内分泌疾病围手术期处理

内分泌疾病围手术期处理

甲亢围手术期内分泌处理甲状腺结节及分化型甲状腺癌术后内分泌处理垂体瘤围手术期内分泌处理肾上腺疾病围手术期处理肾上腺皮质功能减退症围手术期处理重视多发性内分泌腺瘤病筛查甲亢围手术期内分泌处理甲状腺结节及分化型甲状腺癌术后内分泌处理垂体瘤围手术期内分泌处理肾上腺疾病围手术期处理肾上腺皮质功能减退症围手术期处理重视多发性内分泌腺瘤病筛查甲亢患者围手术期处理关键

尽可能在术前从临床上使甲状腺功能恢复正常，以降低手术治疗的风险甲亢患者施行甲状腺手术围手术期处理甲亢患者施行非甲状腺手术围手术期处理甲状腺功能亢进症手术治疗适应症①中、重度甲亢长期药物治疗无效或不佳②停药后复发，甲状腺较大③结节性甲状腺肿伴甲亢④对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿⑤疑似与甲状腺癌并存⑥儿童甲亢ATD效果差⑦妊娠ATD不佳，中期可考虑手术甲状腺功能亢进症手术治疗禁忌症①合并较重心、肝、肾疾病，不能耐受手术②伴严重Graves眼病③妊娠初3个月和第6个月后

甲状腺功能亢进症手术治疗术式：一侧全切+另侧次全切两侧次全切随着131I应用的增多，手术治疗的在减少。甲亢术前处理的目标首先是使甲状腺功能恢复正常使肿大的甲状腺组织缩小变硬以减少手术出血。主要准备－抗甲状腺药物择期手术切勿在甲状腺功能达到正常或正常上限之前就确定手术时间，需通过抗甲状腺药物（ATD）和β受体阻滞剂以尽快恢复甲状腺功能和基础代谢率术前准备阶段甲状腺功能的判断指标以游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)以及三碘甲状腺原氨酸总量(TT3)、甲状腺素总量(TT4)为主,促甲状腺激素(TSH)低于正常并不是手术禁忌证,因为TSH分泌往往会受抑较长时间。ATD药物选用甲巯咪唑或丙基硫氧嘧啶，术前准备采用较大剂量以迅速抑制TH的合成,耗竭甲状腺腺体中TH储存量

主要准备－普萘洛尔（心得安）抑制T4转化为T3减慢心率、减轻交感神经兴奋症状如存在普萘洛尔的禁忌证如支气管哮喘、慢性阻塞性肺病应选用选择性β1受体阻滞剂Ⅱ度以上的房室传导阻滞和充血性心衰等应禁用该类药物一般普萘洛尔为10~60mg,每6~8h口服一次主要准备－口服碘剂1923年Plummer提倡，甲亢手术死亡率由10%降至1%以下复方碘溶液（lugol溶液）

配方：碘酊5g，碘化钾10g，加蒸馏水100ml。

主要准备－口服碘剂仅用于术前准备和甲亢危象减少充血与抑制激素释放，抑制外周甲状腺素(T4)向三碘甲状腺原氨酸(T3)的转化抑制激素合成为短暂性，长期大量服用，症状重现甚至加重，且影响抗甲状腺药物作用主要准备－口服碘剂通常剂量：5-10滴，tid准备时间：10天，一般不超过2周亚临床甲亢患者术前准备亚临床甲亢患者术前通常只需接受为期7~10d的碘剂治疗即可进行甲状腺切除术。甲亢术前准备标准甲状腺功能（T3、T4）正常基础代谢率控制在0-20%心率<90次/分甲状腺触诊质地硬韧甲亢患者施行非甲状腺手术的术前准备择期手术可联合应用ATD和β受体阻滞剂进行准备,因非系甲状腺部位手术,故不用碘剂作准备甲亢患者施行非甲状腺手术的术前准备甲亢于治疗前或病情未控制前如遇外科急症可使甲亢病情恶化,此时可按类似于甲亢危象的处理办法进行联合快速准备（1）普萘洛尔40mg每8h口服（2）PTU250mg每6h口服,不能口服者应予直肠内给药或胃管注入（3)氢化可的松100mg每8h静脉应用甲亢术后处理碘剂应于术后立刻停用ATD主要作用于甲状腺，甲状腺全切术后应立刻停用术前已实现甲状腺功能正常的患者,术后可于2周内逐渐减少β受体阻滞剂剂量直至停用对于接受非甲状腺手术的甲亢患者,术前处理必须继续糖皮质激素应在术后72h内逐渐停用术后出现甲状腺功能减退症的需终生甲状腺激素替代治疗甲亢围手术期内分泌处理甲状腺结节及分化型甲状腺癌术后内分泌处理垂体瘤围手术期内分泌处理肾上腺疾病围手术期处理肾上腺皮质功能减退症围手术期处理重视多发性内分泌腺瘤病筛查甲状腺结节和分化型甲状腺癌术后内分泌处理良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发 分化型甲状腺癌（DTC）患者术后应及时给予TSH抑制治疗 未分化型甲腺癌对内分泌治疗效果不佳

甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺组织分泌，全甲状腺切除术后降低或测不出，甲状腺癌复发及远处转移时升高，对已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段 通过L-T4的抑制治疗目的主要包括纠正甲状腺切除术后所致的甲状腺功能减退并降低TSH水平从而防止癌灶复发TSH抑制治疗副作用对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测 绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受骨质疏松症（OP）初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测，TSH抑制治疗期间，可选择性应用β受体阻滞剂预防心血管系统副作用。基于双风险评估的DTC患者术后

TSH抑制治疗目标（mU/L）

DTC的复发危险度初治期（术后1年）随访期高中危低危高中危低危TSH抑制治疗的副作用风险高中危＜0.10.5～1.00.1～0.51.0～2.0低危＜0.10.1～0.5＜0.10.5～2.0基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用双风险评估，设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标DTC患者L-T4治疗时机和剂量

为了避免医源性亚临床甲状腺功能亢进，建议在单侧甲状腺腺叶切除术后3周起，双侧甲状腺切除后2周起给予抑制疗法较为恰当DTC患者131I清甲治疗后24-72h内开始（或继续）L-T4治疗对已清除全部甲状腺的DTC患者，抑制治疗的L-T4剂量通常高于单纯替代剂量，平均约为1.5-2.5μg/kg/d；老年（尤其80岁以上）患者中，达到TSH抑制的L-T4剂量较年轻人低20%-30%甲亢围手术期内分泌处理甲状腺结节及分化型甲状腺癌术后内分泌处理垂体瘤围手术期内分泌处理肾上腺疾病围手术期处理肾上腺皮质功能减退症围手术期处理重视多发性内分泌腺瘤病筛查垂体瘤术前准备内分泌激素检查：性激素六项，生长激素，甲状腺功能检查，血清皮质醇，ACTH等根据患者病情可选择：24小时尿游离皮质醇，葡萄糖抑制试验，地塞米松抑制试验等等术前垂体功能低下的患者，可口服强的松5mgtid×3日，根据病情需要可以静脉补充糖皮质激素大型泌乳素腺瘤术前可给予溴隐亭2-4周，每天5-7.5mg口服以缩小瘤体垂体瘤术中氢化可的松100mg静滴（术中）手术当日氢化可的松100mgivQ12h垂体瘤术后术后1-2天氢化可的松100mgivQ12h术后氢化可的松渐减量并改用强的松口服，一般7-10天可以停用垂体瘤外科治疗后内分泌随访和处理任何垂体手术后，均需要进行全面的垂体功能评估，存在垂体功能低下的患者，需要给予相应的内分泌激素替代（一般补充糖皮质激素和甲状腺激素）治疗，出现垂体危象需积极抢救尿崩症：表现为饮水多、尿多，尿比重低。记录好出入量，口服弥凝片0.05mg（半片），或双氢克尿噻50mg（2片），每日3次，一般3到5日多能好转。终生尿崩症不能停药。垂体瘤规范临床诊疗路径

早期诊断全面评估选取最佳治疗方案跟踪随访，监测病情内分泌科为主内分泌科、神经外科、放疗科、影像科多科协作内分泌科、神经外科、影像科、放疗科甲亢围手术期内分泌处理甲状腺结节及分化型甲状腺癌术后内分泌处理垂体瘤围手术期内分泌处理肾上腺疾病围手术期处理肾上腺皮质功能减退症围手术期处理重视多发性内分泌腺瘤病筛查肾上腺疾病的外科治疗

需要外科手术治疗的肾上腺疾病有皮质病变中的库欣综合征、原发性醛固酮增多症，髓质疾病中的嗜铬细胞瘤。原发性或转移性肾上腺癌也逐渐得到重视。

库欣综合征手术治疗1.手术治疗：库欣病应行垂体瘤切除；肾上腺肿瘤、肾上腺癌、结节性肾上腺皮质增生以及异位ACTH综合征在找不到原发病灶时均应行肾上腺切除术。2.围手术期的处理：主要是应用糖皮质激素的替代治疗。

库欣综合征围手术期处理术前： 心功能评价； 控制血压，调整血容量； 纠正酸碱平衡紊乱和电解质紊乱； 控制血糖； 术前1天地塞米松2mg肌注 术中：

切除肿瘤时，可酌情予以氢化考的松100－200mg。

根据补液中葡萄糖的含量调节胰岛素的用量，以降低血糖。

术中在触摸肾上腺病变时，密切注意心率血压的改变。库欣综合征围手术期处理肾上腺术后糖皮质激素替代治疗指征所有分泌皮质醇的病因肿瘤的切除；行双侧肾上腺全切或一侧肾上腺全切、对侧次全切者；所有肾上腺术后肾上腺皮质功能低减者糖皮质激素替代治疗给药原则糖皮质激素的替代治疗目前尚无统一方案，不同医疗单位在用药习惯和经验方面可能存在差异，但应遵循下列基本原则：①术中、手术当日静脉给予氢化可的松。②术前酌情予地塞米松或醋酸可的松肌注。③术后禁食期间可选择静脉或肌注给予氢化可的松、地塞米松或醋酸可的松，进食后改为强的松口服。④皮质激素剂量逐渐递减至停药给药方案举例术前1天地塞米松2mg肌注，手术日术前地塞米松2mg肌注。术中氢化可的松100～200mg静脉滴注。术后当日再静脉滴注氢化可的松100～200mg。 术后：

术后1-2天，氢化考的松200mg（125/75）

术后3-4天，氢化考的松150mg（100/50）

术后5-8天，氢化考的松100mg（75/25） 术后9-14天，强的松25mg（15/10）

术后15-60天，强的松15mg（10/5）监测血浆皮质醇和ACTH，证实肾上腺皮质分泌功能恢复正常，方可减完停药，一般约需6～8个月左右（肾上腺全切需终生糖皮质激素替代）

给药方案举例原发性醛固酮增多症围手术期处理手术原则：单个单侧腺瘤，可将瘤体与同侧肾上腺切除；原发性肾上腺皮质增生，作一侧肾上腺次全切除或全切除；肾上腺皮质癌及异位分泌醛固酮肿瘤，应作根治性切除术。后腹腔镜肾上腺切除术目前已成为肾上腺疾病手术治疗的“金标准”，可以替代绝大多数肾上腺开放手术。

术前准备应口服保钾排钠药，控制高血压、纠正低血钾及碱中毒。推荐螺内酯术前准备剂量100～400mg/每天。如果低血钾严重，应口服或静脉补钾,一般准备1～2周；

ECG检查，直至低钾表现完全消失；

控制血压（螺内酯应用1周后血压不下降则应辅以降压药）；

如进行肾上腺次全切除术或全切术，术前术中术后均需补充糖皮质激素。原发性醛固酮增多症术前准备 术后：

监测血电解质水平； 术后第1天即停钾盐、螺内酯和降压药物，如血压波动可据实调整药物；静脉补液应有适量生理盐水，无需氯化钾（除非血钾＜3mmol/L）。术后最初几周推荐钠盐丰富的饮食，以免对侧肾上腺被长期抑制、醛固酮分泌不足导致高血钾术前充分的准备是手术成功的关键！！！未常规予α-受体阻滞剂以前手术死亡率达24%～50%，充分的药物准备可使手术死亡率低于3%。术前药物准备的目标在于阻断过量CA的作用，维持正常血压、心率/心律，改善心脏和其他脏器的功能；纠正有效血容量不足；防止手术、麻醉诱发CA的大量释放所致的血压剧烈波动，减少急性心衰、肺水肿等严重并发症的发生嗜铬细胞瘤围手术期处理

术前：

控制血压（应用肾上腺素能a受体阻滞剂：最常用的是长效非选择性α-受体阻滞剂——酚苄明，初始剂量5～10mg，2次/日，据血压调整剂量，每2～3日递增10～20mg；发作性症状控制、血压正常或略低、体位性低血压或鼻塞出现等提示药物剂量恰当，一般每日30～60mg或1mg/kg已足，分3～4次口服，不超过2mg/kg/d。也可选用α1-受体阻滞剂如哌唑嗪（2～5mg，2～3次/日）、特拉唑嗪（2～5mg/日）、多沙唑嗪（2～16mg/日）

钙拮抗剂能够阻断NE介导的钙离子内流入血管平滑肌细胞内，达到控制血压和心率失常的目的主要用于：联合应用α-受体阻滞剂以提高疗效；α-受体阻滞剂严重副作用病人不能耐受者，替代之；血压正常或仅间歇升高，替代α-受体阻滞剂，以免后者引起低血压或体位性低血压

嗜铬细胞瘤围手术期处理

控制心律（应用肾上腺素能ß受体阻滞剂：倍他洛克）；肾上腺素能受体阻滞剂一般需用2w；在使用肾上腺素能受体阻滞剂的同时，应考虑扩容补充血容量！（可多次少量输血）如进行肾上腺次全切除术或全切术，术前术中术后均需补充糖皮质激素。嗜铬细胞瘤围手术期处理

术前药物准备的时间和标准推荐至少10～14天，发作频繁者需4～6周。以下几点提示术前药物充分

1）血压稳定在120/80mmHg左右，心率＜80～90次/分；

2）无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象；

3）体重呈增加趋势，红细胞压积＜45%；

4）轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失或有温暖感，甲床红润等表明微循环灌注良好嗜铬细胞瘤围手术期处理

术中：

利其丁、多巴胺、肾上腺素、氢化考的松随时备用！

颈动脉插管、中心静脉（右颈内静脉）插管动态监测动脉压和中心静脉压！ 建立两条静脉通路； 术中在触摸肾上腺病变时，密切注意心率血压的改变。嗜铬细胞瘤围手术期处理

术后：