协和肾病综合征专家讲座

肾病综合征北京协和医院肾内科 李学旺1协和肾病综合征第1页定义肾病综合征病因原发性肾病综合征病理学表现肾病综合征病理生理肾病综合征临床表现与常见合并症肾病综合征治疗肾病综合征预后影响原因2协和肾病综合征第2页肾病综合征定义3协和肾病综合征第3页肾病综合征(NephroticSyndrome,NS)：

是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病

所致临床综合征。特征性临床表现是

大量蛋白尿(3.5克/二十四小时/1.73米2)、低血

浆白蛋白(Alb<30克/升)、程度不等水肿，常伴高脂血症。4协和肾病综合征第4页肾病综合征病因5协和肾病综合征第5页因外源性或内源性原因开启免疫学过程引发

肾小球损害，这些原因能够只是激活免疫过程，

也能够在整个肾小球损害过程中连续存在。

由生物化学缺点所致，如先天性遗传性原因引

起蛋白质、脂质、碳水化合物代谢异常，以

及对外源性有害物质反应等。

因血液动力学原因破坏了肾小球毛细血管完整性。6协和肾病综合征第6页原发性NS：肾小球疾病 NS

继发性NS：全身性（或系统性）疾病 肾小球损害 NSNS临床分类7协和肾病综合征第7页NS病因分类(1)原发性肾病综合征

原发性肾小球肾病

急性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎

8协和肾病综合征第8页NS病因分类(2)继发性肾病综合征免疫性原因所致者(大多为伴免疫复合物形成)不伴有免疫复合物形成多系统及代谢性疾病暂时性机械原因重金属中毒：金、铋、汞、锂药品遗传性疾病其它原因9协和肾病综合征第9页继发性NS病因(1)免疫性原因所致者(大多为伴免疫复合物形成)狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎多发性结节性动脉周围炎 原发性混合性冷球蛋白血症混合性结缔组织病10协和肾病综合征第10页干燥综合征

炎症性肠病（溃疡性结肠炎，克隆氏病）

结节病

Goodpasture综合征

新生物继发性NS病因(1)11协和肾病综合征第11页不伴有免疫复合物形成多系统及代谢性疾病糖尿病性肾小球硬化 肾淀粉样变(原发性、继发性及多发性骨髓瘤)新生物妊娠相关性(子痫、先兆子痫)急进性高血压继发性NS病因(2)12协和肾病综合征第12页暂时性机械原因

缩窄性心包炎

肾静脉血栓形成

充血性心力衰竭重金属中毒：金、铋、汞、锂。继发性NS病因(3)13协和肾病综合征第13页药品青霉胺

非激素类消炎镇痛药巯甲丙脯酸

利福平氯磺丙脲

甲苯乙基内酰脲三甲恶唑烷二酮(抗惊厥剂)干扰素

造影剂海洛因

华法令继发性NS病因(4)14协和肾病综合征第14页遗传性疾病Alport’s氏征Fabry氏病指甲－膑骨综合征先天性骨病综合征（芬兰型）家族性肾病综合征继发性NS病因(5)15协和肾病综合征第15页其它原因

移植肾慢性排异

镰状细胞贫血

栓塞性血小板降低性紫癜(TTP)

溶血性尿毒症综合征(HUS)继发性NS病因(6)16协和肾病综合征第16页原发性肾病综合征病理学表现17协和肾病综合征第17页病理学类型MCNS(MinimalChangeNephroticSyndrome)

FSGS(FocalandSegmentalGlomerulosclerosis)

MN(MembranousNephropathy)

MPGN(MembranoproliferativeGlomerulonephritis)

MePGN(MesangialProliferativeGlomerulonephritis)

IgAnephropathy18协和肾病综合征第18页相对发生率NS可见于各种类型原发性肾小球疾病

不一样作者汇报统计学资料各异

原因：活检病例选择标准差异地域及人种原因影响

与国外资料比较，我国主要不一样点系膜增殖性肾炎百分比较高，为20－37.7％肾病综合征中IgA肾病相对发生率较高，为6－8.3%。19协和肾病综合征第19页引发NS原发性肾小球疾病病理类型（％） 协和 南京 国外上海 广州 (成人) (成人)(成人) (成人) (成人)MCNS 14 6.5 21 26.4 25.9 FsGN 16 2.8 MepGN 20 37.7 2 31.9 32.1FSGS 18 15.4 8 6.9 6.2MN 8 32.0 20.8 11.1MPGN 14 5 5.6 4.9AGN 10 30 1.4 IgAN 6 8.9 2.4 11.1 SGN 1 1.4 不能分类 1Cre.GN 6.220协和肾病综合征第20页肾病综合征病理生理21协和肾病综合征第21页蛋白尿

低蛋白血症

水肿

高脂血症与脂尿22协和肾病综合征第22页蛋白尿原因：

肾小球滤过膜通透性改变23协和肾病综合征第23页生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球机制：分子大小选择性屏障：可阻止大分子血浆成份滤过分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小相关，以有效分子半径为限小于14A，如GS、尿素可不受限制，自由滤过；20A者可滤过，但受限。如人血白蛋白分子半径35A，分子量6.9万即属这类；42A者则完全不能滤过。24协和肾病综合征第24页电荷选择性屏障：

滤过膜各层均含有阴电荷

上皮细胞、内皮细胞表面蛋白(PolyseiticSialopeetein)基底膜内外稀疏层硫酸肝素样物(Neparansulfate)

可阻止带阴电荷血浆成份滤过。25协和肾病综合征第25页肾病综合征时：

因各种原因可引发局部或整体上述两种

屏障作用减弱或消失，从而使大量血浆

成份从尿中丢失，引发显著蛋白尿。26协和肾病综合征第26页NS发生蛋白尿机理失去大小选择性屏障理论上GBM滤过孔孔径加大，长度缩短，

每单位GBM面积上孔密度增加。以上两项都有。失去电荷选择性屏障因为GBM失去带阴电荷分子，如糖蛋白，从而

使GBM失去阴电荷其原因有分解增加，合成降低。带阳电荷分子中了阴电荷。以上两项都有。27协和肾病综合征第27页尿蛋白选择性程度

尿IgG/血IgGSPI＝ 尿白蛋白/血白蛋白 ≤0.178%，对激素敏感

Cγ/Cα=尿γ/α×α/γ

≤0.3选择性程度高选择性程度与病情严重程度及对激素反应相关。治疗会使SPI升高，故应在治疗开始前测定。28协和肾病综合征第28页低蛋白血症低蛋白血症是诊疗肾病综合征主要指标总蛋白<6g/dl，白蛋白<3g/dl

低蛋白血症机制GBM滤过、尿中丢失肾小管分解肠道丢失29协和肾病综合征第29页肾病综合征时血浆蛋白浓度改变 下降 正常及不定 升高白蛋白 免疫球蛋白M、A 纤维蛋白原免疫球蛋白G 补体C3、C4、C1q Ⅷ因子旁路补体激活B因子 FDP 极低密度脂蛋白转铁蛋白 血小板因子 低密度脂蛋白锌结合球蛋白 α－2巨球蛋白甲状腺素结合球蛋白VitD结合球蛋白脂蛋白脂酶高密度脂蛋白Ⅸ因子Ⅺ因子抗凝血酶Ⅲ前列球素刺激因子α1抗胰蛋白酶C反应蛋白30协和肾病综合征第30页水肿水肿常为肾病综合征首发症状，常隐袭

发生，严重者常有浆膜腔积液。水钠潴留

可使体重增加50％，但水肿并不是诊疗肾

病综合征必要条件。

水肿两时相部位依赖性全身性31协和肾病综合征第31页钠潴留机制

近端小管周围Starling定律

肾素－血管担心素－醛固酮系统激活

NS时不能产生利钠因子

前列腺素作用32协和肾病综合征第32页高脂蛋白血症与脂尿高脂蛋白血症在NS中相当常见，但并非

全部NS患者都有高脂蛋白血症，即高脂

血症并不是诊疗NS必要条件。

NS高脂血症特点：LDL、VLDL均高，故胆固醇及甘油三酯均升高。33协和肾病综合征第33页高脂血症病因（发病机理）

由低蛋白血症所致肝脏过分合成脂蛋白

血浆脂质去除障碍

尿中脂蛋白脂酶丢失胰岛素缺乏，影响脂蛋白脂酶活性。34协和肾病综合征第34页高脂血症后果

动脉硬化年纪提前，发病率增加。

冠心病、心肌梗塞发病年纪提前，发病率增加。

脂尿：主要是因为含有脂质小管细胞脱化所致。35协和肾病综合征第35页肾病综合征临床表现与常见合并症36协和肾病综合征第36页高血压水肿低蛋白血症与营养不良低钙血症与骨营养不良NS合并感染NS合并高凝倾向及血栓栓塞性疾病NS合并动脉硬化性疾病NS合并ARFNS合并肾小管功效缺点37协和肾病综合征第37页肾功效正常时NS患者钙及维生素D代谢异常血清钙 钙对甲状旁腺素反血清游离钙或正常 肠道对钙吸收甲状旁腺素水平或正常 VitD结合蛋白尿中丢失血清VitD结合蛋白或正常 尿排钙显著低血钙时血清25(OH)D3 骨组织学有骨质疏松证据血清1,25(OH)D或正常 骨再吸收增加或正常血清24,25(OH)D或正常 儿童生长可能延迟38协和肾病综合征第38页NS时各种凝血及抗凝血因子改变因子 分子量 改变原因 改变FactorXⅡ 79000 尿中丢失，血管外分布 体内

FactorⅪ 760000 正常FactorⅨ 55400 尿中丢失 或（增多多见）FactorⅧ 840000 内皮细胞合成增多

FactorⅩ 56000 正常FactorⅤ 350000 合成增多，血容量下降

FactorⅦ 00 尿中丢失，肝合成增加 或（增多多见）Prothrombing 7 尿中丢失，大多数正常 正常AntithrombinⅢ 尿中丢失

（抗凝血酶Ⅲ） 血小板

Plasmingen 合成增多 或（纤溶酶元）Antinloosmine 或（抗纤溶酶）39协和肾病综合征第39页NS时血栓栓塞发生率增加是各种原因

共同作用结果。这些原因包含：Ⅴ、Ⅷ、Ⅶ因子血浓度升高

高纤维蛋白原血症

抗凝血酶Ⅲ下降及血小板功效亢进

使用利尿药血容量降低40协和肾病综合征第40页肾病综合征治疗41协和肾病综合征第41页肾上腺皮质激素免疫抑制剂中药免疫促进剂抗凝治疗非激素类消炎镇痛药普通支持治疗42协和肾病综合征第42页肾上腺皮质激素

原理：免疫抑制剂，非特异性抗炎作用。

强松0.8-1mg/kg/day

大剂量甲基强松龙冲击治疗（只在少数情况下使用）15mg/kg/day3－5天/疗程共1－3疗程。43协和肾病综合征第43页免疫抑制剂CsA：4--6mg/kg/day，3-6月/疗程。

CTX非特异性抗炎，抗硬化作用剂量每日不少于75mg可口服亦可0.2g，ivQOD 大量冲击，1g/次，1/月共6个月（普通不用）

依木兰：50－100mg,QD。骁悉：1—2g/d44协和肾病综合征第44页中药：雷公藤：免疫抑制剂、抗炎作用。

免疫促进剂：如死卡介苗。

抗凝治疗：肝素、低分子肝素、抗血小板药

非激素类消炎镇痛药：如消炎痛，现已不用45协和肾病综合征第45页普通支持治疗：

限钠限水：NaCl 2-3克/日

利尿

补充血浆白蛋白

补充其它物质Ca2+、VitD、VitB等46协和肾病综合征第46页肾病综合征预后影响原因47协和肾病综合征第47页并发症感染血管疾病(高脂血症所致)栓塞蛋白尿本身组织病理类型治疗效果高血压48协和肾病综合征第48页蛋白尿对预后影响：60例患者，MN、FSGS、MPGN (1)连续蛋白尿(>2g/24h)与肾功效下降显著相关； (2)大部分肾功效稳定患者尿蛋白量低于此水