危重症生物标志物临床应用专家讲座

危重症生物标志物临床应用危重症生物标志物临床应用第1页心脏标志物临床应用实际上，在实际临床中，医务人员在对患者进行初步评定时，经常将症状与ACS（急性冠脉综合症）一致但还没有确诊患者称为疑似ACS。依据12导联心电图不一样可将ACS患者分为两类：心电图上新出现ST段抬高者称为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；而将ST段压低、T波改变或没有心电图异常者称为非ST段抬高型ACS（NSTEAC综合症）。NSTEAC综合症包含可不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。危重症生物标志物临床应用第2页心脏标志物大致分类当前临床应用心脏标志物大致可分为三类：一类是主要反应心脏组织损伤标志物；第二类是了解心脏功效标志物；第三类是作为心血管炎症疾病标志物。危重症生物标志物临床应用第3页一、反应心肌组织损伤标志物心肌坏死时心肌细胞膜完整性被破坏，经常伴有结构蛋白和其它细胞内大分子释放到心肌间质。这些心肌坏死生物标志物包含心肌肌钙蛋白I和T（cTnI和cTnT）、CK、肌红蛋白等。与其它可用心肌标志物相比，心肌肌钙蛋白含有良好灵敏度和组织特异性，是心肌损伤检测首选标志物。危重症生物标志物临床应用第4页心肌肌钙蛋白(cTn)近10年临床实践证实，心肌肌钙蛋白(cTn)是当前临床敏感性和特异性最好心肌损伤标志物，已成为心肌组织损伤（如心肌梗死）最主要诊疗依据。在不能使用cTn情况时，也可使用CK-MB质量检测。危重症生物标志物临床应用第5页cTn在ACS中临床用途cTn检测在急性冠状动脉综合症（ACS）中临床用途主要有：1、帮助或确定诊疗；2、危险性分类；3、预计病情；4、指导治疗危重症生物标志物临床应用第6页TnT临床意义TnT：分子量37000，可能为不对称蛋白结构，是原肌球蛋白结合亚基。TnT也有三种亚型：快骨骼肌亚型、慢骨骼肌亚型和心肌亚型。他们在骨骼肌和心肌中表示分别受不一样基因调控。当心肌损伤时，游离于胞浆内心肌TnI、TnT快速释放入血循环，5-8小时外周血出现增高，而且随肌原纤维不停溶解破坏，TnI、TnT不停释出，与12-24小时内到达高峰，7-14天后降到正常。危重症生物标志物临床应用第7页cTn是心肌细胞坏死标志

cTn是一个心肌细胞坏死标志。这一新概念形成了新MI定义，cTn出现升高与心肌细胞缺血相关。最终，应该看到临床风险是与cTn水平是相关联。危重症生物标志物临床应用第8页危险分层决定限AccuTnI两个非常有意义临床决定限：(1)心肌损伤CutoffValue：＞0.04ng/ml(2)AMICutoffValue：＞0.50ng/ml危重症生物标志物临床应用第9页最正确采血时间

MI生物标志物测定最正确采血时间取决于标志物性质和患者原因（症状开始和连续时间以及发生ACS概率）。1、CK-MB在心肌损伤后3-4小时开始升高，48-72小时降至正常范围。2、cTn升高时间与CK-MB类似，但连续时间长，cTnI可连续4-7天，而cTnT可达10-14天。3、肌红蛋白在肌细胞损伤后1小时即开始升高，12-24小时恢复正常。危重症生物标志物临床应用第10页CK-MBmass1）用于ACS诊疗2-6小时开始升高，12-24hours高峰,2-3天后恢复正常CK-MB升高又恢复正常，诊疗AMI24-48hCK-MB再次升高诊疗再梗塞2）急性心梗溶栓，出现再灌注，可使达峰时间提前。3）心脏手术和非心脏手术后CK总活性增高。4）心肌炎时CK可轻度增高。5）生理性增高，运动后，分娩时6）各种肌肉疾病，CK极度升高，CK-MB也升高7）长久卧床、甲状腺机能亢进、激素治疗，CK可有下降。8）预计不稳定心绞痛患者预后危重症生物标志物临床应用第11页肌钙蛋白（troponin）1965年Ebashi和Kodama首先发觉，随即被命名1968年Hartshorne和Mueller认为是一复合物，并研究了功效1971年Ebashi等纯化后用SDS电泳分析，得到三个片段1973年Greaser和Gergely依据其功效，将三个亚基命名为TnC，TnI，TnT危重症生物标志物临床应用第12页肌钙蛋白肌钙蛋白C：与钙结合部分肌钙蛋白I：含有抑制因子部分肌钙蛋白T：与原肌球蛋白结合部分troponin危重症生物标志物临床应用第13页外周血中cTn心肌损伤后6～8h后即可在外周血测得增高连续7～10天（cTnI）或10～14天（cTnT）cTn血中半衰期约数小时cTn释放以TnC-cTnI-cTnT复合物形式，随即降解；外周血中cTnI以cTnI-TnC复合物形式居多数（90%以上），游离cTnI较少；cTnT游离形式较多危重症生物标志物临床应用第14页

心肌肌钙蛋白（cTn）在AMI后6-8h能够在血清中检测到，此时主要是胞浆中cTn释放出来，但cTn在血清中连续时间长，原因主要是：1）cTn半衰期长；2）坏死心肌连续释放cTn所以cTn在延迟诊疗中能够替换LDH心肌肌钙蛋白（cTn）危重症生物标志物临床应用第15页cTnT检测1992年推出cTnT1:临床应用中存在和TnT骨骼肌亚型交叉现象，在部分晚期肾功效衰竭病人中“假阳性”现象1997年cTnT2:诊疗敏感性与cTnT1相同而心肌特异性更高，并基本上排除了交叉现象，部分晚期肾功效衰竭病人中“假阳性”问题研究也有了新进展危重症生物标志物临床应用第16页cTnT检测1999年cTnT3:利用重组人基因技术代替cTnT2牛血清，在增加特异性和灵敏度同时，线性范围更大，分析时间缩短到＜20min，诊疗MI临界值从0.50mg/L减低到0.20mg/L以下快速定量检测cTnT分析仪测定结果与cTnT2之间相关性良好危重症生物标志物临床应用第17页心肌肌钙蛋白T（cTnT）临床意义1）心肌肌钙蛋白T早期敏感性不强，6h后敏感性逐步增加2）对于单一AMI，诊疗特异性不好，cTnT升高还出现在心绞痛、心肌炎等危重症生物标志物临床应用第18页3）cTnT可应用于溶栓治疗，观察冠脉是否再通。cTnT在溶栓治疗成功后出现双峰，且第一峰较高。溶栓治疗后再灌注梗死后未行再灌注050100200250（h）肌钙蛋白T浓度g/L危重症生物标志物临床应用第19页心肌肌钙蛋白I临床意义与肌钙蛋白T相同1）诊疗敏感性和特异性好急性心肌梗死标志物，敏感性和特异性可到达95%、97%。2）cTnI能够用于溶栓后再灌注，溶栓成功后30min、60min后还会继续升高，敏感性80%，高于CK-MB和Mb危重症生物标志物临床应用第20页cTn检测在ACS中临床意义确定诊疗危险性分类预计病情治疗指导

引自：AldoClerico.ClinChemLabMed.;871–883.

危重症生物标志物临床应用第21页cTn在临床诊疗中评价优点：1）心肌中cTn含量高于CK，所以心肌损伤时敏感性更高，能够检测微小损伤。2）在选择了适当抗体后，cTn检测特异性高于CK。3）有较长窗口期，cTnT7天，cTnI10天，有利于诊疗延迟入院和一过性心肌损伤。4）双峰出现利于判断再灌注是否成功，敏感性高。5）cTn在血中浓度和心肌损伤范围很好相关，用于判断病情轻重。危重症生物标志物临床应用第22页危重症生物标志物临床应用第23页心肌梗死时升高（6-8h），18-30h时到达高峰，3-4天恢复正常。梗死后心肌在灌注，血清CK释放成倍增加，可作为心肌再灌注指标。CK是一个中度敏感指标，不能用于再灌注早期诊疗。肌酸激酶CK作用：危重症生物标志物临床应用第24页CK-MBCK-MB在6-8小时开始升高，20-二十四小时到达高峰，36-72小时复正常。故采血时间为12小时一次，连续3次CK-MB在急性心梗改变CK-MB危重症生物标志物临床应用第25页CK-MB2含量少，心肌少许坏死即可成倍增加，是较敏感指标，CK-MB2/CK-MB1比值改变显著CK-MB2/CK-MB1比值改变早于CK-MB改变CK-MB21.OU/L,CK-MB2/CK-MB11.5,心肌梗死发生4-6小时内检测，敏感性92%CK-MB2含量CK-MB2含量危重症生物标志物临床应用第26页CK做为心肌标志物评价优点：1）快速、经济、有效，是当前首选指标，应用广泛。2）CK值与梗死面积相关。3）可应用于心肌在梗死和再灌注。缺点：1）特异性差，与骨骼疾病难以区分；2）在6h前和36h后轻易产生假阴性；3）只有CK-MB应用于早期诊疗；4）对心肌微小损伤不敏感。危重症生物标志物临床应用第27页心肌损伤标志物肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）分析测定有各种方法测定其活性（U/L）惯用方法CK-MB质量(CK-MBmass)测定防止了可能干扰，含有高度灵敏性(最低检测限＜1mg/L)和准确性，测定时间短(最快仅需7min)，适合于自动化分析危重症生物标志物临床应用第28页二、了解心脏功效标志物大量临床研究表明，A型利钠肽（ANP）和B型利钠肽（BNP）是当前最主要了解心脏功效标志物，正在得到临床广泛重视。二者分别主要由心房和心室分泌。刺激ANP和BNP释放主要原因是心肌张力增加。ANP分泌释放调整主要在心房储存水平，新合成极少；BNP合成、分泌释放调整主要在基因表示水平。危重症生物标志物临床应用第29页心脏利钠肽主要临床用途（1）1、临床诊疗和判别诊疗。如呼吸困难判别诊疗（心源性还是肺源性）；充血性心力衰竭诊疗；高血压心肌肥厚诊疗。2、评价心脏功效。ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP浓度与心衰程度相关，是判定心衰及其严重程度客观指标。危重症生物标志物临床应用第30页3、心血管疾病预后预计和危险性分类。如心衰预后评价，预测再次患病率和死亡率；急性心肌损伤预后评价，预测死亡率、预计心肌缺血损伤范围、ACS危险性分级。4、治疗效果监测。ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP浓度改变与疗效相关，可依据改变调整药品剂量，预计疗效。心脏利钠肽主要临床用途（2）危重症生物标志物临床应用第31页三、心血管炎症疾病标志物近年来，C反应蛋白（CRP）等炎症标志物在心血管疾病中应用受到广泛重视。研究发觉，动脉粥样硬化、血栓形成除了是脂肪堆积过程外，也是一个慢性炎症过程。CRP是动脉粥样硬化、血栓形成疾病介导和标志物。危重症生物标志物临床应用第32页CRP与冠心病关系：环状5个多态链亚单位球蛋白，分子量115~140KD，是炎性淋巴因子刺激肝脏和上皮细胞合成。CRP是系统感染主要标志物，但缺乏特异性，几乎在全部疾病都可能升高，是急性期反应蛋白。危重症生物标志物临床应用第33页CRP在动脉粥样硬化中可能作用包含：1、激活补体系统；2、增加分子间黏附作用；3、增强吞噬细胞对低密度脂蛋白（LDL）吞噬作用；4、刺激NO生成；5、增强纤溶酶原激活抑制物表示和活性等。危重症生物标志物临床应用第34页CRP临床应用(1)CRP在动脉粥样硬化中可能作用激活补体系统增加分子间黏附作用增强吞噬细胞对LDL吞噬作用刺激NO生成增强纤溶酶原激活抑制物表示和活性等危重症生物标志物临床应用第35页CRP临床应用(2)CRP水平与用于心血管疾病危险性评定一些传统指标（如年纪、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿病等）没有直接关系依据欧美许多研究，个体CRP基础水平和未来心血管病关系亲密危重症生物标志物临床应用第