癫痫治疗专题知识讲座

癫痫治疗专题知识讲座癫痫治疗专题知识讲座第1页一.癫痫发生机制

癫痫发生机制临床关系遗传原因和/或脑损伤病因治疗神经递质异常离子通道异常抗癫痫治疗（EAA

，GABA）（Na、Ca、Cl、K等）细胞膜内外离子分布异常神经元膜电位异常神经元异常放电脑电图异常脑功效异常癫痫发作临床表现癫痫治疗专题知识讲座第2页二.抗癫痫药品治疗（AEDs）目标1.控制癫痫发作；

2.改进生活质量。癫痫治疗专题知识讲座第3页三.正确选择抗癫痫药品标准掌握开始治疗时间；按发作类型和癫痫综合征选药；尽可能单药治疗；合理联适用药；药品剂量个体化；长久规律服药。癫痫治疗专题知识讲座第4页四.正确选择抗癫痫药品前提1.对癫痫患者作出确切规范化诊疗；2.反抗癫痫药品全方面认识；3.个体情况和经济条件。癫痫治疗专题知识讲座第5页五.癫痫治疗策略明确癫痫第一次发作第二次发作观察有发作治疗（单药、中量）消除诱因仍有发作发作控制3年以上浓度不够增加剂量外科治疗血药浓度监测合并用药仍有发作浓度已够换药逐步停药癫痫治疗专题知识讲座第6页六.首次癫痫发作是否进行抗癫痫治疗

首发癫痫患者再发危险性为42%，第二次发作后再发危险性为74%。故首次发作后普通认为可暂不进行抗癫痫药品治疗。

癫痫治疗专题知识讲座第7页七.关于癫痫药品治疗时机ILAE对癫痫新定义提出最少一次发作就可诊疗为癫痫新观点，当前主张：只要脑部连续存在癫痫发作易感性，一次癫痫发作后就应开始药品治疗。癫痫治疗专题知识讲座第8页八.首次发作可考虑开始AED治疗1、首次发作为SE或频繁发作者；2、有明确而不能根除病因症状性癫痫；3、特殊癫痫综合征，如WS、LGS等；4、有明确与癫痫发作相关NS异常；5、脑电图有显著癫痫样波形；6、有明确癫痫家族史；7、患者及其监护人要求治疗。癫痫治疗专题知识讲座第9页九.癫痫治疗个体化标准

癫痫治疗是一个复杂过程，不一样患者往往有不一样情况，需要不一样方法去处理。临床医生应依据详细情况，作出个体化选择。癫痫治疗专题知识讲座第10页十.单药治疗和多药联合治疗

标准上从单药治疗开始，只有选择两种抗癫痫药品进行单药治疗依然效果不满意时才考虑多药联合治疗。约有70%~80%新诊疗癫痫患者经过合理单药治疗能够有效控制发作。癫痫治疗专题知识讲座第11页十一.AEDs选择两分法标准

全身性发作和特发性癫痫首选丙戊酸（VPA），个别性发作和症状性癫痫首选卡马西平（CBZ），在暂时无法确定情况下，可首选VPA或抗癫痫新药治疗。癫痫治疗专题知识讲座第12页十二.特发性癫痫和症状性癫痫判别关键点判别点特发性癫痫症状性癫痫病因基因异常可证实脑损伤年纪相关性显著不显著发作频度较少较多发作表现多为全身性、对称性发作多为个别、不对称性发作NS阳性体征无有智力障碍无有自愈倾向有无影像学无异常可发觉异常EEG背景正常多为异常癫痫样波普遍性、双侧对称局灶性、双侧不对称抗癫痫治疗效果佳个别难治首选药品丙戊酸卡马西平癫痫治疗专题知识讲座第13页十三.理想AEDs条件

1、多重作用机制，广谱；

2、不良反应少，没有严重不良反应；

3、不加重发作；

4、无致畸作用；

5、线性药代动力学，不（少）与血浆蛋白结合；

6、口服吸收快，半衰期长；

7、非肝代谢酶诱导剂；

8、联适用药时，对其它AEDs影响小；

9、有利于改进生活质量；10、剂型各种，便于服用。癫痫治疗专题知识讲座第14页十四.常见一线抗癫痫药一览表英文名称商品名简写汉字名称上市时间作用机制适应症PhenobarbitalLuminalPB鲁米那苯巴比妥1912GABANaNMDASE广谱PhenytoinDilantinPHT苯妥英钠大仑丁1938GABANaCa广谱DiazepamValiumDZP地西泮安定1968GABASECarbamazepineTegretolCBZ卡马西平得理多1974NaCPSClonazepamClonopinCZP氯硝西泮1975GABASEWSValproateDepakeneVPA丙戊酸德巴金1978GABANaNMDASE广谱癫痫治疗专题知识讲座第15页十五.常见一线AEDs适应症和优缺点（一）苯巴比妥（PB，鲁米那）1.广谱抗癫痫药，相对无选择性；2.剂型多样，可口服、肌注、静注等；3.过敏反应罕见；4.治疗高热惊厥首选药品；5.治疗癫痫连续状态（SE）常见药品；6.WHO推荐在不发达地域普及治疗药品；7.价格低廉，轻易购置。癫痫治疗专题知识讲座第16页苯巴比妥主要缺点1.催眠作用比较显著，影响生活质量；2.常见兴奋、情绪、行为和认知功效障碍；3.有成瘾性和耐药性，戒断综合征；4.大剂量PB可加重失神发作；5.强力肝酶诱导剂，加速本身和联适用药代谢；6.有致畸性。癫痫治疗专题知识讲座第17页

同其它抗癫痫药品比较，苯巴比妥毒副作用较多，尤其对儿童行为和认知功效影响高达50％，是强力肝酶诱导剂，故不宜和其它抗癫痫药品适用，在发达国家已被列为二线抗癫痫药品。癫痫治疗专题知识讲座第18页（二）苯妥英（PHT，大仑丁）1.广谱抗癫痫药，相对无选择性；2.剂型多样，注射液用于癫痫连续状态（SE）；3.镇静作用微弱；4.价格低廉，轻易购置。癫痫治疗专题知识讲座第19页苯妥英主要缺点1.非线性药代动力学；2.眩晕、眼颤、共济失调等与剂量相关副作用显著；3.皮肤和结缔组织副作用常见；4.强力肝酶诱导剂；5.可加重失神发作和肌阵挛发作；6.可引发抗癫痫药品性脑病，是AEDs中最高；7.有致畸性；8.片剂轻易潮解失效。癫痫治疗专题知识讲座第20页

鉴于苯妥英钠非线性药代动力学特征，为强力肝酶诱导剂，毒副作用常见，普通不宜和其它AEDs适用，而且不作为首选药品使用。癫痫治疗专题知识讲座第21页（三）卡马西平（CBZ，得理多）1.是个别性发作和症状性癫痫首选药品；2.除皮肤过敏反应外，其它副作用较少而不严重；3.尤其适合用于孕龄妇女、肥胖者和肝病患者；4.可治疗神经痛、面肌痉挛、耳鸣和双相情感障碍等；5.价格低廉，轻易购置。癫痫治疗专题知识讲座第22页卡马西平主要缺点1.抗癫痫谱较窄，对特发性癫痫和全身性发作效果较差；2.过敏性皮疹发生率3％～10％，是中国

SFDA公布最不安全五种药品之一；3.强力肝酶诱导剂；4.对失神发作、肌阵挛发作和失张力发作无效且会加重发作；5.可引发AEDs脑病；6.只有口服片剂型。癫痫治疗专题知识讲座第23页（四）丙戊酸（VPA，德巴金）1.广谱抗癫痫药，相对无选择性；2.特发性癫痫和全身性发作首选药品；3.过敏反应、嗜睡和心血管副作用罕见；4.极少加重癫痫发作；5.非肝酶诱导剂，为肝酶抑制剂；6.对癫痫性脑病和肌阵挛癫痫有效；7.剂型多样：片剂、肠溶片、口服液、缓释片、注射剂等；8.静滴治疗SE，呼吸抑制、心律失常和血压下降罕见；9.价格低廉，轻易购置。癫痫治疗专题知识讲座第24页丙戊酸主要缺点1.肥胖、脱发、震颤等副作用较常见；2.肝毒性较常见是无症状性转氨酶增高；3.肝病患者和肝病家族史者慎用；4.可引发月经紊乱、闭经、多囊卵巢和不孕症；5.致畸作用；6.抗癫痫药品性脑病；7.肝酶诱导剂，使联适用药血药浓度↑，毒性↑；8.丙戊酸钠轻易潮解失效。癫痫治疗专题知识讲座第25页丙戊酸镁相比丙戊酸钠优缺点优点：1.镁盐疗效优于钠盐20％；2.生物利用度是钠盐121％；3.不潮解，质量稳定；4.胃肠道副作用较小；5.Mg2+是人体微量元素，有抗惊厥作用。缺点：价格稍贵，基层医院买不到。癫痫治疗专题知识讲座第26页（五）苯二氮卓类（BZ，安定类）1.广谱抗癫痫药；2.非肝酶诱导剂；3.是治疗癫痫连续状态首选药品；4.作为添加剂治疗失神发作、失张力发作和肌阵挛发作；5.作为添加剂治疗WS、LGS等癫痫性脑病；6.严重不良反应罕见；7.价格低廉，轻易购置。癫痫治疗专题知识讲座第27页安定类药品主要缺点1.有显著镇静和精神运动阻滞作用；2.可引发共济失调、记忆损害等副作用；3.静脉注射可引发呼吸抑制和心血管功效抑制；4.肌肉注射作用慢且不可靠，并可引发局部性坏死；5.轻易引发耐药性、依赖性和戒断反应，普通使用时间不宜超出六个月；6.除癫痫连续状态抢救处理之外，普通只能作为添加剂治疗；7.易受其它联适用药影响；8.可加重LGS强直性发作。癫痫治疗专题知识讲座第28页十六.按发作类型选择一线AEDs推荐表发作类型可选取药品个别性发作和继发全身性发作卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸全身强直-阵挛发作丙戊酸、卡马西平、苯妥英钠强直性发作卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸阵挛性发作丙戊酸、卡马西平经典失神、肌阵挛发作丙戊酸、乙琥胺、氯硝西泮非经典失神发作丙戊酸、氯硝西泮、乙琥胺癫痫治疗专题知识讲座第29页十七.常见新抗癫痫药品一览表英文名称商品名简写汉字名称上市时间作用机制适应症FelbamateFelbatolFBM非氨酯1993GABANMDANaPSSGSLGSTLELamotrigineLamictalLTG拉莫三嗪1993NMDANaCa广谱GabapentinNeurontinGBP加巴喷丁1994不明PSSGSTopiramateTopamaxTPM托吡酯妥泰★1996NaCaGABANMDA广谱TiagabineGabitrilTGB替加平噻加宾1997GABAPSSGSVigabatrinSabrilVGB氨已烯酸喜保宁1999GABAPSSGSWSOxcarbazepineTrileptalOCBZ奥卡西平1999NaPSSGSLevetiracctamKappraLTC卡波拉左乙拉西坦1999不明PSZonisamideZonigranZNS唑尼沙胺NaCaPSSGSWS癫痫治疗专题知识讲座第30页

抗癫痫新药是针对一线抗癫痫药品无效耐药性癫痫而研制。因为抗癫痫新药含有更加好疗效和更少副反应，当前已经有许多已被认同和同意用于非耐药性癫痫，作为首选药品进行治疗。癫痫治疗专题知识讲座第31页（一）托吡酯（TPM，妥泰）1.广谱抗癫痫药，含有多重作用机制；

2.过敏反应和肝肾损害少见；

3.生物利用度高（78％），血浆蛋白结合率低（15％）；

4.80％从尿液排出，仅20％在肝内代谢；

5.半衰期平均20小时，可Bid用药；

6.口服2～4小时达峰浓度，5～7天达稳态血浓度；

7.线性药代动力学；

8.非肝酶诱导剂；

9.无致畸作用；10.可用于治疗肥胖症、偏头痛、神经痛等；11.缺血性脑血管病脑保护剂。癫痫治疗专题知识讲座第32页托吡酯（TPM）主要缺点1.食欲减退，体重下降；2.反应迟钝，思维迟缓，找词困难；3.学龄儿童认知障碍，学习能力下降；4.感觉异常，手足发麻；5.夏季高温时发烧，不出汗（暑热症）；6.因碳酸酐酶抑制剂作用可能形成肾结石；7.剂量递增法给药，影响依从性；8.价格较贵，不易购置。癫痫治疗专题知识讲座第33页（二）拉莫三嗪（LTG，安闲，利必通）1.广谱抗癫痫药，含有多重作用机制；

2.生物利用度高（98％）；

3.血浆蛋白结合率低（55％）；

4.半衰期长（15～30小时），可一天两次用药；

5.线性药代动力学；

6.口服快速吸收，3小时达峰浓度；

7.非肝酶诱导剂，对其它AEDs无影响；

8.除皮肤过敏反应外其它副作用少见；

9.可治疗双相情感障碍；10.无致畸作用。癫痫治疗专题知识讲座第34页拉莫三嗪（LTG）主要缺点1.变态反应性皮疹发生率3％～10％，严重呈

Stevens-Johnson综合征，与丙戊酸适用时尤易发生。提议最好单药治疗；2.与一线抗癫痫药适用时，非特异性副作用头晕、嗜睡、失眠、发烧、视物不清和共济失调等副作用增加；3.剂量递增给药法，影响依从性；4.与丙戊酸适用时剂量减半，与卡马西平等肝酶诱导剂适用时剂量加倍；5.有效剂量个体差异较大；6.价格较贵，不易购置。癫痫治疗专题知识讲座第35页（三）奥卡西平（OXC，OCZB，万仪）

奥卡西平是卡马西平酮基衍化物。经过对卡马西平结构稍加改变，含有更加好疗效和更少毒副作用。年美国FDA同意上市，年国产奥卡西平（万仪）上市。癫痫治疗专题知识讲座第36页

奥卡西平适应症基础上与卡马西平相同，首选取于治疗个别性发作和继发性全身性发作，各种症状性局灶性癫痫，尤其是颞叶癫痫。

癫痫治疗专题知识讲座第37页

同卡马西平相比，奥卡西平主要优点：1.抗癫痫谱较广；2.变态反应性皮疹发生率较低，严重罕见；3.无肝酶诱导作用；4.代谢过程不包括环氧化物，稳定，耐受性好；5.半衰期平均15小时，可一天两次用药；6.不影响生育和认知功效，无致畸作用；7.剂型多样，注射剂用于治疗癫痫连续状态及不能口服者。癫痫治疗专题知识讲座第38页奥卡西平主要缺点1.过敏性皮疹发生率3％～5％；2.剂量递增法给药，影响依从性；3.可诱导低钠血症；4.价格稍贵，不易购置。癫痫治疗专题知识讲座第39页

其它抗癫痫新药，如替加平（TGB）、氨基烯酸（VGB）、左乙拉西坦（LTC，卡波拉）、唑尼沙胺（ZNS）和加巴喷丁（GBP）等也陆续或即将在中国上市，为治疗癫痫提供更多安全、有效选择。癫痫治疗专题知识讲座第40页十八.抗癫痫药品血药浓度监测

大量实践证实，许多抗癫痫药品血药浓度与临床疗效及药品不良反应间并无预期量效关系，而且有效剂量和耐受量个体差异较大。癫痫治疗专题知识讲座第41页

许多抗癫痫药品，尤其是抗癫痫新药，含有线性药代动力学特征，血药浓度与药品剂量间多呈直线关系。所以，普通情况下没有进行血药浓度测定必要。癫痫治疗专题知识讲座第42页

除有肝肾功效不全、低蛋白血症、妊娠、老年患者，以及了解患者依从性等特殊情况外，当前不再考虑对AEDs进行常规血药浓度监测。癫痫治疗专题知识讲座第43页十九.抗癫痫药品适用时血药浓度改变添加药现用药PBPHTCBZVPAGBPLTGTPMTGBFBMOXCZNSVGBPB—↑↓↓↓↓↓↓？↓↓？？PHT↑↓—↓↓↓↓↓？↓↓↓↓CBZ↑↓↓—↓↓↓↓？↓？？？VPA↑↑↑—↑↑——↑———GBP————————————LTG——————————↑—TPM—↑——————————TGB————————————FBM↑↓↑↓———？？？？？？OXC——↑？？↓？？？—↑？ZNS————————————VGB————————————注：↑↓血药浓度呈双重性改变；↑血药浓度升高；↓血药浓度降低；—血药浓度无改变。癫痫治疗专题知识讲座第44页二十.可能造成癫痫发作恶化AEDs药品可能影响癫痫综合征或发作类型结果CBZ含有中央颞区棘波小儿良性癫痫发作增加或出现新发作形式失神发作发作增多肌阵挛发作发作增多进行性肌阵挛癫痫发作增多PHT经典或非经典失神发作发作增多进行性肌阵挛癫痫发作增多PB经典或非经典失神发作发作增多DZPsLennox－Gastaut综合征强直发作增多VGB经典或非经典失神发作发作增多肌阵挛发作发作增多一些个别性发作发作频率增加，出现肌阵挛发作LTG肌阵挛发作有可能使发作增多严重肌阵挛发作临床发作增多、EEG也恶化GBP经典或非经典失神发作发作增多Lennox－Gastaut综合征全方面恶化、诱发失神状态TGB失神发作发作增多、可诱发失神状态癫痫治疗专题知识讲座第45页二十一.关于抗癫痫药品减量和撤停

抗癫痫药品减量或撤停没有固定公式，应依据个体情况做出选择。普通认为，假如癫痫控制2～3年无发作（主要条件），脑电图癫痫样波消失，再用2～3年时间逐步减停。癫痫治疗专题知识讲座第46页美国神经科学会（AAN）推荐抗癫痫新药治疗谱

（From：Neurology，，

62：1252－1269）癫痫治疗专题知识讲座第47页AAN推荐抗癫痫新药

治疗难治性癫痫指南药品成人个别性发作添加治疗个别性发作单药治疗原发性全方面性发作继发性全方面性发作儿童个别发作加巴喷丁拉莫三嗪托吡酯噻加宾奥卡西平左乙拉