人格障碍医学知识讲座专家讲座

人格障碍

(personalitydisorders)1人格障碍医学知识讲座第1页个案研究：吉米生活一直是麻烦不停。上学时候经常逃学，在学校时候，也总是和同学打架或者和老师争吵。有几次还因为偷窃被学校勒令休学。最终，在14岁时候，因为威胁老师，他被彻底逐出学校。从此以后他再也没有回到过校园。吉米现在29岁，在过去15年里，他频繁进出于监狱，罪名包含入室行窃和入店偷窃、拥有毒品以及酒后驾车。在他做过全部工作中，从来没有一项工作能够超出6个月。他总是跟老板和同事打架，因为他认为这些人很蠢，所以他总是辞掉工作或者被炒鱿鱼。当家人问他为何总是会惹上麻烦时候，他只是耸耸肩，不是把自己困境归咎于他人，就是说没法控制自己脾气。吉米平时和家人交流非常少，除了母亲之外，他和任何家庭组员都不能融洽相处，甚至还对一些家人拳脚相加。吉米是无药可救吗？吉米有心理疾病吗?吉米可能患有什么心理障碍？2人格障碍医学知识讲座第2页人格障碍一、概述二、人格障碍类型3人格障碍医学知识讲座第3页一、概述

1、概念及特点2、分类4人格障碍医学知识讲座第4页人格、人格特质定义人格是人们各自特有行为、思想、信念和感觉方式总和。个人特质是一个行为、思维和感觉复杂模式，普通不随时间和环境改变而改变。5人格障碍医学知识讲座第5页概念及特点CCMD－3：人格特征显著偏离正常，使患者形成了一贯反应个人生活格调和人际关系异常行为模式。这种模式显著偏离特定文化背景和普通认知方式(尤其在待人接物方面)，显著影响其社会和职业功效，造成对社会环境适应不良，病人为此感到痛苦，并已含有临床意义。DSM－IV：强调病人在认知、情感、人际关系和冲动控制方面偏离，指出这种偏离类型在长时间内相当稳定，最少能够追溯到青少年或早期成年时。6人格障碍医学知识讲座第6页患病率6-9%（Kathleen，1986）0.13‰（我国，1986）7人格障碍医学知识讲座第7页

DSM-IV将10种人格障碍划分为3大类群:A类群：行为古怪、奇异B类群：戏剧化、情感强烈、不稳定C类群：担心、焦虑行为

分类8人格障碍医学知识讲座第8页9人格障碍医学知识讲座第9页人格障碍类型 clusterAclusterBclusterC偏执型 演出型 回避型分裂型 自恋型 依赖性分裂样 反社会型强迫型 边缘型10人格障碍医学知识讲座第10页偏执型人格障碍（paranoidPD)1、临床特征2、形成原因3、治疗案例11人格障碍医学知识讲座第11页临床特征主要特征：猜疑、偏执表现为对他人持久不信任，社会隔离，过分警觉患病率不详临床发觉男性居多12人格障碍医学知识讲座第12页形成原因生物学原因在精神分裂症患者亲属中较多心理分析偏执来自无意识中强烈仇恨和敌意外向投射认知观点与歪曲认知或想法相关文化原因特殊人群，如犯人、难民、有听力障碍人等易形成这种人格障碍13人格障碍医学知识讲座第13页治疗建立信任关系非常主要心理动力学治疗认知治疗14人格障碍医学知识讲座第14页分裂样人格障碍（SchizoidPD）1、临床特征2、形成原因3、治疗案例

15人格障碍医学知识讲座第15页个案研究：患者是一位50岁退休警察，在他狗给车压死几个星期后，他来寻求医生帮助。自从狗死后，他感觉非常难过、疲惫，而且在睡眠和集中精神方面有问题。患者多年来一直独自生活，除了简单地打招呼之外，不会和任何人交谈。他宁愿一个人，认为与他人交谈纯属浪费时间，当其它人想和他交流时候，他感觉很不舒适。他偶然也会去酒吧消磨时间，但总是一个人，从来不和他人闲聊。他热衷于读报，而且对很多领域颇为了解。但他对身边人从来都不感兴趣。他曾经是一个警卫，但同事称呼他为“冻鱼”和“孤独者”。同事们不再注意他或者取笑他，因为他们发觉他看起来从来不注意或者在意这些取笑。患者生活在没有认个人际关系情况下漂浮着。只有那条狗是他搭档，他挚爱。圣诞节时候，他为狗买了一些礼品，也为自己买了一瓶苏格兰产酒作为狗送给自己礼品。在他眼里，狗比人愈加敏感，愈加可爱。他能够向狗表示自己情感和爱意，但对人他却做不到。失去爱犬是唯一能让他感到难过事情。即使在父母逝世时候，他都表现无动于衷，他从来不会为失去与其它家庭组员联络而感到遗憾。他认为自己是与众不一样，而其它人在情感上是非常迷惑。16人格障碍医学知识讲座第16页临床特征特征：社会隔绝、情感疏远表现为孤独、冷淡缄默，不介入日常事务，不交际，不关心他人。将精力投注于非人类事物（如数学）患病率美、德等国采取PDQ、SCID（人格障碍诊疗问卷）等得到患病率为0.7－1.6％男性多见17人格障碍医学知识讲座第17页18人格障碍医学知识讲座第18页

生物学可能有与孤独症类似生理机能缺点心理动力学基本接触需要没有取得满足认知治疗不能有效关注周围情况来取得准确感知社会心理在早期学习、人际交往中形成问题形成原因19人格障碍医学知识讲座第19页治疗

心理治疗发展对社会关系兴趣，认识社会关系价值社交技能训练20人格障碍医学知识讲座第20页分裂型人格障碍（schizotype）1、临床特征2、形成原因3、治疗案例21人格障碍医学知识讲座第21页个案研究：这位32岁未婚女性没有工作，一直靠领取社会福利救助金生活，她埋怨自己感觉“空间过大”。分离感觉越来越强烈和令人难受。一天中有很多时间，她好像是另一个人一样在看自己天天是怎样度过，周围世界看起来很不真实。尤其是对着镜子看自己时候，她感觉尤其奇怪。多年来，她一直以为自己能够经过一个“我自己也不明白千里眼”读取其它人内心。据她自己讲，她一些家庭组员也有这种能力。她被一个想法所控制，认为自己生来就负担着某种特殊使命，但又不清楚到底是什么样使命；她没有什么宗教信仰。在公共场所，她自我意识很强，经常以为其它人尤其注意自己，有时感觉陌生人有意横穿过接到来避开他。她感觉自己很孤独，被社会孤立，天天花大量时间幻想或看肥皂剧。她说话方式含糊，内容抽象，不着边际，但通常只是抓不住重点，从来没有出现过语无伦次情况。她并没有在总体上和现实失去联络，不像妄想和幻觉那样，而且从未因情绪问题接收治疗。她偶然也会去找一份工作，但因为不感兴趣很快就会辞掉。22人格障碍医学知识讲座第22页临床特征特征社会隔绝、情感疏远、古怪行为、多疑表现为认识或感知方面歪曲以及古怪行为患病率可能高于精神分裂症和其它人格障碍

23人格障碍医学知识讲座第23页形成原因生物学解释精神分裂症亲属中有较高此型患病率24人格障碍医学知识讲座第24页治疗心理治疗：社交技能训练帮助其与人交往，降低对他人不信任感

药品治疗：治疗精神分裂症药品可使其症状有中等程度改进25人格障碍医学知识讲座第25页演出型人格障碍（HistrionicPD）1、临床特征2、形成原因3、治疗案例26人格障碍医学知识讲座第26页个案研究：

34岁Z女士因情绪抑郁、满身不适而在丈夫陪同下来到南方某大医院住院治疗。刚才走进病房见到接待她主管医生，她就喋喋不休地讲述自己是多么地不幸和痛苦，声称自己已经几天几夜没睡着觉、吃不进东西；说自己身体内水分几乎消耗至尽，皮肤也没有了光泽和弹性；还说上二层楼楼梯时感到十分吃力，说明身体已经极度虚弱。一边听她叙述，一边冷静观察医生发觉，她露在短袖衫外手臂滚圆，腰身颇为粗壮，口唇也不干燥，说话时即使有气无力，但表情丰富而夸大，似乎在极力渲染悲伤气氛。Z女士留给医生第一印象是：情感表示夸大，行为做作。当值班护士把Z女士领到分配给她床位前时，她拒绝接收，要求调换床位，声称不能睡在邻窗床位上，因为怕风吹着后身体愈加虚弱，又说靠门床位也不能给她，因为夜晚病友进出开关门声音会吵着她。护士没有答应她这么过分要求，她就委屈地来找医生哭诉，说这里全部人都欺负她，看不起她是外地人等。以后医生从Z女士丈夫嘴里了解到，她在家中也是凡事以自我需要为第一，平时事无巨细，都要丈夫顺着她，不然就是争吵和哭闹，不达目标决不罢休。Z女士留给医生第二个印象是：事事以自我为中心。

27人格障碍医学知识讲座第27页

（续）Z女士住进病房很快，护士们就反应这位患者有点不一样寻常，除了无休止地提出各种要求外，还尤其喜欢表现自己，在男性面前更是活跃，穿衣打扮也追逐时髦，经常在午后与其它病友去服装城买些色彩鲜艳但廉价衣服回来。在一次医生与她个别谈话中，她悄悄告诉医生说，病房中某某男性患者对她有意思，还说自己在婚后很快曾因为婚姻生活平淡无奇，丈夫老实厚道没有生活情趣而和其它人幽会并发生了性关系。事后发觉那个男人并不爱她，使她倍感难过。Z女士让医生得到第三个印象是：喜欢引发他人注意，行为显得轻浮和含有挑逗性。在接下来个别访谈中，医生逐步了解到了她更多问题。她诉说自己总是心情不好，因为丈夫是一个普通中学教师，不但没有能力为她创造一个经济上富裕家庭，还经常不能了解她痛苦，在精神上也不能宽慰她。在和丈夫一次激烈争吵后，她拿起水果刀放在手腕上威胁丈夫说要自杀。在不得已情况下，丈夫总是在百般无奈之后屈从她要求。几年来，她已经辗转几家医院治疗，并狂热地练习过几个气功。到头来毛病依旧，依然整天满身不适，心绪忧愁。这是Z女士第四个特点：情绪改变喜怒无常，暗示性强，易沉湎于一些流行或新潮事物之中（如气功）。28人格障碍医学知识讲座第28页临床特征又称癔症型、寻求注意型、或心理幼稚型特征

人格不成熟、情绪不稳定表现：需要情爱和注意、依赖性、作弄他人倾向患病率美、德等国采取PDQ、SCID等临床调查表、定式检核表等工具得到为1.3－3.0％女性2倍于男性29人格障碍医学知识讲座第29页形成原因对其原因或治疗研究少心理分析理论作为对内心低自尊感一个反抗，病人总是试图成为他人注意中心。30人格障碍医学知识讲座第30页治疗对人际关系治疗奖励与处罚结合31人格障碍医学知识讲座第31页自恋型人格障碍(NarcissisticPD)1、临床特征2、形成原因3、治疗32人格障碍医学知识讲座第32页临床特征特征妄自尊大观念表现：自我中心，夸大（幻想或行为），需要他人赞扬患病率美、德等国：0－0.4％33人格障碍医学知识讲座第33页34人格障碍医学知识讲座第34页形成原因心理分析家长对其儿女不爱和不接收行为方式行为和认知模型过分主动赞赏或溺爱社会影响原因及时行乐、个人主义、竞争和成功等观念影响35人格障碍医学知识讲座第35页治疗对治疗研究非常有限心理治疗主要集中于其被扭曲自我（自我夸大感），对评价病态敏感等方面36人格障碍医学知识讲座第36页反社会型人格障碍(AntisocialPD)1、临床特征2、形成原因3、治疗37人格障碍医学知识讲座第37页临床特征特征经常发生违反社会规范行为表现：工作不良，婚姻不良，酒精与药品滥用，情感浅薄、无情、自我中心，不老实、坑骗、作弄他人，冲动性、攻击性及法律问题等患病率Vaillant&Perry(1985)在0.05-15%之间男性多于女性38人格障碍医学知识讲座第38页形成原因生物学原因

遗传、神经生物学假说社会心理学家庭与社会环境影响，缺乏情感和父母粗暴拒绝心理分析超我发展不完善认知心理学在道德标准和推理能力上发展滞后39人格障碍医学知识讲座第39页治疗传统心理治疗和医学治疗均无显著效果行为治疗学习对问题情境作新反应认知治疗提升其认知能力，改进社会和道德行为40人格障碍医学知识讲座第40页边缘型人格障碍(BorderlinePD)1、临床特征2、形成原因3、治疗41人格障碍医学知识讲座第41页临床特征特征人际关系、自我形象和情感不稳定表现：人际关系不良，不能耐受孤独，常感孤独和空虚，易抑郁，情绪不稳定，行为具冲动性，易发生自伤、自杀行为，存在自我认同障碍患病率美、德等国：0.2-4.6％女性多于男性42人格障碍医学知识讲座第42页形成原因生物学解释

神经系统或脑内生物化学方面异常心理动力学解释父母对儿女不接纳社会心理学对被遗弃恐惧早期创伤，包含身体、性虐待43人格障碍医学知识讲座第43页治疗治疗非常困难认知行为治疗心理动力学治疗

集体治疗与若干个人形成较亲密依恋关系药品治疗可减缓其冲动性，减轻抑郁等44人格障碍医学知识讲座第44页回避型人格障碍（AvoidantPD）1、临床特征2、形成原因3、治疗45人格障碍医学知识讲座第45页案例：一位27岁单身男性企业文员被介绍给一位心理咨询师，原因是最近他们企业新招了一些员工，而且被分到和他一个办公室工作，这令他突然感觉非常焦虑。他害怕自己被辞退，尽管他工作一直都很努力。最近，一个派系已经在他办公室形成。尽管他也非常想加入，成为其中一员，但他还是有些犹豫不决，假如有些人明确向他提出请他加入成为这个团体中一员，他想自己可能会加入。他知道自己”不能为他们做什么“，而且认为自己最终总是会被拒绝。来访者说自己是一个害羞、惊慌、平静男孩。尽管他有”两个好朋友“，而且时不时会去探望他们，但在同事眼里，他依然是一个孤独人，一个不错年轻人，他工作努力有效率，不过都只是靠自己一个人。同事们反应他总是一个人去企业食堂吃饭，从来不参加其它人聊天。46人格障碍医学知识讲座第46页临床特征特征长久和全方面地脱离社会关系表现：对人回避、退缩，过分敏感，焦虑，对自我价值缺乏信心

患病率美、德等国：0.4-1.6％女性多于男性47人格障碍医学知识讲座第47页诊疗标准防止社交、无能感和过分否定评价；起自成年早期时，前后过程国中多样，表现为以下4项以上：因为害怕批评、遭到反对或拒绝，回避一些包括较多人及交往接触职业活动；除非能确定他人会喜欢自己，不然不愿意与人们打交道；因为害羞或害怕被取笑，极少与人发展亲密关系；沉湎于在社交场所遭到批评或以为想法；不参加新人际交往场所，因为有没有能感；认为自己在社交方面很拙笨，个人没有什么吸引力或比其它人差得多；极度不愿意参加新活动，因为认为会因之难堪。48人格障碍医学知识讲座第48页49人格障碍医学知识讲座第49页形成原因生物学解释生物化学方面异常、易患病基因认知行为模型解释习得性恐惧、不安思维方式社会心理学解释羞耻感，与童年时期经历相关50人格障碍医学知识讲座第50页治疗支持和共情非常主要心理动力学揭示其症状根源，使自我强壮起来认知行为治疗认知重建、社交技能训练和暴露疗法集体治疗结合使用暴露疗法、角色饰演法等药品治疗降低焦虑51人格障碍医学知识讲座第51页依赖性人格障碍(DependentPD)1、临床特征2、形成原因3、治疗52人格障碍医学知识讲座第52页案例：小兰感到恐慌，因为她丈夫好像越来越讨厌她。昨天晚上，因为非常害怕自己一个人留在家里，她让丈夫取消企业这次派遣出差任务，丈夫勃然大怒，他大声嚷道，”你不能自己一个人在家？你自己不能做任何事？你甚至不能自己决定我们晚饭吃什么！我受够了。你应该像一个成年人！“确实，让小兰自己做决定非常困难。大学时候，她不能决定自己应该选什么课，于是她花了好长时间去问父母和朋友自己应该怎么办。最终，她按照父母和好朋友提议去选课。大学毕业时，她被推荐到一所不错学校去读硕士，她认为自己能力在学术上有深入发展。她去了一家企业上班，因为她一个好朋友在那里上班。尽管如此，她这位朋友最终离她而去，因为她是在是受不了小兰毫无休止地要求抚慰。小兰经常为朋友买礼品，而且帮朋友洗衣服或者煮饭，显然她是想赢得朋友好感。晚上她会把朋友留在自己房间里，连续几个小时问询朋友她在一些鸡毛蒜皮小事上所做决定是否正确，比如过年回家应该给妈妈买什么礼品，以及自己应该在工作中怎样表现。很快后，她朋友都相继离她而去，这个时候小兰碰到了她现在丈夫。当初他对她表现一些好感时，她马上想和他建立愈加紧密关系。她以为她丈夫看起来很自信、身体很强壮，让自己有安全感。不过，自从她丈夫开始对她发脾气以后，小兰就开始不停地担心丈夫会离开她。53人格障碍医学知识讲座第53页临床特征特征缺乏自信、依附他人表现：轻微应激即退却，寻求帮助，需要保护，性关系不成熟，往往存在婚姻问题，缺乏亲密朋友患病率美、德等国：0.3-6.7％54人格障碍医学知识讲座第54页形成原因社会心理学父母出于爱或独裁目标过分保护孩子认知理论适应不良信念55人格障碍医学知识讲座第55页诊疗标准不屑牺牲变通性、开放性与效率，沉湎于追求秩序和完美以及精神和人际关系都得到控制管理；起自成年早期，前后过程各种多样，表现出以下4项以上：沉湎于追求细节、规则、安排、次序、结构或日程，以致活动主要方面却被忽略；事情要完成得十全十美（比如，因为无法符合自己十分严格标准，极难完成一桩事情）；过分地献身于工作，以致没有业余时间和朋友交往（并不是因为经济原因）；在相关道德或价值观等方面是十分慎重小心、无可指摘和不可变更（并不是因为文化或宗教观念）；不会丢弃旧或没有价值东西（甚至毫无感情纪念价值）；不愿指派工作给其它人或与其它人共同工作。除非他们丝毫不差地按照自己方式行事；对自己和对他们都采取非常吝啬节约开支方式，认为一定要储存起来以备日后可能发生灾难；显得僵硬固执。56人格障碍医学知识讲座第56页治疗行为和认知疗法认知重建、自信训练人本主义治疗集体治疗57人格障碍医学知识讲座第57页强迫型人格障碍

（Obsessive-CompulsivePD）1、临床特征2、形成原因3、治疗58人格障碍