝内沉积，被认为是肝硬化或肝功效不良患者理想热源物质。）

蛋白质：当前推荐

无肝性脑病——1.0-1.2g/kg.d.

有肝性脑病——0.6-0.8g/kg.d.

（病情控制后或治疗结果良好者可适当加量）

支链氨基酸（BCAA）制剂——可调整肝性脑病患者血浆BCAA与芳香族氨基酸（AAA）比值，改进脑病症状有良好效果。临床营养支持治疗（综述）第38页营养支持方式：

·首选经口饮食；·EN支持；·PN支持。

PN支持——适合用于患者胃肠功效障碍、吸收不良、严重营养障碍、感染、消化道出血；等候肝移植终末期肝病（ESLD）及严格限制液体量患者。

注意：应防止长时间PN支持，因其存在损害肝功效危险。

临床营养支持治疗（综述）第39页慢性肾病患者营养支持

临床营养支持治疗（综述）第40页慢性肾病（CKD）患者都可能存在不一样程度一股脑眼不良，严重影响透析患者疾病进程和生存时间。有研究证实，血浆白蛋白＜4.0g/dl.死亡率显著升高；营养不良影响肾功衰患者预后。

判断营不良存在指标：

·体重＜理想体重80%；·血浆白蛋白＜4.0g.dl；

·前白蛋白＜29mg/dl；·转铁蛋白＜200mg/dl；

·胆固醇＜150mg/dl；·IGF-1＜300mg/L.临床营养支持治疗（综述）第41页营养支持方案：

A．尽可能经过增加进食处理营养不良情况，必要时采取管饲方法。

B．PN支持：

其总量占全良≤1/3，待机体适应后，逐步增加剂量至全量1/2-1/3。普通实施1周后休息一段时间。

教授推荐，透析中肠外营养（IDPN），即血透从血液回路中输入各种营养物质，包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。每七天3次IDPN可加速蛋白合成，降低蛋白分解，扭转负氮平衡，有效降低营养不良发生和死亡率。临床营养支持治疗（综述）第42页营养制剂选择：

·脂肪乳剂——选20%-30%MCT/LCT（低容量、高热量、肾功效不全时，其去除率不受影响，而LCT则显著降低）

用量占总热量30%。输注时间连续12-14h以上。如最新SMOF脂肪乳剂，含大豆油、中链TG、橄榄油和鱼油。

·氨基酸制剂——选8种必需氨基酸（EAA）和组胺酸特配而成，供肾病患者专用。（可确保EAA，同时降低氮代谢产物，减轻肾脏负担）。

用量普通＜40g/d.（以防引发血氨基酸、血氨浓度异常升高和代谢性酸中毒甚至昏迷）。

普通氨基酸制剂——难满足EAA需求，且使血浆NEAA浓度深入升高，造成氮代谢产物增加。

·钙和维生素——慢性肾衰患者常有血磷增高，血钙下降，维生素缺乏，所以应限制磷，增加钙和水溶维生素输入，慎用脂溶性维生素，以防体内蓄积产生毒副作用。临床营养支持治疗（综述）第43页2型糖尿病患者营养支持临床营养支持治疗（综述）第44页·能量：当前推荐，总能量中，蛋白质10%-20%；糖、脂80%-90%，其中饱和脂肪酸（SFA）＜10%、多不饱和脂肪酸（PUFA）＜10%；单不饱和脂肪酸（MUFA）和糖60%-70%。

体重和血脂正常者：供能比，脂肪＜30%，其中SFA＜10%，PUFA＜10%，MUFA10%-15%；胆固醇入量≤200mg/d.。

LDL-C高者：供能比，SFA＜7%；胆固醇入量≤200mg/d.。

TG和VLDL-C高者：供能比，SFA＜7%，糖＜50%，MUFA—适量增加。

Parilloatal荟萃分析结果表明，MUFA替换SFA可降低血浆LDL-C和胆固醇（A级证据）。

·蛋白质：当前推荐，0.8-1.0g/kg.d.

糖尿病肾病者0.6g/kg.d.

Gargatal研究表明，DM患者摄取蛋白质并未造成BG浓度升高。临床营养支持治疗（综述）第45页糖类摄入不应忽略两个相关原因：

A.血糖指数（GI）：一个更具营养学价值概念。

GI等级:低<55，如无淀粉水果和蔬菜GI相对低；

中55-75，如豆类和未加工谷类GI中等；

高<75，如精制谷类和土豆，GI相对较高。

低GI食物——消化道内停留时间长，吸收率低，Glucose释放迟缓，BG反应峰植低。

高GI食物——进入胃肠后消化快，吸收率高，快速引发BG应答。

B.血糖负荷（GL）：指食物GI植与其糖类含量乘积。

GL是定量评定某食物或某总体膳食升高餐后BG能力标准方法。

研究显示，GL增高是成人发生2型DM和绝经后女性发生缺血性心脏病危险因子。高GL与低HDL-C水平呈正相关。临床营养支持治疗（综述）第46页·膳食纤维（DF）；当前推荐20-35g/d。

有研究表明可溶性DF50g/d。可显著降低餐后BG。荟萃分析表明，大量可溶性DF可显著降低LDL-C，轻度降低HDL-C.对TG无影响（A级证据）。

·抗氧化剂：当前学者们认为，能充分摄取平衡膳食DM患者无需额外补充抗氧化型Vit和微量元素。临床营养支持治疗（综述）第47页·体重标准：

理想体重（IBW）公式.IBM(kg)=身高（cm）-105或[身高（cm）-100]×0.9

合理体重（RW）：DM患者在短期内实现并长久维持体重水平。

体质指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）。

中国成人BMI：正常范围18.5≤BMI＜24.0。

超重：BMI≥24.0，肥胖≥28.0。

临床实践中，中、重度肥胖DM患者维持“理想状态”难实现，与IBW相比，RW人更现实。临床营养支持治疗（综述）第48页·饮食提议：确保每日膳食种类多样性，强调个体化标准为饮食控制基础。即每日一定量主食，蛋青1个，鱼肉及豆制品150-200g，青菜500g，低糖水果200g,,少盐（6g/d）,植物油（MUFA）25-30g,进餐定时定量。注意有规律、有氧运动，对控制体重、BG、BP和血脂至关主要。临床营养支持治疗（综述）第49页·2型DM患者EN：

胃肠功效允许DM患者，不能摄食或摄食不足，应首选EN。EN较少引发高BG反应。

DM型EN制剂：

糖类——含量较低，多为复合糖如淀粉和糖原配方。

脂肪——由LCT和MCT提供。（MCT生酮作用强于LCT，不宜于酮症酸中毒患者）

MCT应用＞1周，需补充LCT，其供能比3%-4%。

MUFA用量可增高，其供能比50%，并添加可溶DF。

蛋白质——可来自整蛋白，短肽和游离氨基酸（FAA）。临床营养支持治疗（综述）第50页老年癌症患者营养支持

——重在预防营养情况恶化临床营养支持治疗（综述）第51页老年癌症患者更缺乏肌肉贮备量，脂肪贮备相对较多，缺乏抗应激能力。其营养低下（Undernutrition）与单纯饥饿者在根源上有显著不一样，故临床营养支持无法显著改进营养指标。

当前，临床上存在NR或已发生营养不良老年癌症患者均给予营养支持。

惯用营养方案：

热量：30-35kcal/kg.d。

脂肪：占总热量30%-50%。

蛋白质：1-2g./kg.d。（氨基酸）临床营养支持治疗（综述）第52页临床随机研究证实：

不论患者基线时营养情况怎样，接收谷氨酰胺（Gln）PN支持，可降低感染发生率。

胰腺癌患者接收W-3FA治疗后，体重增加，部分免疫指标好转。

结论：Gln和W-3FA等对肿瘤患者有益。

临床营养支持治疗（综述）第53页慢性危重病病人营养支持临床营养支持治疗（综述）第54页慢性危重病（CCI）病人约占全部危重病人5%-10%。这些病人都依赖营养支持。经过精心治疗，许多病人可脱离机械通气，完成健康计划。

营养支持策略

总体标准：·供氧最主要；·全部时间都提供充分营养；·BG维持在近于正常水平；·多器官受累采取特殊营养药治疗有帮助。

EN支持：

胃肠道功效良好者都采取EN支持。

基本标准：EN支持尽可能提供所需能量和蛋白，不足部分PN支持补充。提议优先提供充分蛋白质支持器官功效、创伤愈合和免疫功效代谢需要。

临床营养支持治疗（综述）第55页

肠道营养配方：

·半营养素喂饲食品——含水解蛋白，不含纤维或长链脂肪酸。全部CCI病人——开始都需要。

这种配方，氨基酸吸收和胰岛素反应很好，大便排出量降低，内脏蛋白贮存改进，住院日缩短。

总热量：20-25kcal/kg.d。

全身感染急危重病人27.5Kcal/kg.d.

蛋白质：1.2-1.5g/kg.d,宜逐步加量，防止BUN升高＞80-100mg/dl：血氨升高＞70-100mg/dl。

益生菌：其应用可降低或去除潜在肠道致病菌和毒素，调整肠道免疫功效，促进细胞调亡，促进肠道康复所需营养素间相互作用。临床营养支持治疗（综述）第56页

PN支持：

仅用于呼吸监护病人，单纯EN支持难满足代谢需要。

热量：相对较低非蛋白热量PN（10-15

kcal/kg.d）。

蛋白质：高氮（1.2-2.0g/kg.d.氨基酸）。临床营养支持治疗（综述）第57页强化胰岛素治疗：

CCI病人中应激性高BG和原有DM发生率高。危重病人用胰岛素严格控制BG水平（维持在4.5-6.2mmol/l；80-110mg/dl）与脓毒症及其相关器官衰竭、多发性神经病、死亡发生率下降相关。

有些人认为强化胰岛素治疗益处源于BG连续正常和胰岛素直接抗炎作用。

临床实践中，正常BG可经过以下方式实现：

·中效胰岛素ih.6-8h1次，联用短效或速效胰岛素4-6h1次给予校正。

·胰岛素ih难以控制BG者，可连续静脉滴注胰岛素治疗，须每日检测BG，方便调整剂量，预防低BG反应。临床营养支持治疗（综述）第58页

营养药品：

低蛋白血症性营养不良在大多数CCI病人中存在，而基本营养治疗只是“支持”病人内在适应性代谢机制，所以试用营养药品治疗者在提升病人康复机会。临床营养支持治疗（综述）第59页CCI病人营养药品药物作用剂量及使用方法谷氨酰胺营养肠细胞免疫功效、氮潴留0.3g/kg.d.经肠道给药（A.）寡聚果糖益生元15g/d.经A.益生菌减轻肠道菌群失调数十亿活菌/d.与益生元一起用米氮平食憩刺激剂15-45mg睡时经A.庚酸睾酮食憩刺激剂，合成代谢100mg.im.Qw.骨化三醇上调胃肠道钙吸收0.25-5ug.im.Qd.或经A.硫酸锌创伤愈合220mg.Bid.经A.Vi+C抗氧化剂500mg.Qd-Bid.经AVi+D营养缺乏5万uQW.经A.临床营养支持治疗（综述）第60页营养支持需关注问题：临床营养支持治疗（综述）第61页A.再喂饲综合症：

慢性或严重消耗性营养不良病人，再次摄入碳水化合物时，通常发生再喂饲综合症。其特征：

·急性低磷酸血征；·氧输送障碍；·急性容量扩张；

·钾、镁、VitB1耗竭；·心肌损伤。

提议：

最初总热量＜1000kcal/d.第1周内天天检测1次电解质，病情稳定后才迟缓增加热量至目标水平。临床营养支持治疗（综述）第62页B.营养过剩：

非蛋白能量提供超出机体代谢能力时会产生热量供给过剩。其不良后果包含：

·诱发高TG血症、高BG、高胰岛素血症：·液体过剩；

·肝功效和免疫功效障碍；·CO2生成过多，呼吸功效受损；

·心功效失代偿。

蛋白过多摄入不良发应：氧化脱氨率增加，造成血氨过多或氮质血症，产生高渗性脱水和高钠血症。

提议：

常规测定血、尿液尿素氮和血氨水平，以评定蛋白质摄入是否适当。临床营养支持治疗（综述）第63页危重病人肠外肠内营养支持宜注意若干问题临床营养支持治疗（综述）第64页大量循证医学研究表明，营养状态是直接影响患者转归主要原因。危重病人营养支持只能一定程度上补充蛋白—能量营养不良，无法扭转机体高分解代谢状态。营养支持目标是提供代谢所需能量与营养底物，维持组织器官结构与功效。只有在恢复阶段才可能逆转负氮平衡。临床营养支持治疗（综述）第65页·营养支持时机：

危重病人维持水、电解质平衡属于“救命”治疗，而营养支持必须在生命体征稳定（血流动力学呼吸功效稳定）情况下进行，即入住ICU后24—48h开始。

早期（入住ICU后24—48h）开始营养支持有利于改进危重病人临床转归。延迟营养支持将造成快速出现营养不良，且尔后难以纠正，影响ICU病人预后。

连续5—7天无法经过经口摄食到达营养需求危重病人，应及时给予营养支持。

·营养支持路径

系统评价和荟萃分析结果证实，危重病人80%可完全耐受EN，10%可接收PN和EN混合营养支持，10%外科重症病人胃肠功效尽失是PN适应证。早期EN可降低感染并发症发生率，缩短住院日。

临床营养支持治疗（综述）第66页·营养方式：

鼻胃管饲（TF）——简单、方便、快速，易建立。经胃营养支持是EN首选方式。

空肠TF——适合用于胃、十二指肠功效障碍病人或有高风险危重病人，须严格临床观察下进行。

胃复安等胃肠动力药品应用有利于改进其胃肠动力。

PN支持——短期者提议经周围