利于围术期呼吸及循环管理专家讲座

降低手术风险降低麻醉意外长托宁

PenehyclidineHydrochlorideInjection平衡自主神经

利于围术期呼吸及循环管理利于围术期呼吸及循环管理第1页

一、自主神经平衡交感与副交感相互拮抗维持自主神经平衡。利于围术期呼吸及循环管理第2页认识自主神经关键认识自主神经关键在于搞清受体存在部位及作用。1、胆碱能受体

M1M2M3M4M5

N1N22、肾上腺素能受体

α1

α2

β1β2利于围术期呼吸及循环管理第3页M2关于突触前膜M2受体突触前膜M2受体反馈性调整乙酰胆碱释放作用。利于围术期呼吸及循环管理第4页N1N1N1M2M2M2M2M2

N2β2α2自主神经受体存在部位及作用M2β1

M1、M3

M1、M3血管平滑肌α1效应器受体神经节作用利于围术期呼吸及循环管理第5页影响交感神经原因及主要影响外环境原因：低温、强光、氧含量(可使血浆去甲肾上腺素升高10—20倍，肾上腺素升高4—5倍)；内环境原因：缺血、缺氧、损伤及各种疾病，尤其是缺血、缺氧时(肾上腺素浓度可升高50倍甚至上百倍，去甲肾上腺素可升高10倍)；精神心理原因：过分担心、焦虑等，如将执行死刑犯血浆去甲肾上腺素可升高45倍，肾上腺素升高6倍。交感神经改变主要影响:

循环系统：心率、心肌收缩力及血管张力。其它系统：肺、肾、凝血、免疫及内分泌等功效。利于围术期呼吸及循环管理第6页影响副交感神经原因及主要影响呼吸系统：咽喉部刺激、呼吸道分泌物异物等刺激。内脏牵拉：胸腹膜、胃、肠、胆囊、宫颈牵拉刺激。其它系统：血糖、心率、血压、渗透压等。副交感神经改变主要影响：呼吸系统：腺体、气道舒缩（气道压改变、气道痉挛）。循环系统：心率。消化系统：胃肠蠕动（蠕动增强，恶心、呕吐）及分泌。其它系统：免疫、内分泌、泌尿等。利于围术期呼吸及循环管理第7页二、麻醉对自主神经影响利于围术期呼吸及循环管理第8页椎管内麻醉连续性抑制交感神经

麻醉平面越高，交感抑制范围越广范低血压是脊髓麻醉最常见并发症，其在老年人中发生率为25-82%。**DepartmentofAnaesthesia,CorkUniversityHospital,Wilton,Ireland.BrJAnaesth1998Feb;80(2):199-203.当感觉平面达第8胸椎水平时，肾上腺素释放儿茶酚胺水平减弱。当感觉平面达第1胸椎水平时，心血管系统全部代偿性反应消失。利于围术期呼吸及循环管理第9页全身麻醉中枢性抑制交感神经

吸入麻醉药抑制交感，抑制心肌，抑制压力反射；丙泊酚降低交感传出冲动３４％以上，异丙酚兴奋迷走，抑制压力反射；麻醉性镇痛药抑制交感，激活心脏迷走纤维。*庄心良、曾因明主编《当代麻醉学》，人民卫生出版社，.11，第3版*DepartmentofAnaesthesia,CorkUniversityHospital,Wilton,Ireland.BrJAnaesth1998Feb;80(2):199-203.利于围术期呼吸及循环管理第10页1、麻醉前病人交感状态应激使自主神经发生以下改变：交感神经↑↑↑反抗性或反射性引发副交感神经↑↑交感、副交感神经兴奋性都显著升高，但交感占优。利于围术期呼吸及循环管理第11页2、麻醉给药——打破自主神经平衡交感神经副交感神经利于围术期呼吸及循环管理第12页术中腹膜、内脏牵拉及吸痰等，刺激迷走神经，产生快速兴奋增强及兴奋性波动。3、全麻醉、椎管内麻醉术中

——内脏牵拉、吸痰等迷走神经兴奋性增强及波动气道压及呼吸道分泌物增加迷走神经兴奋波动性改变，反射性引发交感神经波动性改变。恶心、呕吐心率、血压不稳定心肌收缩力改变利于围术期呼吸及循环管理第13页4、手术结束:吸痰、拨管及病人麻醉后不适

——交感及副神经兴奋均增强主要影响循环、泌尿系统副交感神经交感神经主要影响呼吸、消化系统利于围术期呼吸及循环管理第14页5、危、重症及体外循环自主神经过分兴奋应激使自主神经发生以下改变：交感神经↑↑↑↑↑↑反抗性或反射性引发副交感神经↑↑↑↑↑交感、副交感神经兴奋性都显著升高，但交感占优。利于围术期呼吸及循环管理第15页三、长托宁利于围术期管理利于围术期呼吸及循环管理第16页惯用抗胆碱药特点阿托品东莨菪碱山莨菪碱长托宁M2受体作用强中—强中弱中枢M受体作用强最强弱强外周M受体作用强中—强中强外周N受体作用弱弱中中中枢N受体作用弱弱弱中半衰期(h)3.752.90.410.34分子量694.84438.32386.29351.92利于围术期呼吸及循环管理第17页N1N1N1M2M2M2M2M2N2β2α2M1、M3血管平滑肌α1

M2β1抑制过分求友好平衡自主神经保稳定长托宁作用M1、M3利于围术期呼吸及循环管理第18页1、抑制迷走神经兴奋、稳定交感神经小剂量长托宁效应器作用围术期病人安静、稳定呼吸：分泌物降低，降低气道压消化：恶心、呕吐等胃肠道反应减弱1、阻断M1、M3受体，抑制副交感神经2、反射性交感神经兴奋性改变减弱循环：心率、血压波动减小，更稳定利于围术期呼吸及循环管理第19页盐酸戊乙奎醚对麻醉后患者潮气量

和肺顺应性影响北京大学人民医院麻醉科刘芳潘芳*冯艺杨拔贤

盐酸戊乙奎醚能够显著改进全麻患者肺胸顺应性,提升压力控制通气下潮气量，扩张支气管,而且对血流动力学无显著影响。利于围术期呼吸及循环管理第20页Ppleat（cmH2O）Pplat(cmH2O)术前应用长托宁对老年患者

呼吸功效影响四川大学华西医院麻醉科魏新川刘进利于围术期呼吸及循环管理第21页术前肌注长托宁对口腔科全麻手术患者

术后恢复影响中南大学湘雅医院麻醉科张果郭曲练组别分泌物量(ml)术后恶心、呕吐(例)第1次小便(h)第1次肛门排气(h)6h内>6h长托宁组4.0±1.5*1*2**5.2±2.4**25.5±4.8**阿托品组11.6±2.4534.6±1.921.4±3.1*与阿托品组比较，P<0.05；**与阿托品组比较,P>0.05利于围术期呼吸及循环管理第22页2、长托宁抑制过分应激大剂量长托宁保护循环及内脏功能降低围术期过分应激状态如：急、危、重症及体外循环病人平衡自主神经稳定各系统、器官功效1、阻断神经节N1受体2、阻断效应器M1、M3受体利于围术期呼吸及循环管理第23页长托宁在浅低温心不停跳体外循环

期间改进微循环功效探讨

两组病人CPB时期BL、MAP、HR、尿量、复温时间、SpO2、SaO2（±S）B组长托宁组，A组对照组。与A组比较△p<0.05组别BL（mmol/L）MAP(kPa)HR(次/min)尿量(ml)直肠温复温时间（min）SpO2(%)SaO2(%)A组（n＝15）3.2±1.38.3±1.361±5.6250±57.322±7.365±597±2B组（n＝15）0.9±0.2△

8.5±1.159±6.7

460±48.6△16±8.2△95±3△

98±1广西医科大学第一从属医院心血管病研究所张炳东秦科黄海清陈燕桦周文富

利于围术期呼吸及循环管理第24页1、常见抗胆碱不良反应:口干、瞻望、燥动、视物含糊及体温影响.无其它毒性作用.2、药品相互作用：长托宁与其它抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱等）伍用有协同作用。3、年纪对用量影响：随年纪增加，胆碱能受体数量及功效都在下降，所以用药量也要对应降低。4、禁忌：抗胆碱药过敏及青光眼患者禁用；前列腺肥大及高热（﹥38·5℃）者慎用。

结合药理及临床推荐用量以下：

小儿：按0.02-0.05mg/kg剂量给药,普通每人总量不超出渡0.5mg；

65岁以下成人：按0.01-0.02mg/kg剂量给药；

65岁以上老人：按不超出0.01mg/kg剂量给药。因为老年人神经元丢失显著（30%以上），受体功效也下降，对药品代谢机能下降，头颈部手术、与脊髓相关手术及短小手术，用量适当降低1/3或二分之一。小剂量长托宁应用注意事项利于围术期呼吸及循环管理第25页大剂量长托宁使用方法

大剂量主要用于危重症及体外循环等过分应激状态。

危重症：首次剂量2mg，1小时重复，普通重复3—5次显著见效。见循环功效改进（血压、心率平稳，末梢氧饱和度升高，尿量增加等）及呼吸功效改进