博苏MR培训手册专家讲座

博苏MR培训手册

(糖尿病高血压)华素制药Rx市场部博苏MR培训手册第1页主要内容第一部分：糖尿病高血压第二部分：博苏药理学及作用机制第三部分：博苏临床应用第四部分：指南进展（）博苏MR培训手册第2页第一部分糖尿病高血压博苏MR培训手册第3页流行病学中国糖尿病患者人数：约4000万

（2型糖尿病：90-95%）40%2型糖尿病患者伴有高血压

（5-10%高血压患者伴有2型糖尿病）年之前流行病学调查结果均显示糖尿病患病率在4%以下；年6月~年5月全国14个省市近5万名20岁以上人群血糖检测结果，患病率达11.28%（还未包含15%糖尿病前期患病率）。博苏MR培训手册第4页糖尿病患者并发心血管疾病百分比高达80%2型糖尿病患者并发心血管疾病

LaaksoM,LehtoSDiabetesRev1997;5:294-315.80%博苏MR培训手册第5页

糖尿病与非糖尿病高血压患病率比较（%）46%43%50%中国11省市心血管病危险原因队列研究(CMCS研究)，1992博苏MR培训手册第6页糖尿病高血压发病机理糖尿病肾病交感神经系统及儿茶酚胺水平肾素-血管担心素-醛固酮系统及激肽高胰岛素血症/胰岛素抵抗钠水潴留高血糖肥胖内皮细胞功效障碍血粘度、血小板聚集、血管弹性减退博苏MR培训手册第7页糖尿病高血压类型糖尿病不伴肾病高血压糖尿病伴肾病高血压微量蛋白尿

1型40~50%早期<300mg/d2型10~20%

临床期>300mg/d博苏MR培训手册第8页糖尿病高血压类型胰岛素抵抗综合征(1988Peaven)

高血压、高胰岛素血症、肥胖、糖尿病或糖耐量减退、

血脂异常、高尿酸血症、PAI-1增高、tPA降低代谢性高血压

指胰岛素抵抗高血压患者常合并各种代谢异常博苏MR培训手册第9页糖尿病高血压风险糖尿病合并高血压，将会加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变发生及发展，增加糖尿病患者死亡率。博苏MR培训手册第10页糖尿病高血压降压目标目标血压：<130/80mmHg糖尿病伴肾损害且蛋白尿定量>1.0克/天降压目标：<125/75mmHg博苏MR培训手册第11页N=1501结论：血压控制最低糖尿病个体心血管事件发生率最少糖尿病高血压降压目标博苏MR培训手册第12页第二部分药理学及作用机制博苏MR培训手册第13页博苏：作用机制抗高血压作用降低心输出量，抑制肾素释放和血管担心素II产生，降低中枢缩血管活性。抗心肌缺血作用减慢心率、降低心肌收缩力和收缩压,使心脏耗氧降低；心率减慢造成舒张期延长，可增加心脏血液灌注。对RAAS阻断作用阻断肾小球旁细胞β1受体，抑制肾素释放和血管担心素II、醛固酮产生。改进心脏功效减慢心率从而延长心室舒张期充盈时间和冠状动脉舒张期灌注时间；增加左心室射血分数；降低心肌氧需求，降低心肌过氧化应激。博苏MR培训手册第14页博苏：药理作用高选择性β1受体阻滞作用选择性阻断β1受体：抑制交感神经兴奋和儿茶酚胺分泌；减慢心率，降低血压，降低心肌耗氧量；改进左室壁肌扩张，降低心室收缩力；降低肾素水平；对β1受体亲和力是β2100倍，不增加气道阻力无内源性拟交感神经活性博苏MR培训手册第15页伴糖尿病(DM2)高血压患者交感神经兴奋性显著升高1101009080706050403020100EHT+DM2EHTDM2NTP<0.001P<0.01P<0.001P<0.001交感活性(Impulses/100beats)Huggettetal,Hypetens.博苏MR培训手册第16页伴代谢综合征高血压

交感神经兴奋性显著升高806040200P<0.01P>0.05P<0.01P<0.001Huggettetal,Hypetens.交感活性(Impulses/100beats)无MS和EHTEHTMSMS+EHT博苏MR培训手册第17页Doronin,S.etal.J.Biol.Chem.;277:10698-10703代谢紊乱与阻断β2受体相关00.20.412+++++-0.1μM胰岛素胰岛素受体底物-1,2β2受体载体（μg）β2受体载体（μg）β2受体（fmol/105细胞）50100120.50.751.0β2受体载体（μg）胰岛素受体底物磷酸化水平（AU）012博苏MR培训手册第18页阻断

1受体作用博苏MR培训手册第19页阻断2受体带来副作用

博苏MR培训手册第20页博苏：药代动力学特点(1)口服后完全吸收（>90%），肝脏首过效应小（<10%）生物利用度高达90%，血浆蛋白结合率30%服药后2～3小时达血浓度峰值半衰期约10～12小时博苏MR培训手册第21页博苏：药代动力学特点(2)※

水脂双溶特征，肝肾平衡去除：50%在肝脏代谢为

无活性代谢产物，50%以原形经肾脏从尿中排泄；※

体内积蓄少，肝或肾脏中有任何一器官功效受损时，

其半衰期延长，无需调整用量。博苏MR培训手册第22页

博苏：肝肾双通道平衡去除博苏MR培训手册第23页

博苏：高选择性β1受体阻滞剂WellsteinAetal.Affinityandselectivityofb-adrenoceptorantagonistsinvitro.JCardiovascPharmacol1986;8(Suppl11):36.博苏MR培训手册第24页健康志愿者口服三种不一样b阻滞剂和抚慰剂三小时后，静脉给胰岛素0.1I.U./kg体重后血清浓度b1选择性越高,对糖代谢影响越小葡萄糖(mmol/L)543210030456090120分钟030456090120分钟1.71.51.31.10.90.7乳酸(mmol/L)比索洛尔10mg美托洛尔50mg普萘洛尔40mg对照比索洛尔对糖代谢影响与抚慰剂无差异，不会引发低血糖，这对糖尿病患者治疗非常主要。LeopoldGetal.BrJClinPharmacol1986;22:293–300博苏MR培训手册第25页不影响血糖和糖化血红蛋白水平JankaHUetal.JCardiovascPharmacol1986;8(Suppl11):S96-910987600AA=基线值血糖[mg/dl]HbA1[%]B=比索洛尔治疗2周后C=抚慰剂治疗2周后[pC-B>0.05]BCABC100110120130140150160170[pC-B>0.05]博苏MR培训手册第26页**+1061218243036月

对HDL-C影响小****************0–10203040HDL-胆固醇(%)*与基线对照:*p<0.05**p<0.01阿替洛尔100mg/日(n=22)比索洛尔10mg/日(n=17)普萘洛尔160mg/日(n=15)FogariRetal.JCardiovascPharmacol1990;16(Suppl5):S76–80博苏MR培训手册第27页对血脂谱影响小mmol/l885年4年3年2年1年开始5年4年3年2年1年开始0123456701234567总胆固醇HDL-胆固醇LDL-胆固醇甘油三酯FrithzG.5thInternatSymposiumonCardiovascularPharmacotherapy,Minneapolis,Abstract1993博苏MR培训手册第28页指标博苏阿替洛尔卡维地洛美托洛尔血浆去除半衰期（h）

10～126～973～4

吸收（％）>905085>95

首过效应－－＋＋

生物利用度（％）88502550

蛋白结合率（％）3039812

活性代谢物－－＋－平衡去除＋－－－BorchardU.β-Rezeptorenblockerl,KlinikandPraxis.AesopusVerlag1996半衰期长达10～12小时，谷峰比值>70%，每日一次即可平稳降压无首过效应，血药浓度个体差异小，无须个体化调整剂量生物利用度靠近90%，吸收不受食物影响博苏：卓越药代动力学特征疗效确保博苏MR培训手册第29页第三部分临床应用博苏MR培训手册第30页JNC7强适应证JAMA.;289:2560-2572醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂

β阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危原因●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●博苏MR培训手册第31页-糖尿病合并高血压早期(收缩压130~139mmHg)时就应服用降压药。-发觉蛋白尿时，血压应降至更低水平。治疗标准博苏MR培训手册第32页高血压是2型糖尿病患者发生大血管和微血管病

变独立危险原因。糖尿病大血管与微血管并发症是糖尿病患者致死致残主要原因。降糖治疗只是一个伎俩而非最终目标，最终目标

在于降低致死致残率，改进患者生活质量乃至预

后。所以，其治疗应以降低患者血管性并发症

危险性为根本。治疗目标博苏MR培训手册第33页UKPDS研究结论：2型糖尿病患者严格控制血压比严格控制血糖

可更显著降低心血管事件危险性博苏MR培训手册第34页UKPDS研究10年随访结果早期筛查、早期干预是预防高血糖所致心血管并发症关键；-即使短期降糖治疗不能取得显著心血管获益，但仍应主动

控制2型糖尿病患者血糖，其心血管保护作用可能在较长时

间后表达出来；降糖治疗安全性不可忽略，只有有效防止降糖治疗所致不良反应，才能使患者有机会在更长时间后获益；糖尿病患者降压治疗心血管保护作用有赖于良好而持久

血压控制。博苏MR培训手册第35页中国教授共识推荐应用无内在拟交感活性、高选择性β1受体阻滞剂，如比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔。这些药品对代谢影响小，不良反应少，可安全用于伴糖尿病、COPD以及外周血管疾病高血压患者。中华心血管病杂志年3月第37卷第3期：195-209博苏MR培训手册第36页博苏：不影响糖代谢糖尿病患者降压更安全博苏与卡托普利对高血压合并2型糖尿病患者空腹血糖影响*P>0.05*P>0.05博苏与卡托普利对高血压合并2型糖尿病患者HbA1c影响%博苏对2型糖尿病DBP降低优于卡托普利博苏治疗前后对患者空腹血糖与HbA1c影响与卡托普利无显著差异(P>0.05)比索洛尔多中心研究协作组.国产比索洛尔对高血压2型糖尿病患者糖代谢影响.中华内科杂志.;44(7):503-505

博苏MR培训手册第37页博苏优势临床获益更确切降压/抗心绞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞1受体不良反应更少见不影响糖脂代谢：安全用于合并糖尿病患者不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿患者安全性更高对外周血管阻力影响小博苏MR培训手册第38页高血压、冠心病：2.5mg-10mg，qd。慢性稳定性心力衰竭:起始剂量：1.25mg，qd；每2-4周剂量加倍，直至目标剂量最大剂量：10mg，qd如需停药，应每七天逐步将剂量减半使用方法用量：博苏：应用方法对全部适应症：早晨服用，每日一次用药可与食物同服，用水整片送服，不应咀嚼博苏MR培训手册第39页第四部分指南进展

（）博苏MR培训手册第40页ASH：糖尿病患者降压治疗意见书深入强调糖尿病伴高血压时患者心血管危险水平显著提升；糖尿病患者降压治疗目标值为130/80mmHg以下；糖化血红蛋白应

控制在7.0%以下；对于伴有高血压糖尿病患者除降糖与降压治疗以外，还应全方面控制

患者所存在各种心血管危险原因，包含改进生活方式与降胆固醇治疗；对于收缩压水平超出目标值20mmHg以上者，单用ACEI或ARB常不能

是血压达标，需联适用药治疗，如钙拮抗剂、Beta受体阻滞剂、利尿剂；对于伴高血压糖尿病患者，在血压达标前最少应每2-3周随访一次，

并依据血压情况随时调整改疗。JClinHypertens(Greenwich)

Sep;10(9):707-713博苏MR培训手册第41页ADA/

EASD:2型糖尿病患者高血糖管理共识2型糖尿病患者治疗目标是将糖化血红蛋白控制并维持在7%以下；对于大多数2型糖尿病患者，其一线治疗方案包含生活方式干预与应用

二甲双胍（在1-2个月内逐步加至最大有效剂量）；-生活方式干预意在改进血糖、血压、血脂水平，控制体重，应视为治疗2型糖尿病基础。DIABETESCARE,VOLUME32,NUMBER1,JANUARY博苏MR培训手册第42页ADA：糖尿病标准化诊疗程序

首选空腹血糖（FPG）作为儿童和非妊娠成人糖尿病诊疗试验，

而不推荐常规使用A1c；非妊娠成人糖尿病患者A1c目标值普通应在7%以下，若无显著

低血糖症，可将其降至6%以下；儿童、有严重低血糖病史患者、寿命有限患者、有较长糖尿病

病史患者以及合并轻微稳定微血管并发症患者，

A1c目

标值可适当放宽。DIABETESCARE,VOLUME32,SUPPLEMENT1,JANUARY博苏MR培训手册第43页ACCORD、ADVANCE和VADT等大型降糖治疗试验揭示：在现行降糖治疗模式下，经过主动有效降糖治疗难以有效降低糖尿病患者大血管事件危险性。所以当前糖尿病防治策略应集中在两方面:1.在平稳适度降糖治疗同时综合干预糖尿病患者所并存其它危险原因(高血压、血脂异常、肥胖、吸烟等)；2.力争在糖尿病前期阶段主动干预，努力延缓或防止糖尿病发生。糖尿病前期包含空腹血糖受损和糖耐量减低，是指介于正常血糖水平与糖尿病之间一个病理生理状态。部分糖尿病前期患者已存在心血管系统并发症。AACE糖尿病及代谢紊乱教授组于年7月制订了糖尿病前期患者综合治疗指南。该指南强调双重干预策略，即对全部患者进行生活方式干预，对高危糖尿病前期患者进行药品干预。指南主要内容以下：AACE：糖尿病前期患者治疗指南博苏MR培训手册第44页糖尿病前期：空腹血糖100-125mg/dL，餐后2小时血糖140-199mg/dL；糖尿病前期可能会增加心血管疾病和微血管并发症风险，如不进行有效

干预，大部分人群将进展为2型糖尿病；生活方式干预可安全有效地降低血糖及心血管病风险，适于全部糖尿病前期人群；主动控制糖尿病前期人群血压与血脂至关主要；其血压及血脂目标

值同糖尿病；控制血压、限盐、限酒；

当前FDA还未同意任何药品用于治疗糖尿病前期，所以是否采取药品干

预取决于患者风险-获益比；糖尿病前期人群血压目标值同糖尿病患者，即：SBP＜130mmHg，DBP＜80mmHg；AACE：糖尿病前期患者治疗指南博苏MR培训手册第45页