临床营养总论专家讲座

临床营养学

福建医科大学营养与保健医学系

许榕仙教授临床营养总论第1页临床营养学------总论

营养是人类摄取食物满足本身生理需要必要生物学过程。

营养学是研究人体营养规律及其改进办法科学。当代营养学研究内容主要包含营养学基础、食物营养价值、不一样人群营养、公共营养（小区营养）、疾病与营养等。临床营养总论第2页疾病与营养也称“临床营养学”，它是营养学一个主要内容，是研究营养与人类疾病关系，疾病状态下营养需要及其实施科学，简言之：是研究病人营养问题一门学科。

其关键是营养治疗（饮食治疗），主要经过饮食调配、营养素调整及饮食制备方法改变来适应病人体质与疾病需要，从而到达治疗或辅助治疗疾病作用。

临床营养总论第3页越来越多研究治疗表明，膳食与营养原因是一些主要慢性病主要病因或防治这些疾病主要伎俩。

营养治疗是当代疾病综合治疗（药品、手术、物理、营养等）主要组成部分，在当代医院中地位越来越受到重视。不论是当代医学发展还是我们祖国传统医学发展，都伴伴随临床营养学发展，只是不一定为人们所关注。临床营养总论第4页第一次世界大战过程中，血型发觉、输血成功，使数以万计伤病者免于死亡，这一方法发展，一直沿用到今天。

假如认为这纯粹是医学本身进步，而看不到这同时也是营养支持上进步，那是不公道。第二次世界大战中，受输血启发，肠外营养及以后全静脉营养出现，挽救了数以万计伤病者生命，这么一个有效伎俩今天仍在不停发展，只不过从有烟厨房发展到无菌条件下“烹调”。临床营养总论第5页治疗一个疾病，首先考虑是从饮食开始，这一论点和命题，见于包含《黄帝内经》在内祖国医学诸文件中；

如唐朝孙思邈《千金方》中就有“食治篇”，分为水果、蔬菜、谷类、鸟兽四门，篇中记到“凡欲治疗，先食疗，既食疗不愈后而乃用药尔”。唐孟冼、张鼎《食疗本草》及元朝御膳太医忽必烈《饮膳正要》，都是世界最早饮食治疗专著。临床营养总论第6页

明朝李时珍《本草纲目》中及其它数十部食疗本草与食物本草类著作中都有大量饮食治疗记载。不幸是，之后没有适当土壤与环境去发展，我们也没有条件和理念去吸收别国别地文明，变闭关自守、画地为牢了。临床营养总论第7页十八世纪中叶，化学、物理学发展为当代营养学打下试验科学技术理论基础，加上不停完善与充实营养学试验研究使19~20世纪成为当代营养学鼎盛时代。

临床营养总论第8页

1939年，水解蛋白首次应用于临床；七十年代对美国多家著名医院病人进行营养调查显示营养缺乏率在45~80%，其结果令人震惊，造成美国许多著名营养学家从普通营养转向临床营养研究，广泛开展了对医院病人营养评价方法研究及其危重病人静脉营养和全胃肠道营养研究。

临床营养总论第9页

到八十年代当代营养学又有了新进展，发觉肠道是人体中最大免疫器官，是人类血脑屏障和胎盘屏障以外第三屏障。

临床营养总论第10页

假如肠道内没有食物营养，第三屏障就会减弱。试验研究发觉，因用腹腔注射大肠杆菌而致败血症大鼠，用静脉营养比用胃肠道营养存活率低；对志愿者研究表明，输入内毒素造成菌血症后，在免疫功效方面，用静脉营养与要素膳者不及匀浆膳者。临床营养总论第11页营养治疗------目标与作用

（一）纠正原发性或继发性营养不良，直接进行病因性治疗或辅助治疗。如补充维生素A治疗干眼病与夜盲症；控制膳食中饱和脂肪酸和胆固醇治疗高脂血症等。（二）纠正物质代谢紊乱，治疗与缓解病情。如控制高嘌呤食物摄入治疗与缓解痛风病情；限制膳食总能量和调整膳食结构治疗轻型糖尿病等。临床营养总论第12页（三）减轻病变脏器负担，预防病情恶化。如肝或肾功效不全时，确保足够能量、降低蛋白质来控制氮质血症等。

（四）促进组织修补与康复。如大面积创伤、出血及手术病人，充分营养有利于治疗、伤口愈合及预防术后感染。

临床营养总论第13页（五）

满足特殊营养支持需要，提供特殊制备膳食（要素膳、匀浆膳、静脉营养等）。如危重病人、超高代谢病人及不能消化普通饮食病人。

（六）帮助对症治疗，促进消化吸收，改进症状与康复。如胃肠道疾病患者经过食物选择与改变饮食制备方法（流质、半流质、软饭等），以利疾病康复。

临床营养总论第14页营养治疗基本标准：

（一）全方面考虑患者营养需要及类型，包含：（1）考虑个体营养需要及当前活动量及体重；（2）考虑疾病特殊需要增减营养素并选择适宜饮食类型；（3）考虑药品对营养素吸利用影响等医源性原因。临床营养总论第15页（二）

作好宣传讲解工作，使患者了解饮食治疗意义，自觉配合。

（三）依据不一样疾病饮食标准合理烹调，使治疗饮食优质卫生，并随病情改变修订。（四）尽可能考虑患者习惯、市场供给情况。（五）依据饮食类型定时定量，不随意改变。

临床营养总论第16页临床营养现实状况与展望------现实状况：临床营养理论和技术已经有长足发展；临床营养学科发展水平参差不齐,工作模式各有千秋；即使当代肠外肠内营养支持理论和技术在临床得到广泛应用,但外科医师当前往往是肠外肠内营养研究和应用主导者；临床营养总论第17页临床医师对当代临床营养观念缺乏足够了解；开展临床营养工作不利影响原因较多；当代医疗水平显著提升,但住院病人营养不良发生率依然很高。人群营养意识不强,相当部分住院病人只重视药品和手术治疗,轻视营养治疗；或即使知道营养主要,但不知怎样合理营养；临床营养总论第18页展望：

临床营养基础研究将越来越广泛和深入；临床营养多学科参加将成为必定发展趋势；营养条例出台必将为临床营养发展提供良好机遇；临床营养有很大发展空间和发展前景。临床营养总论第19页住院病人营养不良发生原因及其后果------原因：疾病原因影响：机械性、代谢性、消化吸收障碍等；社会经济环境：贫困、独居、乏人照料等；对病人营养情况缺乏特异、敏感、准确、方便评价方法；营养观念淡薄：病人、医护人员对营养认识程度较差是住院病人营养不良发生率高主要原因。临床营养总论第20页临床需要进行营养干预病人能摄入常规饮食，但营养摄取量不能满足营养需要：老年病人病程较长和慢性疾病患者消化道疾病患者营养知识缺乏患者需要经过调整营养素种类和含量对疾病进行营养治疗病人（治疗饮食）：糖尿病、痛风、肝肾疾病、肥胖、冠心病等。临床营养总论第21页临床需要进行营养干预病人

不能摄入常规饮食严重创伤、外科大手术及其它重症疾病患者：医生临床处理病人与家眷自行处理营养科参加处理需要补充营养或进行营养支持以防治营养不良临床营养总论第22页营养不良后果器官功效下降住院时间延长伤口愈合迟缓死亡率增加免疫功效降低整体治疗费用提升

并发症增加家庭和社会负担加重临床营养总论第23页医院基本膳食

一、

普通膳食：~简称普食，与正常健康人平时所用膳食基本相同。应使患者在住院期间不会因为饮食不妥而体重减轻。使用面占住院患者膳食50~65%。临床营养总论第24页（一）适用范围：体温正常或靠近正常，无咀嚼能力、消化功效障碍，无特殊膳食要求、不需要对任何营养素加以限制患者。如妇科、眼科、疾病恢复期等。（二）配膳标准：

营养充分，确保体积/数量，品种多样化，合理分配。临床营养总论第25页二、

软食：

~是比普食更轻易消化膳食。特点是：质地软、少渣、易咀嚼；是由半流质饮食向普食过渡中间膳食。临床营养总论第26页（一）适用范围：轻度发烧、消化不良、咀嚼不便（拔牙）而不能进食大块食物、老年人及3~4岁幼儿，也可用于痢疾、急性肠炎等恢复期患者，以及肛管、结肠、直肠等术后患者。（二）配膳标准：平衡膳食；细软易消化；预防一些维生素和矿物质缺乏。

临床营养总论第27页三、半流质饮食：

~是介于软食与流质之间，外观呈半流体状态、细软、更易于咀嚼和消化膳食。是限量、多餐次进餐形式。（一）适用范围------发烧较高者，消化道疾病（腹泻、消化不良）患者，口腔疾病患者，耳鼻喉术后患者以及身体虚弱、缺乏食欲者。临床营养总论第28页（二）配膳标准------营养素适量，能量1500~1800kcal；食物为半流体，细软、植物纤维少、易于咀嚼吞咽；少许多餐，2~3小时一餐，天天5~6餐；少渣半流质需严格限制膳食纤维量。

临床营养总论第29页四、流质饮食：普通分为五种形式：流质、浓流质、清流质、冷流质、不胀气流质。

~是极易消化、含渣极少，呈流体状态或在口腔内能融化为液体饮食。它是一个不平衡膳食，不宜长久使用。（一）适用范围----极度虚弱、无力进食者，高热、急性传染病患者，病情危重者，术后患者及肠道手术前准备。临床营养总论第30页（二）配膳标准----不平衡膳食，能量800kcal/天左右（浓流质可达1600kcal/天）；流质食物应甜、咸适宜，以促进食欲；少许多餐；特殊情况可按医嘱进行。

临床营养总论第31页治疗膳食

~是依据患者不一样生理病理情况，调整膳食营养成份和质地，以满足其对营养素需要，到达治疗疾病，促进健康目标膳食。采取治疗膳食患者，其疾病发生多与营养关系亲密，能够经过营养治疗而改进健康情况或治疗疾病。临床营养总论第32页治疗膳食基本标准是以平衡膳食为基础

在允许范围内，除必须限制营养素外，其它均应供给齐全，配比合理；调整某种营养素摄入量时，要考虑各营养素之间关系，切忌顾此失彼；应依据病情改变及时更改膳食内容；同时，膳食制备应适合患者消化、吸收和耐受能力，并照料患者饮食习惯，注意食物色、香、味、形和品种多样化。临床营养总论第33页一、高能量膳食：

（一）适用对象：代谢亢进者，如甲亢、癌症、严重烧伤和创伤、高热者，消瘦或体重不足者，营养不良和吸收障碍综合征者，体力消耗增加者，如运动员、中、重体力劳动者等。

临床营养总论第34页（二）配膳标准：

1、

尽可能增加主食量和菜量：增加摄入量应循序渐进，少许多餐，防止造成胃肠功效紊乱；普通以三餐之外增加2~3次点心方式实现。2、

供给量应依据病情调整：如烧伤患者增加较高，需4000kcal/天左右；普通患者每日增加300~500kcal左右即可。

临床营养总论第35页（二）配膳标准：3、平衡膳食：应注意增加维生素B族（B1、B2、PP）和钙补充，尽可能降低饱和脂肪酸、胆固醇和精制糖摄入。

临床营养总论第36页二、低能量膳食：

~指饮食中提供能量低于正常需要量。其目标是降低体脂储存、降低体重，或者减轻机体能量代谢负担，以控制病情。（一）适用对象：

单纯性肥胖、糖尿病、高血压、高血脂、冠心病等

临床营养总论第37页（二）配膳标准：注意事项---采取低能量膳食患者，活动量不能降低，不然难以到达预期治疗效果。1、

降低膳食总能量：应依据患者病情计算需要量后确定膳食能量供给，普通成年患者每日降低500~1000kcal，不过最低供给量不能低于1000kcal/日，以预防体脂动员过快，引发酮症酸中毒。临床营养总论第38页2、

蛋白质供给量应充分：最少占总能量15~20%，不少于1g/kg，优质蛋白应占50%以上。

3、

碳水化合物和脂肪应降低：Carb供能50%，每日100~200g，尽可能降低精制糖摄入；Fat供能20%，限制饱和脂肪酸、胆固醇摄入；临床营养总论第39页（二）配膳标准：4、

适当降低食盐摄入量；5、

矿物质和维生素要充分：必要时可用制剂补充；6、尽可能防止患者产生饥饿感：多采取富含膳食纤维蔬菜和低糖水果；

7、尽可能防止患者产生饥饿感：多采取富含膳食纤维蔬菜和低糖水果。临床营养总论第40页三、

高蛋白膳食：

（一）适用对象：显著消瘦、营养不良、肾病综合征、手术前后、烧伤、创伤患者，慢性消耗性疾病患者（结核病、恶性肿瘤、贫血、溃疡性结肠炎等疾病），或其它消化系统严重疾病恢复期。

临床营养总论第41页（二）配膳标准：

1、可在原来膳食基础上添加富含蛋白质食物。如在午、晚餐中增加一个荤菜，或者在正餐之外增加高蛋白质食物摄入。蛋白质摄入量为1.5~2.0g/kg.w，成人每日摄入量为100~120g。

临床营养总论第42页2、供能营养素百分比适宜，碳水化合物适当增加，每日摄入量为400~500g左右，脂肪摄入量60~80g。总能量2600~3000kcal/日。

3、矿物质：高蛋白会增加尿钙排出，应增加膳食钙摄入量；另外铁、锌、铜等摄入量也该充分。临床营养总论第43页

4、

维生素：应增加A、E、C及B族摄入。5、增加摄入量应循序渐进，依据病情需要及时调整。推荐膳食能氮比为

100~200kcal：1g，平均150：1，利于蛋白质用于合成机体组织，预防负氮平衡。

临床营养总论第44页四、低蛋白膳食：

（一）适用对象：急性肾炎、急慢性肾功效不全、慢性肾功效衰退、尿毒症、肝昏迷或肝昏迷前期患者。临床营养总论第45页（二）配膳标准：1、蛋白质：每日摄入量普通不超出40g，尽可能选取优质蛋白质；依据病情及时调整（增减）蛋白质供给量。2、

能量：应充分供给才能确保蛋白质消耗，可采取麦淀粉做主食，降低植物蛋白质摄入临床营养总论第46页3、

矿物质和维生素：应充分供给，急性肾炎期应限制钠摄入。4、适当可口烹调方法：因为低蛋白膳食多是低盐，患者多食欲差，烹调要注意色、香、味、形和食物多样化，以促进食欲。

临床营养总论第47页五、

限制脂肪膳食：

（一）适用对象：高脂蛋白血症、急慢性胰腺炎、胆囊炎、胆结石，脂肪消化吸收不良（脂肪泻），肥胖症（二）配膳标准：1、

依据膳食中脂肪含量，将脂肪限量分三种：临床营养总论第48页（1）严格限制：膳食脂肪供能10%以下，限制膳食中脂肪总量每日不超出20克，包含食物和烹调油。必要时采取完全不含脂肪纯碳水化合物膳食。

（2）中度限制：脂肪供能在20%以下，每日脂肪摄入总量少于40克。

临床营养总论第49页（3）轻度限制：限制脂肪供能不超出25%，每日摄入总量在50克以下。2、其它营养素供给量随病情而定：尤其注意脂溶性维生素及易与脂肪酸共价结合随粪便排出矿物质钙、铁、铜、锌、镁等元素供给。严格限制者随病情好转应逐步增加脂肪供给量。3、选择适当烹调方法：禁用油煎、油炸或暴炒食物。

临床营养总论第50页六、低饱和脂肪、低胆固醇膳食：（一）适用对象：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高脂蛋白血症、高血压、动脉粥样硬化、冠心病、肥胖症、胆结石等。（二）配膳标准：1、控制总能量：成年人每日能量最低供给量不应低于1000kcal，碳水化合物供能

60~70%，少用精制糖。

临床营养总论第51页2、

限制脂肪摄入量和调整脂肪酸组成：脂肪摄入量限制在40~50g/日，降低饱和脂肪酸摄入。n-6族多不饱和脂肪酸（亚油酸）能降低TC、TG、LDL和HDL水平；n-3族（-亚麻酸）可降低TC、TG、LDL和抗血小板凝集，降低血液黏度，有抗动脉粥样硬化作用。不过不饱和键过多，轻易被过氧化，也不主张摄入过多。单不饱和脂肪酸含量较高橄榄油、菜油等可代替使用。

临床营养总论第52页3、

限制胆固醇含量：每日摄入量在300mg以下。食物中胆固醇全部来自动物性食品，故应用生物价值高植物性蛋白质代替部分动物性蛋白质，以降低胆固醇摄入。

临床营养总论第53页4、充分维生素、矿物质和膳食纤维供给：

多项选择取粗粮、杂粮、新鲜蔬菜水果，对应增加维生素E、C胡萝卜素和硒等抗氧化营养素供给。

临床营养总论第54页七、

中链甘油三酯膳食

（一）特点：1、分子量较小，相对能溶于水，在体内溶解度更高，脂肪酶对它作用效率更大，易于吸收；临床营养总论第55页2、大部分能以三酰甘油形式吸收，所以，在胰脂酶和胆盐缺乏时，对其吸收影响不大，不会刺激胰液分泌；

3、在肠黏膜上皮细胞中不显著地结合到乳糜微粒中，也不易与蛋白质结合，可直接经门静脉进入肝脏；

临床营养总论第56页4、在肝内不合成脂类，故不易形成脂肪肝；5、不需肉碱存在，很快经过线粒体膜，快速而有效地被氧化供能；6、轻度降低胆固醇吸收，并减慢肝内合成；7、缺点----其生酮性大于长链脂肪酸，且不含必需脂肪酸。

临床营养总论第57页（二）适用对象：

用于在消化、吸收与运输普通脂肪（长链甘油三酯）障碍患者，如胃大部或全部切除、大部分肠切除术后、胆道闭锁、阻塞性黄疸、胰腺炎、胆盐和脂肪酶缺乏

、胰源性脂肪酶代谢障碍、不足肠炎伴脂肪痢、乳糜尿、高乳糜微粒血症、Whipple和Crohn病等。

临床营养总论第58页（三）配膳标准：

1、用MTC代替部分长链甘油三酰供能：普通由MTC提供能量占脂肪能量65%，占膳食能量20%。

临床营养总论第59页2、少许多餐：

因为MTC水解速度快，若一次大量摄入，会使肠腔内液体呈高渗状态；另外，其分解游离脂肪酸过多时，也会刺激肠道，引发腹胀、腹绞痛、恶心、腹泻等胃肠道症状。所以，进食要慢，采取少许多餐方法，或用MTC植被食物做加餐，以防止症状出现。

临床营养总论第60页3、

供给适量双糖：MTC氧化较快，其生酮性远大于长链甘油三酯，蔗糖等双糖能降低其生酮作用。

4、

确保患者能真正摄入MTC：应将MTC吸入食物中，才能确保患者摄入。

5、长久使用MTC者应注意必需脂肪酸补充。

临床营养总论第61页八、

限钠盐膳食

限钠膳食是指限制膳食中钠含量，以减轻因为水、电解质代谢紊乱而出现水、钠储留。食盐是钠主要起源，每克含钠400mg，故限钠实际上是限食盐为主。健康人钠最大安全最低摄入量是500mg/天。临床上限钠普通分为三种：临床营养总论第62页限钠膳食（1）低盐膳食：

全日供钠mg左右，烹调用盐限制在2~4克或酱油10~20毫升；忌用一切咸食。临床营养总论第63页限钠膳食（2）无盐膳食：

全日供钠1000mg左右，烹调时不加盐或酱油，用糖醋等调味；忌用一切咸食。临床营养总论第64页限钠膳食（3）低钠膳食：

全日供钠不超出500mg，忌用含钠高食物，如可食部含钠100mg/100g以上蔬菜（油菜、雍菜、芹菜等）。

临床营养总论第65页（一）适用对象：

心功效不全、急慢性肾炎、肝硬化腹水、高血压、水肿、先兆子痫等患者。

（二）配膳标准：1、

依据病情改变及时调整钠盐摄入量：2、

依据食量合理选择食物：3、改变烹调方法以降低膳食含钠量：

临床营养总论第66页九、

少渣（低纤维）膳食：（一）适用对象：消化道狭窄并有阻塞危险患者，急慢性肠炎、痢疾、伤寒，肠道肿瘤，肠道手术前后，痔瘘患者等。

临床营养总论第67页（二）配膳标准：

1、

限制膳食中纤维含量：尽可能少用富含膳食纤维食物，肉应选取嫩瘦肉部分，蔬菜用嫩叶、花果部分。2、

脂肪含量不宜过多：3、

烹调方法：将食物切碎煮烂，作成泥状，忌油炸、煎，禁用烈性刺激性调味品。4、少许多餐，注意营养素平衡。

临床营养总论第68页试验膳食

是指在临床诊疗或治疗过程中，短期内暂时调整患者膳食