icu病人困难脱机的原因及处理对策

icu病人困难脱机的原因及处理对策icu病人困难脱机的原因及处理对策第1页

撤机

撤机（weaning）是一个迟缓、逐步地降低呼吸支持过程，20%-30%患者出现撤机困难，有患者甚至出现严重呼吸机依赖，总来说用来撤机时间约占整个机械通气时间40%，而在一些特殊疾病状态下（如COPD）撤机时间可占总通气时间60%左右。icu病人困难脱机的原因及处理对策第2页撤机快速撤机：几个小时内成功撤机迟缓撤机：需要几天、几周撤机技术

COPD，高龄或虚弱，ARDS困难撤机：呼吸机依赖或脑损伤或神经肌肉病变

icu病人困难脱机的原因及处理对策第3页困难撤机标准（WeaningFailureCriteria）MAPchange>20mmHgPulseratechang>20bpmPaCO2increae>10-20mmHgPaCO2decreae>10-20mmHgorSpO2<90%despiteincreasingFiO2to45%PH<7.30Frequency>30-40bpmicu病人困难脱机的原因及处理对策第4页困难撤机表现icu病人困难脱机的原因及处理对策第5页呼衰病理生理学icu病人困难脱机的原因及处理对策第6页困难脱机常见原因icu病人困难脱机的原因及处理对策第7页FAILURETOWEANOFFVENTILATOR:CAUSES-1Respiratory:

-Usewiderboreartificialairway– ETtube/tracheostomy -Treatbronchospasmadequately -Improvelungcompliancebyremovingexcessfluid (“wetlungs”)byusingdiureticsifvolumeoverloaded/ congestivecardiacfailureisthecause. -Cardiovascular: leftventriculardysfunction -pulmonaryoedema(backwardfailure) -inabilityofthecardiovascularsystemto providetheincreaseindeliveryofoxygen neededbytherespiratorymusclesduringweaning (forwardfailure) Appropriatetherapy(diuretics/vasodilators/inotropes) Weantheinotropesonlyaftersuccessfulweaningfrom mechanicalventilatorysupport. Haemoglobinmustalsobeoptimized >8g% >10g%withmyocardialischemia/cerebralischemiaicu病人困难脱机的原因及处理对策第8页FAILURETOWEANOFFVENTILATOR:CAUSES-2Neurological:

-brainstemdysfunctionduetotrauma,hypoxiaor infection,criticalillnesspolyneuropathy -intermediatesyndromeduetoorganophosphorus insecticidesFluidBalance:

Positivecumulativefluidbalanceisassociatedwith failuretoweanandanegativefluidbalancewas predictiveofasuccessfulweaninginarecentstudy.Infection:

anysepsisand/orrespiratoryinfectionshouldhave resolvedicu病人困难脱机的原因及处理对策第9页FAILURETOWEANOFFVENTILATOR:

CAUSES-3Drugs -stopsedativesanddrugslikelytoimpair neuromuscularfunction. -giveantidotes(flumazenil,nalorphine,neostigmine) asindicatedElectrolytes-maintainnormalserumpotassiumand phosphorousAlkalosis -respiratory–don’tchasethePaCO2

-metabolic–reducebaseexcess(?acetazolamide)PaO2

Endocrine-hypothyroidismicu病人困难脱机的原因及处理对策第10页呼吸负荷与呼吸肌做功效力失衡呼吸肌做功效力下降呼吸肌负荷增加心血管功效状态精神心理原因icu病人困难脱机的原因及处理对策第11页呼吸负荷与呼吸肌做功效力

失衡大量试验和临床研究认为呼吸肌功效不全主要原因是呼吸负荷和呼吸肌做功效力失衡。主要包含：呼吸中枢兴奋性冲动降低、呼吸肌本身做功效力下降及呼吸负荷过高等原因。icu病人困难脱机的原因及处理对策第12页呼吸肌做功效力下降呼吸中枢兴奋性下降：主要见于颅脑损伤引发延髓呼吸中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，格林巴利综合征等神经系统损害及COPD造成高CO2抑制呼吸中枢等。icu病人困难脱机的原因及处理对策第13页呼吸肌做功效力下降呼吸肌收缩功效（收缩强度和持久力--决定患者能否脱机主要原因）。主要见于肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等），休克造成呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸肌支持过分造成呼吸肌废用性萎缩，各种原因引发呼吸负荷过高造成呼吸肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等）及药品抑制。icu病人困难脱机的原因及处理对策第14页呼吸肌负荷增加呼吸系统本身原因造成：气道阻力、肺及胸廓顺应性及内源性PEEP。气管插管或气管切开及连接管阻力过高：气管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长及弯度过大均显著增加阻力。呼吸机系统阻力过高：呼吸机阻力主要由管道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很低。当管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时，阻力显著增加。CPAP系统气体流速不能满足病人吸气需要时，病人呼吸功增加。icu病人困难脱机的原因及处理对策第15页心血管功效状态心功效不全和休克时，心输出量氧输送呼吸肌血供和氧供量呼吸肌做功效力。---影响脱机。左心衰竭、肺水肿肺顺应性、气道阻力（细支气管水肿或痉挛）呼吸功显著。---影响脱机。icu病人困难脱机的原因及处理对策第16页精神心理原因精神心理原因对病人脱机和自主呼吸影响当前尚不清楚。临床上发觉：一些长久上呼吸机COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神担心、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机声音能使个别病人症状缓解。icu病人困难脱机的原因及处理对策第17页针对困难撤机处理对策icu病人困难脱机的原因及处理对策第18页有效纠正引发呼吸衰竭直接原因保持呼吸中枢驱动力

改进外周呼吸肌力和耐力

降低呼吸前、后负荷等icu病人困难脱机的原因及处理对策第19页一、有效纠正引发呼吸衰竭直

接原因支气管肺部感染、肺气肿、气道痉挛、气胸等是撤离机械通气首要条件。只有在这一条件具备后，才能够考虑撤机问题。icu病人困难脱机的原因及处理对策第20页二、促进呼吸泵功效1、保持患者呼吸中枢适宜神经驱动力

①良好睡眠；②尽可能防止使用镇静剂；

③纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引发肺泡通气量下降；

④纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所

致脑病；

⑤对近期脑血管意外者待其神经功效有

所恢复后再行撤机。

icu病人困难脱机的原因及处理对策第21页2、纠正引发呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳原因①长久机械通气常造成患者营养不良，呼吸肌能量供给不足、肌力下降并造成呼吸肌萎缩，使呼吸肌难以适应撤机时负荷增加。

②长久机械通气患者易合并呼吸肌废用性萎缩。icu病人困难脱机的原因及处理对策第22页③低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌收缩功效，需主动纠正。

④维持良好循环功效和氧输送能力；维持适当血容量和血红蛋白含量。撤机前患者血压、心率、心输出量宜基础在正常范围内并保持稳定，无心律失常，外周灌注良好，血红蛋白含量不宜低于8~10g/dl。icu病人困难脱机的原因及处理对策第23页⑤低氧、高碳酸血症、酸中毒使呼吸肌力下降，需依据患者基础疾病情况将其维持在一个能够耐受范围内。

⑥对合并有神经肌肉病变病例，需待其病情显著恢复后再考虑撤机。icu病人困难脱机的原因及处理对策第24页⑦肺气肿等肺过分充气将压迫膈肌下移，使膈肌变平坦，不利于膈肌做功。经过扩张支气管、降低PEEPi办法将使这种情况好转。

⑧重症患者有时合并原因不明多神经病变，易造成显著撤机困难。icu病人困难脱机的原因及处理对策第25页三、减小呼吸负荷和呼吸功耗

1、减小呼吸阻力

①减小患者气道阻力：主动去除气道分泌物、解除气道痉挛

②减小人工气道及呼吸机气路阻力：尽可能采取大口径导管；尽可能防止呼吸机管道过细或过长；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功icu病人困难脱机的原因及处理对策第26页

③降低内源性呼气末正压（PEEPi）

主要方法：加用一个小于PEEPi水平PEEP（75%），以降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳；另一个方法为降低呼吸频率，呼气时间延长而起到降低PEEPi作用。

④治疗肺炎和肺气肿，引流大量胸腔积液，治疗气胸降低PEEPi，治疗腹胀或其它原因引发腹压升高，采取半卧位或坐位，以改进肺和胸廓顺应性。icu病人困难脱机的原因及处理对策第27页2、降低呼吸前负荷①发烧、感染中毒、代酸显著增加氧耗和CO2产生，使通气量增加，呼吸负荷加大，撤机前努力纠正。

②防止热量摄入过多，降低碳水化合物百分比，适当增加脂肪产热百分比（使呼吸商≤0.8），以降低CO2产生量，降低呼吸负荷。

③分析、纠正引发死腔通气增加原因，降低分钟通气量。icu病人困难脱机的原因及处理对策第28页

四、帮助患者做好撤机心理准

备，取得患者配合

①帮助患者克服对机械通气依赖心理。

②使患者了解其病情好转程度和撤机必要性。

③讲解所拟采取撤机步骤和撤机中患者可能有感觉，使患者对撤机过程在思想上有所准备，建立恢复自主呼吸信心，取得患者配合。

icu病人困难脱机的原因及处理对策第29页撤离机械通气时机掌握

呼吸泵功效判断

气体交换能力判断icu病人困难脱机的原因及处理对策第30页呼吸泵功效判断

下述指标提醒呼吸泵功效可基础满足

自主呼吸需要，能够考虑撤机：

①最大吸气负压>20-30cmH2O。

②肺活量（VC）>10-15ml/kg，

FVC1.0>10ml/kg。

③潮气量（Vt）>3-5ml/kg。icu病人困难脱机的原因及处理对策第31页④静息分钟通气量（MV）<10L/min，最大分钟通气量（MVV）>2×MV。MV<10L/min提醒呼吸负荷和死腔通气未显著增加；MVV较MV可大幅度增加提醒还有较充分呼吸功效贮备。

⑤呼吸频率（RR）<25-35次/min。icu病人困难脱机的原因及处理对策第32页⑥呼吸形式：

浅快呼吸指数=RR/Vt。若RR/Vt<80，提醒易于撤机；若为80-105，需慎重撤机；>105则提醒难以撤机。⑦0.1秒末闭合气压（P0.1）<4-6cmH2O，过分增高提醒呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功效障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。

⑧呼吸功<0.75J/L脱机多能成功。icu病人困难脱机的原因及处理对策第33页气体交换能力判断（1）动脉血气指标应在可接收范围①

撤机前PaO2≥60mmHg（FiO2<40%）；PaO2/FiO2

（氧合指数）>200。

②

撤机前PaCO2达基础正常范围（30-50mmHg）或在COPD患者达缓解期水平。撤机中PaCO2上长幅度<8mmHg。③

pH值在正常范围，撤机中无显著降低。icu病人困难脱机的原因及处理对策第34页（2）QS/QT<15-25%。

（3）VD/VT<0.55-0.6。

（4）反应组织氧合状态指标如PVO2（SVO2）、血乳酸水平、DO2、和VO2、pHi等对判断是否具备有效组织气体交换能力和预测撤机转归有一定价值。icu病人困难脱机的原因及处理对策第35页撤机技术方法icu病人困难脱机的原因及处理对策第36页

1、T型管间断脱机是一个使患者交替依靠机械通气支持呼吸和完全自主呼吸撤机伎俩。在撤机过程中逐步增加患者自主呼吸时间，直至患者能够适应长久自主呼吸状态并保持很好通气和氧合功效。icu病人困难脱机的原因及处理对策第37页２、连续气道正压（CPAP）间断脱机

CPAP属于一个自主通气方式，它使气道内压一直保持在正压范围内，从而能够促进氧弥散，预防肺泡萎陷。当CAPA水平减至3-5cmH2O以下，患者能够较长时间（2-4小时以上）维持良好自主呼吸时，即提醒撤机已基础成功。

icu病人困难脱机的原因及处理对策第38页３、同时间歇强制通气（SIMV）方式撤机

SIMV是当前撤机中最常采取技术伎俩。SIMV方式下患者能够不受限制地自主呼吸，间断接收预定潮气量呼吸机正压送气来强化通气，使患者呼吸中兼有自主呼吸和机械通气成份。icu病人困难脱机的原因及处理对策第39页４、压力支持通