危重患者的护理和监护

危重患者病情改变快，随时有危及生命可能，而24小时能够观察和直接得到第一手临床资料只有护士。医生所得到关于患者病情发展及是否需要修正治疗方案大量信息起源于护士。危重患者的护理和监护第1页护士应掌握各种监护方法、内容与监测指标，才能及时识别病情急剧改变，并及时通知医生给予处理监护方法应用应注意：定时与随时相结合语言与非语言交流方法视病人为一个统一整体危重患者的护理和监护第2页高质量护理1、丰富护理专业知识

2、高度责任心与慎独精神3、良好心理素质，思维灵敏、头脑清醒4、团体合作精神5、有效护患沟通6、有效获取知识能力危重患者的护理和监护第3页

危重患者普通护理（一）护理评定1、意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度2、全身皮肤情况、肌力、肌张力3、全身各器官功效4、了解起病情况及普通情况5、评定病人辅助检验资料6、心理社会评定危重患者的护理和监护第4页（二)心理支持抚慰、勉励患者，及时巡视，主动关心患者，倾听患者主诉对意识障碍患者应视为正常人与之沟通交流危重患者的护理和监护第5页（三）营养与饮食护理依据医嘱给予对应饮食鼻饲：每次间隔不少于2小时，每次量不超出200ml，温度以滴在手背上不烫为宜每次鼻饲前确定胃管是否在胃内，抬高床头30度危重患者的护理和监护第6页（四）体位休克——中凹卧位昏迷——头偏向一侧脑出血——抬高头部15-30度腹膜炎——半卧位防褥疮气垫床、保持床单干燥、整齐、平整定时翻身、拍背、肢体按摩、肢体功效锻炼

危重患者的护理和监护第7页对于躁动、抽搐、心理障碍等病人可使用约束带，约束带松紧能容纳1-2个手指为宜，不可缠绕肢体，做好交接班。长久卧床病人保持病人肢体功效位，可穿T形鞋预防足下垂。

危重患者的护理和监护第8页长久卧床患者并发症：压疮肺部感染尿路感染下肢深静脉血栓肢体功效失用性萎缩危重患者的护理和监护第9页(五）基础护理昏迷、吞咽困难、禁食、气管切开、大手术后，因为吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道内分泌物潴留等原因易引发口腔炎、口腔感染等并发症，需口腔护理每日2-3次。张口呼吸病人，用盐水纱布覆盖嘴唇长久使用抗生素者，需预防口腔真菌感染危重患者的护理和监护第10页眼睑闭合不全者，易发生角膜炎、角膜溃疡，应滴眼药水每日3次，每晚涂眼药膏，并用眼垫覆盖患眼。危重患者的护理和监护第11页心电监测体温监测血流动力学监测呼吸功效监测肾功效监测神经功效监测输液监测

危重患者的监护危重患者的护理和监护第12页危重病人往往需要监测心电图，作为判断病情主要依据。注意事项：1、操作过程中要注意病人保暖，定时观察患者粘贴电极片处皮肤，超出72小时要更换电极片位置。2、放置导连电极时，应避开电除颤和做常规心电图位置。心电监测危重患者的护理和监护第13页心电监测3、经过连续心电监测可及时发觉并统计心律失常，但不能用于诊疗，对冠心病及疑有心律失常患者应每日1～2次心电图检验。4、对躁动患者，应固定好电极和导线，防止电极脱位以及导线打折缠绕或压在患者身下。5、严密观察，不依赖于监护仪报警。危重患者的护理和监护第14页1、血压监测血压是预计心血管功效最惯用方法，准确和及时监测血压，对于了解病情、指导心血管病治疗、保障患者安全含有主要意义。临床上将血压监测分为无创血压监测和有创动脉血压监测。长久监测无创血压，应更换手臂，预防相关并发症发生。血流动力学监测危重患者的护理和监护第15页2、中心静脉压监测中心静脉压是指右心房与上下腔静脉交界处以远数厘米内大静脉压力，反应右心房充盈压力，用于评定血容量、右心功效，是危重患者抢救治疗方法之一。正常值：5～12cmH2O3、肺动脉压和心腔内压力监测血流动力学监测危重患者的护理和监护第16页长时间高热和低温均可损害人主要脏器而危及生命。高热轻易损害中枢神经系统，低温造成循环障碍、缺氧，甚至发生室颤。所以对体温监测及其主要。动态监护中心体温、皮肤温度及二者温差有主要临床意义。病人原因体温监测危重患者的护理和监护第17页1、神志重度二氧化碳潴留可出现精神萎靡、头痛、多汗，严重时可出现意识障碍。2、呼吸运动呼吸频率、节律、幅度、胸腹式呼吸活动3、皮肤粘膜颜色观察急性二氧化碳潴留可见皮肤粘膜充血潮红、多汗、眼结膜充血水肿；缺氧时皮肤粘膜紫绀。呼吸功效监测危重患者的护理和监护第18页无创脉搏——氧饱和度监测呼吸空气正常值：95%-98%探头应固定良好，定时更换监测部位。如碰到脉搏氧饱和度监测与病人临床症状不符，应深入检验动脉血氧饱和度作为对照。病人原因呼吸功效监测危重患者的护理和监护第19页经过肾脏功效监测了解心、肾功效，评定细胞外液改变，及时发觉一些疾病，如糖尿病、酮症酸中毒、急性溶血等。1、尿液病理性改变多尿少尿无尿血尿血红蛋白尿脓尿乳糜尿胆红素尿肾脏功效监测危重患者的护理和监护第20页当病人尿量少于0.5ml∕(kg·h)即为少尿。首先要检验导尿管、尿道及膀胱有没有机械性梗阻和重力引流不畅，或导尿管是否插入膀胱。排除以上原因后，方可确诊为少尿。少尿是急性肾功效衰竭十分主要早期表现和诊疗指标。病人原因肾脏功效监测危重患者的护理和监护第21页神经功效监测1、意识意识是反应中枢神经功效主要指标，意识障碍程度和连续时间长短是判断颅脑损伤程度、急性脑血管疾病严重程度及预后最敏感、最可靠指标。危重患者的护理和监护第22页意识障碍程度分期特征表现嗜睡最轻程度意识障碍连续处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝，停顿刺激后又入睡意识含糊意识障碍程度较嗜睡深定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、谵语等昏睡靠近人事不省意识状态处于熟睡状态，不易唤醒。昏迷最严重意识障碍浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应等深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。危重患者的护理和监护第23页神经功效监测2、GCS昏迷评分对意识障碍程度进行评分，方法简单、可靠，能客观判断脑功效，已广泛应用于临床。满分为15分，8分以下为昏迷，3分为最低值，评分越低说明病情越差，预后越差。危重患者的护理和监护第24页神经功效监测睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分自动睁眼4回答切题5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答不切题4刺痛能定位5刺痛睁眼2单音语言3对刺痛能躲避4不能睁眼1呻吟声2痛刺激肢体屈曲3不能言语1痛刺激肢体伸直2不能运动1危重患者的护理和监护第25页神经功效监测3、瞳孔正常成人瞳孔等大等圆，直径2-5mm。检验瞳孔时用聚光手电，观察瞳孔大小、形状、直接对光反射和间接对光反射。一侧瞳孔散大：动眼神经损伤、小脑幕切迹疝双侧瞳孔缩小：脑桥损伤、脑室或蛛网膜下腔出血、阿片类药品双侧瞳孔散大：中脑严重损伤危重患者的护理和监护第26页输液监测深静脉置管护理1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点。2、定时更换穿刺点覆盖敷料，更换间隔时间：无菌纱布为24小时，专用贴膜可至48小时，但敷料出现潮湿、松动、污染时应马上更换。3、接触导管接口或更换敷料时，必须进行严格手消毒。危重患者的护理和监护第27页输液监测4、保持三通和肝素帽接头清洁，如有血迹应马上更换5、输血、输入血制品、脂肪乳后应更换输液管。6、由经验丰富护理人员负责导管日常护理。7、每日评价留置导管必要性，尽早拔除导管。危重患者的护理和监护第28页输液监测8、每次输液前用生理盐水冲洗导管，冲洗前先抽回血，如回血不畅或导管阻塞，应主动寻找原因。如怀疑导管内血栓形成，可抽少许肝素盐水轻轻冲洗导管，然后尽可能往外抽血栓，不可盲目强行推注，以免造成血栓栓塞性并发症。输液完成后，用肝素钠稀释液5-10ml封管。危重患者的护理和监护第29页呼吸机使用与维护危重患者的护理和监护第30页

呼吸机在抢救、ICU、麻醉和呼吸治疗领域内应用越来越广泛，是支持呼吸和循环功效、治疗呼吸衰竭主要伎俩。伴随科学技术发展，微电脑技术在呼吸机领域中应用，使呼吸机种类越来越多，但呼吸机产品种类和型号怎样改进，基本结构及工作原理大致相同。危重患者的护理和监护第31页呼吸机组成：气源供气和驱动装置各类通气方法调整、监测和报警系统呼吸回路雾化与湿化装置危重患者的护理和监护第32页呼吸机基本原理呼吸机将气体压入肺内以代替生理状态下自然吸气过程，而呼气过程仍是靠肺和胸廓弹性回缩来完成，称为正压通气。危重患者的护理和监护第33页呼吸机适应证外科疾病及手术后呼吸支持气体交换障碍呼吸机械活动障碍麻醉和术中呼吸支持因镇静药品应用过量造成呼吸衰竭危重患者的护理和监护第34页呼吸机禁忌症严重肺大泡和未经引流气胸大咯血危重患者的护理和监护第35页护理注意事项一、完善操作前准备1、病人准备对于意识清醒病人应进行心理抚慰，说明使用呼吸机目标，指导配合方法，使之消除担心恐惧心理，降低人机反抗，预防病人意外拔管及自行触摸或转动调整旋钮而造成意外。2、充分评定病人情况，有没有使用呼吸机禁忌症。危重患者的护理和监护第36页3、呼吸机准备湿化器储水灌中置入滤纸及无菌蒸馏水至上下限之间，连接呼吸机回路，接通气源、电路，依据病情设置通气模式与参数，接模拟肺。4、用物准备是否完善电插板，无中心供氧设施者备瓶装氧、扳手，依据需要备心肺复苏药品。危重患者的护理和监护第37页二、呼吸模式和通气方式有以下8种1、机械控制通气（CMV）

容量控制通气(VCV)压力控制通气(PCV)病人无自主呼吸时CMV是最基本最惯用支持通气方式，潮气量和呼吸频率完全由呼吸机产生。惯用方式为间歇正压通气(IPPV).危重患者的护理和监护第38页2、机械辅助通气（AMV）①压力支持通气（PSV）是一个辅助通气模式，适合用于自主呼吸较强病例。②间歇强制通气（IMV）与同时间歇指令通气（SIMV）是一个容量控制通气与自主呼吸相结合特殊通气模式。3、分钟指令通气（MMV）确保病人在每分钟呼吸一定容量呼吸方式，在病人自主呼吸减弱或停顿时，呼吸机自动赔偿或报警。4、连续气道正压（CPAP）使呼吸道保持正压水平，有利于预防肺萎缩。病人准备撤机时使用。危重患者的护理和监护第39页5、呼气末正压（PEEP）在呼气末维持呼吸道一定呼吸方式，用于减轻肺水肿，预防肺萎缩。

6、自主呼吸（SPONT）病人自主呼吸好，辅助病人增加新鲜气流，降低呼吸肌做工，常由CPAP和PSV组成。7、深吸气或叹气（sigh）每间隔一定呼吸次数，呼吸机送入一次相当于2倍潮气量气量。8、反比通气（IRV）吸气时间大于通气时间危重患者的护理和监护第40页三、上机后严密监测呼吸与循环各项指标，观察病人全身普通情况，尤其面色、肢温、呼吸节律、胸廓运动情况，上机30分钟后抽动脉血气，依据血气结果调整参数。1、吸入氧浓度：通常设置30%～50%。麻醉复苏过程或吸痰前后可增加氧浓度。2、潮气量（Vt）：6～10ml∕kg3、通气频率：12～20次∕分钟4、吸呼比：1：1.5～1：2

危重患者的护理和监护第41页四、重视报警信号，发觉报警信号及时处理。同时应注意报警失灵，不要过分依赖报警装置。主要报警原因：高压报警、低压报警气管阻力过高，及时吸痰，保持呼吸道通畅危重患者的护理和监护第42页五、加强上呼吸机病人护理

1、注意定时呼吸道雾化、湿化。维持吸入气体28～32℃2、勤吸痰，保持呼吸道通畅。做好口腔护理。3、严格无菌操作，预防呼吸道感染。定时放松气囊，以免呼吸道局部长久受压、缺血、坏死。放松气囊前吸净病人上呼吸道痰液，预防误吸。4、对昏迷、躁动病人严格管理。定时翻身、拍背，预防压疮发生；适当镇静预防人机反抗；约束好病人，预防病人意外拔管或导管移位。危重患者的护理和