中国痴呆与认知障碍诊治指南解读专家讲座

日照市人民医院郑加平.12中国痴呆与认知障碍诊治指南解读中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第1页近年来伴随痴呆在病因学、神经心理学、神经药理学等方面不停深入，以及一些基于大样本、多中心大型临床研究结果公布，对痴呆诊疗和治疗也有新认识。为有效提升我国现有痴呆诊疗水平，更加好指导专科医师准确规范进行痴呆诊疗，中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组和中国阿尔茨海默病协会牵头，组织教授编写了《中国痴呆与认知障碍诊治指南》。中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第2页指南包含8部分：1.痴呆诊疗2.治疗3.MCI诊疗和治疗4.护理5.对照料者提供咨询和支持6.痴呆中伦理与法律问题7.总结8.附件中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第3页痴呆是一个老年人群常见病，是一个认知功效障碍为主要表现临床综合征。伴随人口老龄化进程加紧，痴呆发病率正逐年增高。我国有老年性痴呆患者500万人，约占全世界总病例数1/4，且每年约30万人加入这个行列。据不完全统计，老年性痴呆当前已位居老年病死亡原因第4位，仅次于心脑血管病和癌症。中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第4页指南以国内外近期循证医学研究结果为依据：年12月以前发表痴呆相关临床研究、荟萃分析、系统性综述和其它以循证医学为依据指南：年、年欧洲神经科学联合会（EuropeanFedderationofNeurologicalSocieties,EFNS）、美国精神科协会（AmericanPsychologicalAssociation,APA）年美国内科学会(AmericanCollegeofPhysicians,ACP)公布痴呆指南内容。中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第5页1.痴呆诊疗1.1痴呆概述1.1.1痴呆定义1.1.2痴呆分型1.1.3痴呆临床诊疗思绪1.1.4诊疗标准中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第6页1.1.1痴呆定义：痴呆是一个以认知功效缺损为关键症状取得性智能损害综合征，认知损害可包括记忆、学习、定向、了解、判断、计算、语言、视空间等功效，其智能损害程度足以干扰日常生活能力或社会职业功效，在病程某一阶段有精神、行为和人格异常。中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第7页1.1.2痴呆分型：一、按病因分型：1.原发神经系统疾病造成痴呆神经变性性痴呆（如阿尔茨海默病等）、血管性痴呆、炎症性痴呆（如CJD）、正常颅压性脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘病等2.神经系统以外疾病造成痴呆甲状腺功效低下、维生素缺乏、酒精中毒、药品慢性中毒等3.同时累及神经系统及其它脏器疾病造成痴呆艾滋病、梅毒、wilson病等中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第8页二、按病变部位分：皮质性痴呆阿尔茨海默病和额颞叶变性（额颞叶痴呆、语义性痴呆、原发性进行性失语等）皮质下痴呆锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、血管性痴呆等皮质和皮质下混合性痴呆多发性梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病其它痴呆脑外伤后、硬膜下血肿痴呆中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第9页三、按治疗效果：不可逆性痴呆神经变性性痴呆和其它原因造成痴呆（如CJD）可逆性痴呆神经系统疾病（如脱髓鞘性疾病、脑积水）、系统性疾病造成痴呆（如甲状腺功效低下、维生素缺乏）中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第10页1.1.3痴呆临床诊疗思绪：痴呆诊疗三步走：1.明确是否为痴呆2.明确引发痴呆原因3.明确痴呆严重程度和有没有精神行为异常综合征中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第11页1.明确是否为痴呆：依据痴呆定义和诊疗标准。最好由神经心理评定客观证实。中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第12页2.病因诊疗

痴呆

皮质性特征皮质下特征

阿尔茨海默病多发性缺血发作特征无显著缺血发作多发梗死性痴呆运动障碍无运动障碍

锥体外系综合征性痴呆显著情感障碍无显著情感障碍慢性进行性舞蹈病帕金森病抑郁性痴呆综合征肝豆状核变性脑积水无脑积水进行性核上性麻痹脊髓小脑变性脑积水痴呆慢性意识混乱状态

代谢性疾病中毒性疾病外伤脱髓鞘性疾病其它中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第13页3.确定痴呆严重程度：总体衰退量表(globledeteriatescale,GDS)痴呆评定量表（clinicaldementiaratingscale,CDR）中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第14页1.2病史除患者提供病史外，尽可能取得知情者提供病史信息（A级推荐）1.3体格检验对全部患者都应该进行查体和神经系统查体中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第15页1.4认知评定1.4.1总体认知功效MMSE用于痴呆筛查，但难于区分正常老人和MCI及MCI和痴呆（A级推荐）蒙特利尔认知评定意在筛查MCI患者中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第16页1.4.2记忆力记忆力评定是痴呆诊疗和判别诊疗主要步骤，尽可能对全部患者进行记忆力评定（A级推荐）1.4.3执行功效执行功效是判别皮质性痴呆和皮质下痴呆主要指标1.4.4语言1.4.5利用1.4.6视空间和结构能力中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第17页1.5精神行为症状评定1.6日常能力评定由认知障碍造成日常能力减退是诊疗痴呆必需条件，复杂日常能力减退亦有利于MCI诊疗，应该对于全部患者进行日常能力评定。（A级推荐）1.7伴随疾病评定1.7.1伴随全身性内科疾病评定1.7.2伴随脑血管病评定1.7.3伴随营养不良评定1.7.4伴随精神疾病评定中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第18页1.8体液检验对全部首次就诊患者进行一下血液学检验有利于揭示认知障碍病因或发觉伴随疾病：血细胞计数、血沉、血电解质、血钙、血糖、肝肾功效、甲状腺功效、维生素B12、梅毒血清学、艾滋病病毒等。中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第19页1.8.1血液和尿液检验1.8.2脑脊液检验Aβ42、T-tau、P-tau、14-3-3蛋白（B级推荐）中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第20页1.9影像学检验1.9.1头颅CT用于判别如外科手术等可治疗疾病（肿瘤、硬膜下血肿、脑积水）和血管性疾病引发痴呆。推荐在没有或无条件应用颅脑MRI情况下，CT作为痴呆检验伎俩。（A级推荐）中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第21页1.9.2头颅MRIMRI（T1，T2和FLAIR像）能增加诊疗及判别诊疗特异性，对痴呆疾病随访检验有利于判断疾病预后及药品疗效。（A级推荐）功效性MRI不推荐用于痴呆常规诊疗检验，但临床上对诊疗及判别诊疗有参考价值（B级推荐）1.9.3PET和SPECT有利于痴呆诊疗及判别诊疗，对痴呆患者不常规进行。（B级推荐）中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第22页1.9.4经颅多普勒超声1.10电生理检验1.10.1脑电图疑诊CJD患者，应该进行EEG检验

。（B级推荐）中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第23页1.10.2诱发电位和事件相关电位1.11基因检测有痴呆家族史患者应进行基因检测以明确诊疗。（A级推荐）1.12其它检测中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第24页2治疗2.1阿尔茨海默病治疗2.1.1胆碱酯酶抑制剂治疗轻中度AD一线药品，包含多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等（A级推荐）2.1.2兴奋性氨基酸受体拮抗剂明确诊疗为中重度AD患者能够选取美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀适用（A级推荐）2.1.3中药干预2.1.4其它药品和干预轻中度AD患者能够选取尼麦角林、尼莫地平、吡拉西坦、奥拉西坦、维生素E等中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第25页2.2血管性痴呆治疗2.2.1胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐可用于轻中度VaD患者（B级推荐）2.2.2兴奋性氨基酸受体拮抗剂美金刚治疗可能对轻中度VaD有效（B级推荐）2.2.3胆碱酯酶抑制剂与美金刚治疗VaD系统分析2.2.4其它治疗中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第26页2.3帕金森病痴呆和路易体痴呆治疗2.3.1认知功效障碍治疗胆碱酯酶抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森痴呆治疗。

（A级推荐）2.3.2精神症状治疗2.3.3抑郁症状治疗2.3.4锥体外系症状治疗中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第27页2.4药品治疗疗效监测临床试验中疗效评价最少应包含认知和全方面功效评价两个部分，全方面准确测评和应包含日常生活活动能力、精神行为及生活质量评价。（A级推荐）2.5其它类型痴呆治疗2.5.1额颞叶痴呆病因不明，当前尚无有效对因治疗，临床以对症治疗和支持治疗为主。2.5.2其它类型痴呆主要是原发病治疗。（教授共识）中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第28页2.6痴呆精神行为症状治疗2.6.1抗精神病药2.6.2抗抑郁药2.6.3抗焦虑及镇静催眠药中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第29页3.MCI诊疗和治疗3.1MCI诊疗标准和诊疗流程轻度认知障碍（mildcognitiveimpairment,MCI）是指患者有记忆或认知损害，但对日常能力无显著影响，未到达痴呆程度，是介于正常衰老和痴呆中间状态。MCI是痴呆高危人群，发展成痴呆危险性是正常老人10倍，部分患者是痴呆前期阶段。中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第30页MCI主要有以下2种分类方法：（1）依据累及认知域可分为2大类：遗忘型MCI（amnesticMCI）非遗忘型MCI（non-amnesticMCI）前者存在记忆损害，后者存在其它认知域损害，记忆力保留依据累及认知域多少，2者均可深入分为：单一认知域损害型（MCIsingledomain）和多认知域损害型（MCImultipledomain）。中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第31页（2）依据病因分类：全部迟缓起病痴呆在临床症状到达痴呆前均可引发MCI，如阿尔茨海默病、脑小血管病、路易体病、额颞叶变性等，其中脑血管病变造成又称vMCI或mVCI。另外，一些疾病可能造成持久轻度认知障