中枢性脱髓鞘性疾病专家讲座

多发性硬化

(multiplesclerosisMS)

1温州医科大学从属一院神经内科翁益云wengyiyun1981@163.com中枢性脱髓鞘性疾病第1页2掌握多发性硬化临床表现和分型熟悉多发性硬化治疗方法了解多发性硬化发病机制，诊疗标准中枢性脱髓鞘性疾病第2页PNSCNS髓鞘（myelin)：有髓神经轴索外面髓鞘细胞膜中枢性脱髓鞘性疾病第3页定义：一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为主要特征疾病脱髓鞘是其病理过程中含有特征性表现遗传性和取得性CNS脱髓鞘病中枢性脱髓鞘性疾病第4页取得性CNS脱髓鞘病分类继发性：缺血缺氧性营养缺乏性亚急性联合变性病毒感染SSPEPML免疫介导原发性炎性脱髓鞘病：急性播散性脑脊髓炎

多发性硬化视神经脊髓炎中枢性脱髓鞘性疾病第5页多发性硬化CNS炎性脱髓鞘疾病(白质)

脑室周围白质、视神经脊髓、脑干、小脑特点:时间上和空间上多发性中枢性脱髓鞘性疾病第6页病因学与发病机制

地域原因

纬度相关、移民资料遗传原因

一级亲属、种族、HLA-DR关联中枢性脱髓鞘性疾病第7页本身免疫反应

MBP是主要致敏抗原

T细胞介导

抗原抗体介导免疫反应病因学与发病机制病毒感染

风疹病毒、人类疱疹病毒6、EBV、JCV抗体中枢性脱髓鞘性疾病第8页部位：大脑半球、视神经、脊髓、脑干、小

脑，最多见于脑室周围和半卵圆区

大致：粉灰色脱髓鞘斑块

急性斑块境界不清，暗灰和深红色

慢性斑块境界清，浅灰色

镜下：早期髓鞘溶解,血管“袖套”。晚期

轴突崩解，神经细胞数量↓，星形

胶质C修补→硬化斑

病理表现中枢性脱髓鞘性疾病第9页临床表现性别：男/女1:2年纪:20～40岁诱因：感冒、外伤、过劳、妊娠和分娩等发病形式：急性、亚急性、慢性临床特征：空间和时间多发性中枢性脱髓鞘性疾病第10页运动障碍

感觉障碍

反射异常

性功效及大小便功效障碍

视神经：急性视乳头炎、球后视神经炎

脊髓：临床症状和体征中枢性脱髓鞘性疾病第11页12脑干或小脑核间性眼肌麻痹:内侧纵束眼球震颤

一个半综合征:脑桥旁正中网状结构运动障碍:交叉性瘫痪、小脑性共济失调Charcot三主征:眼震、意向性震颤、吟

诗样语言，10％～50％，晚期

中枢性脱髓鞘性疾病第12页中枢性脱髓鞘性疾病第13页中枢性脱髓鞘性疾病第14页15皮层症状

癫癎

精神症状

认知功效障碍

锥体外系症状大脑发作性症状

Lhermittesign

痛性痉挛中枢性脱髓鞘性疾病第15页临床病程分型：与治疗决议相关复发缓解型（RR）继发进展型(SP)原发进展型(PP)进展复发型(PR)良性型中枢性脱髓鞘性疾病第16页脑脊液检验

CSF常规

IgG指数

鞘内IgG合成率

寡克隆带区带(OCBs)辅助检验CSFSCSFSOCBs中枢性脱髓鞘性疾病第17页诱发电位（EP）:亚临床病灶

视觉诱发电位（VEP）脑干听觉诱发电位（BAEP）体感觉诱发电位（SEP）中枢性脱髓鞘性疾病第18页MRI诊疗MS主要伎俩和指标T1低信号、T2高信号位于白质中、脑室周围及灰质白质交界处、一个病灶位于皮质下，一个位于天幕下垂直于脑室长轴活动性病灶可强化脊髓病灶不超出3个椎体节段总新老病灶数≧9中枢性脱髓鞘性疾病第19页MRI:T1MRI:T2中枢性脱髓鞘性疾病第20页经典病灶：T2WI中枢性脱髓鞘性疾病第21页经典病灶：Gd-T1WI中枢性脱髓鞘性疾病第22页经典病灶中枢性脱髓鞘性疾病第23页经典病灶中枢性脱髓鞘性疾病第24页经典病灶：脊髓纵向长度<3个锥体高度横断面不完全横贯损害通常偏位1个脊髓病灶相当于1个脑内病灶增强少见脊髓水肿少见中枢性脱髓鞘性疾病第25页MRI:T1增强中枢性脱髓鞘性疾病第26页27Schumacher(1965)诊疗标准病程中有两次或以上发作，间隔1月；或呈进展型，病程大于6个月有2个或以上病变体征病变主要在神经系统白质发病年纪10－50岁排除其它病因中枢性脱髓鞘性疾病第27页

分类诊疗标准（符合其中一条）CDMS2次，2个临床病灶

2次，1个临床病灶＋1个亚临床LSDMS2次，1个临床病灶OCB/IgG(+)1次，2个临床病灶OCB/IgG(+)1次，1个临床病灶＋1个亚临床OCB/IgG(+)CPMS

同LSDMS无OCB/IgG(+)LSPMS2次，累及CNS不一样部位，OCB/IgG(+)Poser诊疗标准（1983）2次发作定义排除诊疗中枢性脱髓鞘性疾病第28页DiagnosisofMS:

TheMcDonaldcriteria（revised）

21Clinicalrelapse1(CIS)

2

disseminationinspaceinMRIorpositiveCSFand

2MRIlesions

or

secondrelapse

21

none;clinicalevidencesufficient

1yearofdiseaseprogressionAND2ofthefollowing:(1)positivebrainMRIfindings(2)positivespinalcordMRIfindings(3)positiveCSFfindings

disseminationintimeinMRIorsecondrelapse

disseminationinspaceinMRIorpositiveCSFand

2MRIlesionsANDdisseminationintimeinMRIorsecondrelapseAdditionalrequirementsfordiagnosisLesions0(slowprogression)

211CSFfindingisnolongerarequirementforthediagnosisofPPMS中枢性脱髓鞘性疾病第29页判别诊疗急性播散性脑脊髓炎（ADEM)

多发生于感染或疫苗接种后更急更凶险高热、意识障碍、精神症状病程短、单相性脑动脉炎、脑干或脊髓血管畸形伴屡次出血,SLE、神经白塞中枢性脱髓鞘性疾病第30页判别诊疗颈椎病:与脊髓型MS判别Arnold-Chiari畸形（小脑扁桃体下疝）枕骨大孔区检验热带痉挛性截瘫（TSP)又称HTLV-1相关脊髓病（HAM）

HTLV-1抗体（＋）

中枢性脱髓鞘性疾病第31页治疗标准急性期：预防恶化，促进恢复缓解期：减缓病情进展、降低复发对症、支持治疗中枢性脱髓鞘性疾病第32页肾上腺糖皮质激素适合用于急性发作和复发（A级推荐）早期、足量、短程（疗程4－6W）中重度患者：静脉注射甲基强松龙1000mg/d,3-5天，口服强松1mg/kg/d,12天，减量至停药;或每３天对半减量轻度患者：强松80mg/d×7d,60mg/d×5d,40mg/d×5d,每5d减10mg缓解－复发型中枢性脱髓鞘性疾病第33页

InterferonBeta

适合用于MS复发（A级推荐）降低MS发作率（A级推荐）降低MSMRI严重程度，减缓连续性残障进展（B级推荐）

IFN-β-1a44ugI.h,3/wIFN-β-1b250ugI.h,qod

副作用流感样反应、注射部位反应、肝酶/白细胞异常、中和抗体中枢性脱髓鞘性疾病第34页

醋酸格拉太咪尔（Glatirameracetate,Copaxone)

适合用于RRMS复发（A级推荐）降低RRMS复发率（A级推荐）降低MSMRI严重程度，减缓连续性残障进展（C级推荐）

InterferonBeta和Glatirameracetate

为MS复发期首选治疗中枢性脱髓鞘性疾病第35页免疫球蛋白使用方法：0.4g/kg/d,3-5天为一疗程降低RRMS发作率（C级推荐）对减缓疾病进展无显著作用（Ⅲ级证据）硫唑嘌呤降低MS复发率（C级推荐）使用方法：2-3mg/kg/d中枢性脱髓鞘性疾病第36页37继发进展型InterferonBeta降低进展速度，对伴急性复发病患者有效皮质类固醇无效氨甲喋呤CTX（U级推荐）Cyc-A（C级推荐）原发进展型：效果差中枢性脱髓鞘性疾病第37页38普通治疗各种维生素促神经组织功效恢复药品理疗、体疗、针灸、按摩防止高温环境受凉感染过分劳累精神担心中枢性脱髓鞘性疾病第38页39对症治疗疲劳：金刚烷胺，SSRI姿势性震颤：异烟肼，吡哆醇痉挛显著：巴氯芬或局部注射肉毒素三叉神经痛、痛性痉挛：卡马西平、加巴喷丁膀胱、直肠功效障碍：氨甲酰甲胆碱中枢性脱髓鞘性疾病第39页40迁延不愈