临床概要心脏望触叩听内容专家讲座

心脏检查

广东医学院第二临床学院诊疗学与内科学教研室王焱临床概要心脏望触叩听内容第1页心脏检验重点难点心脏检验正常值心脏各瓣膜听诊区部位,

心率与心律,心音改变。S1及S2产生机制及其判别临床概要心脏望触叩听内容第2页心脏检验基本条件平静环境适当光线，来自患者左侧患者卧位或坐位，检验者在其右侧

临床概要心脏望触叩听内容第3页内容视诊触诊叩诊听诊临床概要心脏望触叩听内容第4页临床概要心脏望触叩听内容第5页返回临床概要心脏望触叩听内容第6页1.视诊检验方法：视诊时患者仰卧位，检验者站在患者右侧，视线与胸廓同高，切线位观察视诊内容：

心前区心尖搏动心前区异常搏动临床概要心脏望触叩听内容第7页

心尖搏动概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm临床概要心脏望触叩听内容第8页心尖搏动移位生理性原因体位体型病理性原因

心尖搏动临床概要心脏望触叩听内容第9页原因心尖搏动移位临床常见疾病心脏原因

左心室增大向左下移位主动脉关闭不全等

右心室增大向左侧移位二尖瓣狭窄等左、右心室增大向左下移位，伴心浊音界两侧扩大扩张性心肌病等

右位心心尖搏动位于右侧胸壁先天性右位心心外原因

纵膈移位心尖搏动向患侧移位一侧胸膜增厚或肺不张等心尖搏动移向病变对侧一侧胸腔积液或气胸等

横隔移位心尖搏动向左侧移位大量腹水等，横隔抬高使心脏横位心尖搏动移向左下，可达第6肋间严重肺气肿等，横隔下移使心脏垂位临床概要心脏望触叩听内容第10页2.触诊触诊应与视诊相互应证触诊手法右手全手掌手掌尺侧（小鱼际）—震颤示指、中指指腹—心尖搏动临床概要心脏望触叩听内容第11页心脏触诊临床概要心脏望触叩听内容第12页触诊内容心尖与心前区搏动抬举性搏动：触诊时若手指被强有力心尖搏动抬起，这种较大范围增强外向运动。左心室肥厚特征性体征震颤（thrill）心包摩擦感临床概要心脏望触叩听内容第13页震颤是器质性心血管病特征性体征之一机制：与杂音相同普通情况下，震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比临床概要心脏望触叩听内容第14页心前区震颤临床意义时相部位常见疾病收缩期胸骨右缘第二肋间AS胸骨左缘第二肋间PS胸骨左缘第3-4肋间VSD心尖区重度MR舒张期心尖区MS连续性胸骨左缘第二肋间PDA临床概要心脏望触叩听内容第15页心包摩擦感部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主时相：收缩期、舒张期—双相触诊：粗糙摩擦感收缩期坐位前倾呼气末为甚临床概要心脏望触叩听内容第16页3.叩诊叩诊目标：确定心界大小及形状

叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区相对浊音区反应了心脏实际大小临床概要心脏望触叩听内容第17页心脏边界与肺脏重合关系示意图叩诊

－附图1临床概要心脏望触叩听内容第18页叩诊叩诊方法患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位：板指与肋间平行次序：从清—浊注意：临床概要心脏望触叩听内容第19页叩诊叩诊次序由左而右、由下而上、由外而内左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始逐一肋间向上，直至第2肋间右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐一肋间向上，直至第2肋间临床概要心脏望触叩听内容第20页叩诊心浊音界正常心浊音界心浊音界各部组成临床概要心脏望触叩听内容第21页叩诊

－附图4右（cm）肋间左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9正常成人心脏相对浊音界返回临床概要心脏望触叩听内容第22页叩诊

－附图5心脏各部在胸壁投影返回临床概要心脏望触叩听内容第23页心浊音界改变心脏以外原因横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等一侧胸膜增厚、肺不张—心界移向患侧一侧胸腔积液、气胸—心界移向健侧心脏本身原因临床概要心脏望触叩听内容第24页心脏本身原因左心室增大表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病右心室增大表现：(轻度)绝对浊音界增大，相对浊音界无显著改变.(显著增大）心界向左右两侧增大见于：肺心病、房缺左、右心室增大表现：心界向两侧增大，称普大心见于：扩张型心肌病临床概要心脏望触叩听内容第25页返回临床概要心脏望触叩听内容第26页左心房及肺动脉段增大表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大心腰丰满或膨出，梨形心见于：二尖瓣狭窄心包积液表现：坐位时呈烧瓶样卧位时心底部浊音界增宽升主动脉瘤或主动脉扩张表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽心脏本身原因临床概要心脏望触叩听内容第27页二尖瓣狭窄－梨形心见：双心影，第三弓返回临床概要心脏望触叩听内容第28页心脏检查临床概要心脏望触叩听内容第29页心脏检查（一）瓣膜听诊区：

四．听诊1．二尖瓣听诊区：2．主A瓣听诊区：3．主A瓣第二听诊区：4．肺A瓣听诊区：5．三尖瓣听诊区：临床概要心脏望触叩听内容第30页心脏检查临床概要心脏望触叩听内容第31页心脏检查（一）瓣膜听诊区：

四．听诊听诊次序：二尖瓣区→肺A瓣区→主A瓣区→主A瓣第二听诊区→三尖瓣区临床概要心脏望触叩听内容第32页心脏检查（二）听诊内容：

四．听诊包含：心率、心律、心音及额外心音、

杂音、心包摩擦音。临床概要心脏望触叩听内容第33页心脏检查（二）听诊内容：

四．听诊1．心率：正常60-100次/分。心动过速，心动过缓。2．心律：窦性心律不齐：吸快呼慢早搏：房性，交界性，室性二联律，三联律。房颤：最常见：二尖瓣狭窄临床概要心脏望触叩听内容第34页

心脏检查

室性早搏(prematurebeat)：临床概要心脏望触叩听内容第35页心脏检查（二）听诊内容：

四．听诊房颤听诊特点：心律绝对不规则；第一心音强弱不一；脉率少于心室率（短绌脉）临床概要心脏望触叩听内容第36页

心脏检查房颤(atrialfibrillation):临床概要心脏望触叩听内容第37页心脏检查（二）听诊内容：

四．听诊3．心音：

S1与S2判别：见下表S3：健康儿童及青少年可及S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病临床概要心脏望触叩听内容第38页标志机制：瓣膜起源学说特点音调强度性质历时心尖搏动最响部位S1心室收缩开始二、三尖瓣关闭较低较响较钝较长0.1s同时心尖部S2心室舒张开始主、肺动脉瓣关闭较高较S1低较S1清脆较短0.08s之后心底部临床概要心脏望触叩听内容第39页4)心音改变及其临床意义

①心音强弱改变

影响原因心外原因：心脏原因：心肌收缩力，心室充盈度，瓣膜位置、瓣膜结构、活动性

临床概要心脏望触叩听内容第40页

①心音强弱改变

S1增强：二尖瓣狭窄高热、贫血、甲亢S1减弱二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1强弱不等房颤完全性房室传导阻滞（大炮音）临床概要心脏望触叩听内容第41页①心音强弱改变S2增强原理：源于循环阻力增加或血流量增加A2增强：高血压、动脉粥样硬化P2增强：肺心病、左向右分流先心病S2减弱原理：源于循环阻力降低或血流量降低A2减弱：主动脉瓣狭窄、低血压P2减弱：肺动脉瓣狭窄、低血压临床概要心脏望触叩听内容第42页钟摆律（②心音性质改变

钟摆律或胎心律

钟摆律（Pendularrhythm）：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率120次／min以上，酷似胎儿心音称为胎心律.临床意义:心肌有严重病变心肌收缩无力临床概要心脏望触叩听内容第43页③心音分裂

S1分裂

病理：完全性右束支阻滞、右心衰竭等

S2分裂

生理：儿童与青少年

病理：任何原因引发一侧心室排血量过多或

排血时间延长临床概要心脏望触叩听内容第44页S2分裂1、生理性分裂2、通常分裂（P2落后于A2）右室射血延长完右肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄左室射血缩短二尖瓣关闭不全室间隔缺损临床概要心脏望触叩听内容第45页3、固定分裂房间隔缺损4、反常分裂（逆分裂即A2落后于P2）完左主动脉瓣狭窄重度高血压S2分裂临床概要心脏望触叩听内容第46页额外心音

收缩期额外心音收缩早期喷射音收缩中、晚期喀喇音

舒张期额外心音奔马律开瓣音心包扣击音医源性额外心音

人工起搏音人工瓣膜音临床概要心脏望触叩听内容第47页5.心脏杂音概念：指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生异常声音。特点：连续时间长，性质特异，可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音临床概要心脏望触叩听内容第48页杂音机理

血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致血液流速增快瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜关闭不全心腔或大血管间有异常通道心腔内有漂浮物血管腔扩大临床概要心脏望触叩听内容第49页杂音听诊关键点最响部位杂音出现时期杂音性质传导强度与体位、呼吸和运动关系

临床概要心脏望触叩听内容第50页杂音特征与听诊关键点强度与形态杂音强度即杂音响度与其在心动周期中改变强度：Levine6级分级法用于收缩期舒张期不分级，也可分为轻、中、重临床概要心脏望触叩听内容第51页杂音强度分级临床概要心脏望触叩听内容第52页

生理性杂音：收缩期、心脏不大、杂音柔、吹风样、无震颤功效性杂音：

血流加速相对性狭窄或关闭不全

病理性杂音器质性杂音：器质性病变产生杂音

杂音临床意义临床概要心脏望触叩听内容第53页杂音临床意义功效性杂音与器质性杂音判别临床概要心脏望触叩听内容第54页收缩期杂音临床意义一.二尖瓣区功效性：运动、发烧、贫血、妊娠、甲亢特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限相对性：左室扩大引发相对关闭不全高心病冠心病贫血性心脏病扩心病器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂特点：粗糙、吹风样、高调全收缩期、3/6级以上、向腋下传导临床概要心脏望触叩听内容第55页收缩期杂音临床意义主动脉瓣区器质性：主动脉瓣狭窄特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙常有震颤、向颈部传导相对性：升主动脉扩张高血压动脉粥样硬化特点：A2增强、杂音柔和临床概要心脏望触叩听内容第56页收缩期杂音临床意义肺动脉瓣区生理性：尤多见于儿童及青少年特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下相对性：肺血增多或肺动脉高压引发肺动脉扩张产生肺动脉瓣相对性狭窄见于：ASD、二尖瓣狭窄器质性：肺动脉瓣狭窄特点:P2减弱、喷射性响亮、粗糙、常有震颤临床概要心脏望触叩听内容第57页收缩期杂音临床意义三尖瓣区相对性：右室扩大引发三尖瓣相对关闭不全柔和、吹风样、短促、3/6级以下吸气增强右室扩大时杂音可移向心尖器质性：极少见

可伴有颈静脉及肝脏收缩期博动胸骨左缘3、4肋间室间隔缺损（VSD）肥厚型梗阻性心肌病（H