内科学中毒总论专家讲座

1内科学中毒总论第1页2内科学中毒总论第2页3中毒总论

急诊科孙来芳

温州医科大学从属二院

内科学中毒总论第3页4目标与要求（一）掌握：急性中毒临床表现、诊疗与判别诊疗及治疗标准与方法。特效解毒剂临床应用。（二）熟悉：中毒病因及发病机制，血液净化治疗在急性中毒中应用。（三）了解：慢性中毒临床表现、治疗办法。

内科学中毒总论第4页5内科学中毒总论第5页6内科学中毒总论第6页7南京食物中毒(foodpoisoning)事件年9月14日南京市江宁区汤山镇发生严重食物中毒事件，中毒者达二百多人，经抢救无效死亡43人。该案罪魁祸首--剧毒“毒鼠强”

内科学中毒总论第7页89.14南京汤山特大投毒案内科学中毒总论第8页96.26法轮功邪教陈福兆投毒案内科学中毒总论第9页10内科学中毒总论第10页11铊中毒清华大学化学系物理化学和仪器分析专业；曾为清华大学民乐队队员，曾获1994年全国高校艺术演出独奏组二等奖，曾是北京市游泳二级运动员内科学中毒总论第11页12N-二甲基亚硝胺内科学中毒总论第12页1312.12温富大火内科学中毒总论第13页14内科学中毒总论第14页15中毒(Poisoning)中毒定义：

有毒化学物进入人体，在效应部位积累到一定量而产生损害全身性疾病叫做中毒。引发中毒化学物称毒物。内科学中毒总论第15页16毒物依据起源和用途分为①工业性毒物；②药品；③农药；④有毒动植物。内科学中毒总论第16页17羊角扭

断肠草

癫茄

曼陀罗

内科学中毒总论第17页18竹叶青五步蛇眼镜蛇银环蛇

内科学中毒总论第18页19白毒鹅膏菌（白毒伞）

毒蝇鹅膏菌

毒鹅膏菌

内科学中毒总论第19页20

急性、慢性中毒判别急性中毒慢性中毒大量毒物短时间发病急骤，症状严重；可能危及生命例子：武大郎小量毒物长时间起病较缓，病程较长，缺乏特异性；轻易误诊、漏诊例子：黄金甲内科学中毒总论第20页21[病因和发病机制]一、原因

(一)职业性中毒：有毒原料、辅料、中间产物、成品保管使用运输

(二)生活性中毒：误食意外接触有毒物质，用药过量，自杀或谋害内科学中毒总论第21页2211内科学中毒总论第22页23内科学中毒总论第23页24内科学中毒总论第24页25

中毒机制

①局部刺激、腐蚀作用：②缺氧：③麻醉作用④抑制酶活力⑤干扰细胞或细胞器生理功效⑥受体竞争：内科学中毒总论第25页26影响毒性作用原因①毒物理化性质：有机磷农药分级②机体状态：个体易感性---酒精③毒物相互影响内科学中毒总论第26页27

呼吸道消化道皮肤粘膜等路径。毒物吸收内科学中毒总论第27页28内科学中毒总论第28页29毒物代谢毒物分布于全身。主要在肝脏大多数经代谢后毒性降低少数反而增加内科学中毒总论第29页30毒物排泻大多数毒物由肾脏排出；气体和易挥发毒物--呼吸道排出；重金属--消化道；少数毒物----经皮肤排出铅、汞、砷等可由乳汁排出。内科学中毒总论第30页31内科学中毒总论第31页32

(一)

皮肤粘膜症状

①皮肤及口腔粘膜灼伤：见于强酸、强碱、甲醛、苯酚、来苏儿等腐蚀性毒物灼伤。②紫绀：引发氧合血红蛋白不足毒物③黄疸：损害肝急性中毒临床表现内科学中毒总论第32页33

(二)

眼症状

①瞳孔扩大：②瞳孔缩小

③视神经炎内科学中毒总论第33页34

(三)

神经系统症状

①昏迷：②谵妄：③精神失常：④惊厥：⑤瘫痪：⑥肌纤维颤动：内科学中毒总论第34页35

内科学中毒总论第35页36惊厥发作症状内科学中毒总论第36页37惊厥发作后最终瘫痪内科学中毒总论第37页38毒鼠强中毒患者并发蛛血内科学中毒总论第38页39

(四)呼吸系统症状

①呼吸气味：②呼吸加紧：③呼吸减慢：④肺水肿：内科学中毒总论第39页40急性百草枯中毒致急性肺纤维化内科学中毒总论第40页41(五)循环系统症状1．心律失常2．心脏骤停3．休克

内科学中毒总论第41页42

(六)泌尿系统症状

急性肾功效衰竭：①肾小管坏死②肾缺血：③肾小管堵塞：内科学中毒总论第42页43

(七)血液系统症状①溶血性贫血②白细胞降低和再生障碍性贫血③出血④血液凝固障碍内科学中毒总论第43页44内科学中毒总论第44页45内科学中毒总论第45页46

敌鼠钠盐中毒临床表现

皮肤紫斑、齿龈出血、鼻衄，也可有尿血或便血。内科学中毒总论第46页47

（八）发烧

--见于抗胆碱能药(阿托品等)、二硝基酚、棉酚等中毒，金属烟热。内科学中毒总论第47页48二、慢性中毒

慢性中毒多见于职业中毒和地方病。生活性如使用锡壶、美白化装品(—)神经系统症状①痴呆：②震颤麻痹综合征：③周围神经病：内科学中毒总论第48页49二、慢性中毒

(二)消化系统症状(三)泌尿系统症状(四)血液系统症状(五)骨骼系统症状内科学中毒总论第49页50内科学中毒总论第50页51氟骨病使贵州省织金县城关镇荷花村一位刚满6岁孩子双腿成了O型

内科学中毒总论第51页52内科学中毒总论第52页53[中毒诊疗]

中毒诊疗主要依据接触史和临床表现。一、毒物接触史对任何中毒都要了解发病现场情况，并寻找接触毒物证据。内科学中毒总论第53页54二、临床表现

对突然出现紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明患者，要考虑急性中毒可能性。

内科学中毒总论第54页55

原因不明贫血、白细胞降低、血小板降低、周围神经麻痹、肝病要考虑中毒可能性。内科学中毒总论第55页56呼吸困难、瞳孔小、昏迷三联征有机磷中毒镇静药品中毒，安定阿片类药品中毒，吗啡、海洛因脑干出血内科学中毒总论第56页57铊中毒下肢麻木或疼痛、腰痛、脱发、头痛、精神不安、肌肉痛、手足颤动、走路不稳等。内科学中毒总论第57页58

[中毒诊疗]

三、试验室检验急性中毒时，应常规留取剩下毒物或可能含毒标本，如呕吐物、胃内容物、尿、粪、血标本等。内科学中毒总论第58页59

中毒治疗

依据毒物种类，进入路径和临床表现进行治疗。一、治疗标准①马上终止接触毒物；②紧急复苏和对症支持治疗；③去除进入人体内已被吸收或还未吸收毒物；④使用特效解毒药；⑤预防并发症。

内科学中毒总论第59页60

二、急性中毒治疗

(一)马上终止接触毒物

(二)紧急复苏和对症支持治疗

内科学中毒总论第60页61

(三)去除还未吸收毒物去除还未吸收毒物

1．去除胃肠道还未被吸收毒物(1)催吐适应症禁忌症方法内科学中毒总论第61页62

(三)去除还未吸收毒物(2)洗胃：标准：洗胃应尽早进行，服毒后6h内禁忌症：强腐蚀性毒物；慎重：惊厥；昏迷；食道静脉曲张内科学中毒总论第62页63

洗胃注意事项：润滑。距门齿50cm左右；吸出胃液或听到气过水声左侧卧位吸出全部胃内容再洗胃。每次灌液后尽可能排出。重复灌洗先夹胃管再拔管并发症：胃穿孔出血，吸入性肺炎、窒息内科学中毒总论第63页64洗胃液：①保护剂：②溶剂③吸附剂④解毒药⑤中和剂：⑥沉淀剂初中化学内科学中毒总论第64页65内科学中毒总论第65页66(3)导泻硫酸钠或硫酸镁15g溶于水灌入。不宜使用：肾功效不全或昏迷、呼吸抑制患者。甘露醇+葡萄糖液。似术前肠道准备(三)去除还未吸收毒物内科学中毒总论第66页67

(三)去除还未吸收毒物（4）．去除皮肤上毒物（5）．去除眼内毒物（6）．去除伤口中毒物内科学中毒总论第67页68

(三)促进已吸收毒物排出1．利尿

--静脉滴注葡萄糖液可增加尿量而促进毒物排出。--强利尿药增加尿量，促进其排出。--改变尿pH可促使毒物由尿排出。急性肾功效衰竭，不宜采取利尿方法。内科学中毒总论第68页69

(三)促进已吸收毒物排出2．吸氧

一氧化碳中毒时，吸氧可促使碳氧血红蛋白解离，加速一氧化碳排出。高压氧促使一氧化碳排出效果更加好。内科学中毒总论第69页70(三)促进已吸收毒物排出血液净化

可有效去除血循环中大量毒物，显著降低血液内毒物浓度，预防溶血反应及肾小管中血红蛋白形成。当前首选血液透析和血液灌流，其次是血浆置换和血液置换（换血内科学中毒总论第70页71血液净化疗法用于急性中毒目标（1）能显著增加毒物排出；（2）能缩短中毒病人病程和/或减轻严重程度；（3）含有很好疗效和较小风险。内科学中毒总论第71页721、血液透析(HD)

HD适合用于分子量小（小于500道尔顿）、水溶性大、不与血浆蛋白结合或结合率低毒物中毒尤其适合用于高血浓度、症状危重、经普通解毒疗法无效或毒物已损伤肾脏造成ARF急性中毒抢救。内科学中毒总论第72页732、血液灌流(HP)

血液灌流是籍助体外循环，引入装有固态吸附剂容器，使溶解在血液中物质吸附到含有丰富表面积固态物质上，除去血中外源性或内源性毒物，到达血液净化一个治疗方法。内科学中毒总论第73页74急性药品中毒为首选HP适应症凡经洗胃、利尿等对症治疗后病情仍继续恶化者；病情严重伴脑功效障碍或已昏迷者;伴肝功效障碍者；年迈者；药品及其代谢产物与组织蛋白结协力高及许多脂溶性物质尤为有效。内科学中毒总论第74页75

如患者为两种以上毒物中毒及不明毒物者，同时伴有肾功效不全或伴多器官功效障碍者，可采取HP与HD联合治疗内科学中毒总论第75页76血液灌流只能去除毒物，不能纠正毒物引发病理生理改变。要采取对应治疗办法。有特异解毒药一定要使用，剂量应适当加大，或改变给药路径。另外，血液正常成份如血小板、白细胞等也被吸附，应适当补充。内科学中毒总论第76页77内科学中毒总论第77页78内科学中毒总论第78页79内科学中毒总论第79页80毒鼠强中毒患者行CRRT治疗内科学中毒总论第80页81

(四)特殊解毒药应用

金属中毒解毒药

属螯合剂(chelatingagent)，惯用有氨羧螯合剂和巯基螯合剂。①依地酸二钠钙(disodiumcalciumethylenediaminetetraacetate，简称CaNa2EDTA)：用于治疗铅中毒。内科学中毒总论第81页82(四)特殊解毒药应用

金属中毒解毒药

②二巯基丙醇(dimercaprol，简称BAL)：用于治疗砷、汞中毒。内科学中毒总论第82页83(四)特殊解毒药应用③二巯基磺酸钠(简称Na—DMPS)：用于治疗汞、砷、铜、锑等中毒。杀虫单（双）、毒鼠强中毒。内科学中毒总论第83页84(四)特殊解毒药应用④二巯基丁二酸(简称DMSA)：用于治疗锑、铅、汞、砷、铜等中毒。

内科学中毒总论第84页85

(四)特殊解毒药应用2．高铁血红蛋白血症解毒药

亚甲蓝(美蓝)：小剂量亚甲蓝可使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白，用于治疗亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒。药液注射外渗时易引发坏死。大剂量(10mg／kg)效果相反，可产生高铁血红蛋白血症，适合用于治疗氰化物中毒。内科学中毒总论第85页86

(四)特殊解毒药应用3．氰化物中毒解毒药普通采取亚硝酸盐—硫代硫酸钠疗法。内科学中毒总论第86页87

(四)特殊解毒药应用4．有机磷农药中毒解毒药

---阿托品、解磷定(pralidoxime，简称I—PAM)内科学中毒总论第87页88(四)特殊解毒药应用5．中枢神经抑制剂解毒药

①纳洛酮(naloxone)：纳洛酮是吗啡受体拮抗药。对急性酒精中毒有催醒作用。镇静催眠药如地西绊(diazepam)等中毒。内科学中毒总论第88页89(四)特殊解毒药应用②氟马西尼(flumazenil)：是苯二氮卓类镇静催眠药中毒拮抗药。肝昏迷催醒。内科学中毒总论第89页90甲吡唑和乙醇-------乙二醇和甲醇中毒解毒奥曲肽------磺酰脲类药品过量高血糖素------β受体阻断剂和钙通道阻断药中毒解毒，普鲁卡因、三环抗抑郁药、奎尼丁过量内科学中毒总论第90页91

惯用特效解毒剂-----总结特效解毒剂适应症纳络酮阿片类麻醉性镇痛剂中毒氯磷定、解磷定、双复磷有机磷化合物中毒阿托品、苯那辛有机磷化合物中毒二巯丁二钠、二巯丙磺钠砷、汞等中毒亚甲蓝