ARDS诊治进展课件

白春学教授上海市领军人才，复旦大学教授、博士生导师

上海市呼吸病研究所所长，复旦大学呼吸病研究所所长

上海市重点学科-中山医院呼吸内科主任学会：中国肺癌防治联盟主席，中华医学会呼吸分会副主委，美国胸科医师学院中国负责人，

亚太呼吸学会执委会委员杂志主编：Springer《TranslationalRespiratoryMedicine》中国《国际呼吸杂志》和《呼吸新视野》杂志杂志副主编：英国《JCBi》、美国《JEBP》和《中华结核和呼吸》8家杂志SCI收录杂志编委:Chest和AJRCMB发表论文410余篇，SCI影响因子累计320余分，最早提出基于手机的无线传感肺功能并研究出样机，开发出以荧光技术为基础的实时动态血气分析仪雏型，获专利17项

ARDS诊治进展ALI/ARDS诊治进展复旦大学附属中山医院复旦大学呼吸病研究所白春学上海市呼吸病研究所ARDS诊治进展主要内容ALI/ARDS危害如何？如何诊断和监护ALI/ARDS？柏林新的ARDS定义ALI/ARDS的诊断中有何争论问题？如何治疗ALI/ARDS？ALI/ARDS的治疗中有何争论问题？ALI/ARDS治疗有何进展？ARDS诊治进展ARDS危害

死亡率有所降低，但发病并未减少ARDS诊治进展

ARDS死亡率02040608083848586878889909192939495969798年死亡率(%)MilbergJAMA1995;273:306ARDS诊治进展

上海市ARDS协作组工作

参加单位

市一医院,中山肺科和外科ICU,新华MICU,瑞金肺科,市六院呼吸科,长征急救科,华山呼吸科,上海市医院,华东RICU,华山中心ICU,仁济SICU收治病例和治疗结果

2001年3月1日-2002年2月28日共收治108例病例,占同期收治ICU人数2%。男性65例，女性43例。PaO2/FiO2=112±40.3mmHg;APACHEII18.6±8.6分住院死亡率68.5%。90天后死亡率71.3%。ShanghaiARDSStudyGroup.IntensiveCareMed2004,30:2197-2203ARDS诊治进展ARDS的诊断和监护

需研发实时监护设备，修改定义ARDS诊治进展实时在线荧光血气分析研究FiO2%

30

40

50

60

70

80

90100air5minFluorescenceintensity50%5minFluorescenceintensity50%air2.557.51012.51517.5FiO201230100200300400I/I0R=0.994501231002003000400Oxygenpressure(mmHg)CBai,etal.ProceedingsoftheAmericanThoracicSociety,3:A637,2006ARDS诊治进展ALI和ARDS放射线特点PneumoniaSARSTraumaARDS诊治进展AcuteLungInjury:

•双侧肺浸润

•无左房高压

•PaO2/FiO2≤300ALI和ARDS定义ARDS:PaO2/FiO2

<200PaO2/FiO2201-300BernardGR,AmRevRespirDis.1988,138:720-723.ARDS诊治进展中华呼吸病分会诊断标准(草案)

有发病的高危因素急性起病,呼吸频数和（或)呼吸窘迫低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影

PCWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿中华医学会呼吸病分会,中华结核和呼吸杂志，2000,23:203ARDS诊治进展解决问题办法有必要加上肺水肿液体中蛋白测定，或者它与血浆蛋白比值高压性肺水肿时水肿液中蛋白与血浆蛋白浓度比值通常＜0.6高通透性肺水肿时蛋白与血浆蛋白浓度比值通常＞0.7比值在0.6～0.7之间时，常提示高通透性与高压性肺水肿并存白春学,中华结核和呼吸2001；24：621-2ARDS诊治进展AECC定义局限性及修正

柏林定义MarcoRanieriV，etal.TheBerlindefinitionofARDS.JAMA,2012,307:2526-2533."ARDS诊治进展AECC定义的局限性

及柏林修正方法AECC定义AECC局限性柏林定义修正时间急性起病缺乏“急性”定义4指定的急性时限ALI分类PaO2/FiO2<300mmHg当PaO2/FiO2=201-300时，容易混淆AIL和ARDS通过严重程度分为3个不同的亚型，并去除ALIARDS诊治进展AECC定义的局限性

及柏林修正方法AECC定义AECC局限性柏林定义修正氧合PaO2/FiO2≤300mmHg（无论PEEP）由于PEEP和/或FiO2的影响，PaO2/FiO2常与实际不一致[5]各亚型中考虑最小的PEEP在重度ARDS患者中，FiO2的影响较小胸部影像学胸片示双侧弥漫性浸润在不同观察者之间，胸片的结果缺乏可靠性明确胸片标准，并进行相应的举例ARDS诊治进展AECC定义的局限性

及柏林修正方法AECC定义AECC局限性柏林定义修正PAWP测量PAWP≤18mmHg，或无临床证据提示左心房高压高PAWP与ARDS可能同时存在PAWP和左心房高压的评价在不同观察者之间缺乏一致性去除PAWP；定义为非流体静力型肺水肿引起的呼吸衰竭；进行客观评估(例如超声心动图)a以排除流体静力型水肿；危险因素无没有列入正式定义有危险因素，但无法识别时，需要客观评估以排除流体静力性水肿ARDS诊治进展柏林定义—共识与经验验证结合专家组在制定定义时，首次采用共识讨论与经验评价相结合的方法重点关注定义的可行性、可靠性、实际有效性，如：临床医生如何识别ARDS及预测有效性，预测治疗反应和/或预后的能力经过初步的准备及面对面的共识讨论，提出了定义草案，并经经验评价ARDS诊治进展共识讨论后的定义草案

ARDS概念：ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）ARDS诊治进展草案中的定义标准：经过两天的共识讨论，专家组提出将ARDS按严重程度分为三个不同的类型轻度中度重度并提出一系列辅助参数用于进一步描述ARDS及之后的经验评价ARDS诊治进展草案中的定义时程：诱因明确的ARDS患者大多能在72小时内诊断，几乎所有的患者都能在7天内被诊断因此，一个被诊断为ARDS的患者，要具有已知的临床损害和或新的加重的呼吸道症状，且起病一般在1周内ARDS诊治进展

胸部影像学：专家组保留双侧斑片影伴肺水肿等胸片表现为ARDS的定义标准但也明确指出该现象必须经CT验证广泛的斑片影（如3或4个象限）为重度ARDS的部分表现，须进一步评估ARDS诊治进展水肿原因：由于肺动脉导管的使用少，加上心衰或液体容量负荷过重引起的流体静力性水肿常与ARDS并存，所以去除肺动脉楔压标准只要主治医生收集的所有资料无法解释患者的呼吸衰竭由心衰或液体容量负荷过重引起，就可以认为患者有ARDS当然，如果没有明显的危险因素，还需客观评估（如超声心动图）以排除流体静力型水肿ARDS诊治进展氧合：AECC定义中急性肺损伤概念被去除，由于该名词多被临床医生误用于描述不太严重的低氧血症，而不是按照其原来目的用于所有该综合征患者呼气末正压通气能够显著的影响PaO2/FiO2，因此ARDS定义草案中包括了最低水平PEEP（5cmH2O），后者能够通过非侵入性手段传送至轻度ARDS患者此外，另一低水平PEEP（10cmH2O）被提出，并用于重度ARDS的经验性评价ARDS诊治进展其它生理学方法：呼吸顺应性极大程度反映了肺容积丢失的程度增加的死腔通气在ARDS患者中十分常见，并且与死亡率的增加密切相关但由于死腔通气的测量存在很大困难，专家组选取经PaCO2（40mmHg）标化的分钟通气量（VECORR=分钟通气量×PaCO2/40mmHg）作为替代新的定义中，重度ARDS包括：低呼吸系统顺应性（<40ml/cm），高VECORR（>10L/min），或两者同时存在ARDS诊治进展其它方法用于改善特异性及表面效度以识别增加的肺血管通透性和降低的肺含气组织，包括CT和炎症或基因标志物等然而，由于上述方法缺乏常规应用的可行性、在重症患者中缺乏安全性、诊断的敏感性、或特异性，尚无法作为ARDS定义标准ARDS诊治进展终版柏林定义国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通过来自7个中心2个大规模数据集（4项多中心临床研究和3项单中心生理学研究）共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证在柏林定义草案中纳入的重度ARDS的4项辅助参数，经后来开展的meta分析显示，这些参数并不能提高该定义对病死率的预测价值，于是将其删除，最终制定了柏林新定义ARDS诊治进展急性呼吸窘迫综合征的柏林定义时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学a双肺斑片影—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水肿起源无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。氧合b轻度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH2OC中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5cmH2OARDS诊治进展ARDS的治疗

任务艰巨，但有进步ARDS诊治进展抗感染治疗液体管理改善血流动力学呼吸支持营养支持ARDS治疗抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤中医药全氟化物和表面活性物质常规治疗研究进展ARDS诊治进展A.BAL中TNF-α

B.BAL中IL-6C.BAL蛋白浓度.**P<0.01LPSvsLPS+Dexat2d;#P<0.05LPSvsthecontrolat2d;*P<0.05LPS+DexvsLPSat2d.N=5ineachgroup.D.肺湿/干重比**P<0.01LPSvsLPS+Dexat2d;#P<0.05LPSvsthecontrolat2d.N=8ineachgroup.Valuesarepresentedasmean±SD.糖皮质激素治疗对炎症的影响XiaoSu,ChunxueBai.IntCareMed,2004;30:133-140ARDS诊治进展

A.LPS诱发肺损伤的组织学变化

(放大×100,scalebar50µm).B.组织学评分

在急性肺损伤2天后(水肿,粒细胞浸润和出血)*P<0.05LPS+DexvsLPSgroup,n=4ineachgroup.Valuesarepresentedasmean±SD.糖皮质激素治疗对炎症的影响XiaoSu,ChunxueBai.IntCareMed,2004;30:133-140ARDS诊治进展糖皮质激素应用临床应用需考虑因素恰当对象恰当剂量恰当时间ARDS诊治进展抗氧化治疗对TNFα的影响XiaoSu,ChunxueBai.IntCareMed,2004;30:133-140ARDS诊治进展抗氧化治疗对IL-6的影响XiaoSu,ChunxueBai.IntCareMed,2004;30:133-140ARDS诊治进展抗氧化治疗对TGFβ1的影响XiaoSu,ChunxueBai.IntCareMed,2004;30:133-140ARDS诊治进展抗氧化治疗对W/D的影响XiaoSu,ChunxueBai.IntCareMed,2004;30:133-140ARDS诊治进展目前应用注意抗氧化剂有一定抗炎作用但是临床应用还有待于循征医学依据ARDS诊治进展肺水肿消散的主动机制AQP5AQP1Na+K+Cl-type

Itype

IIepitheliuminterstitiumendotheliumAIRSPACEBLOODlymphaticsBLOODpleuraNa+H2OH2OH2O??白春学,中华内科杂志2002；41：203-5ARDS诊治进展N=69N=10*P<.02ALI/ARDS肺泡液体清除功能好者死亡率低ARDS诊治进展β2受体激动剂对pH影响肺泡液体转运作用白春学，中华结核和呼吸2001；24：105-8ARDS诊治进展目前应用注意β2受体激动剂有一定改善肺泡液体清除作用但是主要适用于血中儿茶酚胺低的患者临床应用还有待于循征医学依据ARDS诊治进展ARDS治疗抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤全氟化合物和表面活性物质中医药ARDS诊治进展浓度设定取样气体一氧化氮输出接口一氧化氮吸入治疗NodomoICU病房的新型治疗手段ARDS诊治进展LingWang,DumingZhu,XiaoSu,andChunxueBai.ExpLungResearch,2004;30:1–12ARDS诊治进展ARDS治疗抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤全氟化合物和表面活性物质中医药ARDS诊治进展机械通气对肺损伤的影响ARDS诊治进展不适当的VT急性肺损伤在通气前过多的VT或

PEEP不适当TNFIL-6结果:

肺不张

低氧血症

高碳酸血症结果:

V/Q失调

肺泡-毛细血管损伤

炎症

肺动脉高压“气压伤”ARDS诊治进展出院前死亡率010203040死亡率(Percent)6ml/kg12ml/kgP=0.0054TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork.NEnglJMed,2000;342:1301-1308ARDS诊治进展仍然存在的问题自主呼吸与机械通气的时相,流量矛盾气体分布不均难以纠正的低氧血症重力依赖肺区的不张或部分不张可能是Plat,而不是Vt引起肺损伤(Amato上海March2,2002)ARDS诊治进展减少通气创伤减少镇静一个通气模式从插管持需到停机病人更舒服较少报警(易于处理)PCV自主呼吸BIPAP如何解决重力依赖肺区的部分不张ARDS诊治进展EffectofDifferentVentilatoryModesonmPaw&PaO2inALIDogsmPaw(mbar)PaO2(mmHg)0246810121416180cmH2O5cmH2O10cmH2OIPPVPGVAPRVIRV0204060801001200cmH2O5cmH2O10cmH2OIPPVPGVAPRVIRVPaO2mmHgARDS诊治进展EffectofDifferentVentilatoryModesonmPAP&PvO2inALIDogsmPAP(mmHg)PvO2(mmHg)00.511.522.50cmH2O5cmH2O10cmH2OIPPVPGVAPRVIRV051015202530354045500cmH2O5cmH2O10cmH2OIPPVPGVAPRVIRVmPAPmmHgmPvO2mmHgARDS诊治进展吸纯氧pH7.45,PaCO234.2mmHg;PO255mmHg吸氧60%;pH7.40,PaCO232.1mmHg;PO2122mmHgBIPAP治疗ARDS病例SIMV:Ppeak=40;PEEP=10BIPAP:Phigh=30;Plow=10;f=20;f=10;I:E=1:1ARDS诊治进展ARDS治疗抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤全氟化合物和表面活性物质中医药ARDS诊治进展CO&PAPimproved

after4hHFtreatmentXiaoSu,ChunxueBai,IntensiveCareMed.2003;29:2034-2042ARDS诊治进展PaO2&PPeak

after4hHFtreatmentXiaoSu,ChunxueBai,IntensiveCareMed.2003;29:2034-2042ARDS诊治进展EffectonplasmaIL-6,IL-8

after4hHFtreatment01020304050baseline0min120min240min*p<0.05HF+MVvsMVgroupplasmaIL-6(pg/ml)XiaoSu,ChunxueBai,IntensiveCareMed.2003;29:2034-2042ARDS诊治进展Effectonlungfluid&histology

after4hHFtreatment010203040WW/BWWW/DWDW/BWWeightratioMVMV+HFXiaoSu,ChunxueBai,IntensiveCareMed.2003;29:2034-2042白春学.肾脏病与透析肾移植杂志.2006；15：137-8ARDS诊治进展血液净化治疗善氧合有限ARDS诊治进展膜氧合法可改善氧合，

但也可产生炎症因子体外膜氧合器（ExtracorporalMembraneOxygenation,ECMO)血管内氧合器（IntravascularOxygenation,IVOX)ARDS诊治进展是否可以联合，扬长避短杀灭病毒改善气体交换清除炎症因子杀灭病毒清除炎症因子改善气体交换多功能ARDS诊治进展ARDS诊治进展ARDS诊治进展单纯血滤时可以明显降低血浆中IL-6，8的水平单独使用ECMO时IL-6，8水平增高联合使用血滤时IL-6，8水平则有明显降低(p<0.01)IL-10，12和TNF-a在各组中没有显著变化对炎症因子和病理的作用对照组治疗组ARDS诊治进展血液净化和膜氧合联合治疗是否可行？ARDS诊治进展姜黄素对大鼠热缺血再灌注

肺损伤干预作用及机制研究实验程序。空白方框示正常通气和灌注，黑色方框示缺血（通气和灌注停止）。空白箭头示vehicle治疗，黑色箭头示CUR或DXM治疗BA大鼠左肺门原位阻断缺血再灌注肺损伤模型的建立。A大鼠经左侧开胸暴露左肺，左肺门夹闭前肺充气状态。B大鼠左肺门夹闭90min，再灌注4h状态中。JiayuanSun,ChunxueBai.CritCareMed2008,36,(No.4):1205-1213ARDS诊治进展降低肺毛细血管通透性A移植肺EBD含量B对侧右肺EBD含量结果：均数±标准差*p＜0.05，**p＜0.01vs.相应sham组；†p＜0.05，††p＜0.01vs.相应vehicle组。C10μm含EBD的肺组织切片自发红色荧光。C1假手术肺：肺泡毛细血管膜完整，几乎没有EBD外渗。C2移植后24hvehicle组：EBD明显外渗到发生IRI肺组织中。C3移植后24hcurcumin组：EBD轻微外渗到发生IRI肺组织中。ARDS诊治进展降低NF-κBA肺NF-κB活性在移植期间的变化过程。BCUR和DXM对移植肺损伤NF-κB活性抑制效果结果：均数±标准差*p＜0.05，**p＜0.01vs.相应sham组或正常对照组；†p＜0.05，††p＜0.01vs.相应vehicle组；‡p＜0.05，‡‡p＜0.01vs.缺血组；§§p＜0.01vs.移植后2hvehicle组JiayuanSun,ChunxueBai.CritCareMed2008,36,(No.4):1205-1213ARDS诊治进展CUR-50和CUR-200明显改善病生理学A左肺静脉氧合指数（PO2/FIO2）；B再灌注左肺EBD含量；C再灌注左肺NF-κB活性；D再灌注左肺TNF-α含量；E再灌注左肺IL-1β含量；F-J各组组织学损伤程度代表性图片。右侧代表再灌注肺组织典型病理图片。(从上到下依次为sham、vehicle、CUR-50、CUR-200、DXM-5)。结果：均数±标准差*p＜0.05，**p＜0.01vs.sham组；†p＜0.05，††p＜0.01vs.vehicle组；‡p＜0.05,‡‡p＜0.01vs.curcumin50mg/kg组ARDS诊治进展rhKGF-2治疗机械通气所致肺损伤rhKGF-2对机械通气所致肺损伤大鼠组织病理学的影响

（HE染色，放大倍数×100）

ControlLVVILIrhKGF-2+VILIARDS诊治进展应用物联网技术建立eICUARDS诊治进展已经研发了eICU的关键传感器常规呼吸监护实施呼吸监护N2O25minFluorescenceintensity50%051015202530160180200220Fluorescenceintensity(a.u.)Time(min)88667.527.096.537.186.356.356.807.186.80ARDS诊治进展致谢为本工作做出贡献人员ASVerkman教授加州大学旧金山分校MichaelMatthay教授加州大学旧金山分校宋元林硕士生现在加州大学旧金山分校蒋进军博士生复旦大学附属中山医院钟伟副教授复旦大学高分子材料系苏枭博士生现在加州大学旧金山分校孙波教授复旦大学附属儿科医院王玲博士生复旦大学附属中山医院孙家源博士生复旦大学附属中山医院ARDS诊治进展2012国际呼吸病研讨会和美国胸科学会联合会上海市呼吸病研究所和美国胸科学会（ATS）合办的ISRD&ATS2012，定于2012年11月9－11日在上海国际会议中心召开钟南山院士担任名誉主席，白春学教授任主席，协同主席为ATS主席和王辰教授欢迎广大呼吸科、危重医学和相关学科医师踊跃参加和投稿来稿请寄：上海市枫林路180号复旦大学附属中山医院呼吸科，邮编：200032

；或Email至：ISRD@ARDS诊治进展Springer出版社TranslationalRespiratoryMedicine杂志启动了！ARDS诊治进展2013WCLC,Sydney:RolesandResponsibilitiesofCommitteesCoreProgramCommittee中国参与者Epidemiology/PreventionNanshanZhongPulmonary/EndoscopyChunxueB