带状疱疹的诊疗治疗进展专家讲座

市中心医院疼痛科带状疱疹诊疗与治疗进展带状疱疹的诊疗治疗进展第1页第一节

带状疱疹（herpeszoster，HZ）带状疱疹的诊疗治疗进展第2页

带状疱疹，祖国医学称为“缠腰火丹”，俗称“蜘蛛疮”带状疱疹的诊疗治疗进展第3页带状疱疹的诊疗治疗进展第4页一、病因水痘—带状疱疹病毒（varicella-zostervirus,VZV）感染带状疱疹的诊疗治疗进展第5页

水痘—带状疱疹病毒是一组人类疱疹病毒中一个双链DNA病毒,含有嗜皮肤和神经特征。带状疱疹的诊疗治疗进展第6页水痘--带状疱疹病毒病毒颗粒传输主要以空气飞沫为媒介，经呼吸道粘膜进入体内。带状疱疹的诊疗治疗进展第7页二、发病机制无免疫力者水痘隐性感染感觉N末梢脊髓后根或三叉神经节神经元（潜伏）细胞免疫力病毒再次激活、繁殖受累神经节发炎、坏死、神经痛

周围神经纤维皮肤（集簇性水疱）水痘-带状疱疹病毒

首次感染带状疱疹的诊疗治疗进展第8页激发带状疱疹原因★当前还未完全清楚★特异性细胞免疫抑制可能是病毒再激发和发生播散主要原因带状疱疹的诊疗治疗进展第9页诱因●非肿瘤住院病人本病发生率约0.22%●恶性淋巴瘤住院病人本病发生率约9%●白血病发生率约2%●其它恶性肿瘤发生率约0.46%●大剂量接收放疗和化疗者发生率约50%↑●使用细胞毒及大剂量皮质类固醇激素者VZV感染风险↑带状疱疹的诊疗治疗进展第10页三、临床表现▲好发季节：春秋季▲成年人多见▲前驱症状：全身不适、乏力纳差、皮肤灼热感、神经痛等▲好发部位：三叉、颈、肋间、腰骶部神经分布区带状疱疹的诊疗治疗进展第11页▲皮损红斑丘疱疹群水疱群干涸脱屑遗留色素

浅疤痕

壁薄、担心不易破疱液清、大小形态一致群集、带状排列、单侧分布带状疱疹的诊疗治疗进展第12页带状疱疹的诊疗治疗进展第13页

▲自觉症状：神经痛▲病程：2～4周▲并发症：高热、肺炎、脑炎、脑栓塞等带状疱疹的诊疗治疗进展第14页特殊类型

带状疱疹的诊疗治疗进展第15页眼部带状疱疹三叉神经支受累、上眼睑、额部、头顶出现水疱群，炎症重可累及角膜、眼球带状疱疹的诊疗治疗进展第16页带状疱疹的诊疗治疗进展第17页耳部带状疱疹膝神经节受累，可影响面神经运动和感觉纤维，造成面瘫、耳痛、外耳道疱疹三联征（Ramsay-Hunt综合征）带状疱疹的诊疗治疗进展第18页四肢带状疱疹带状疱疹的诊疗治疗进展第19页依据临床一些特殊表现又分为◆不全型或顿挫型（无疱型）：患者仅出现神经痛，局部红斑、丘疹、不发生经典水疱，主要见于免疫力相对较强个体◆大疱型带状疱疹：水疱表现为大疱状带状疱疹的诊疗治疗进展第20页

◆出血型带状疱疹：水疱内含红细胞◆坏疽型带状疱疹：皮疹可表现为坏死，愈后常留下瘢痕。多见于老年人或免疫力较低下患者带状疱疹的诊疗治疗进展第21页坏疽型带状疱疹带状疱疹的诊疗治疗进展第22页

◆泛发型（播散型）带状疱疹：局部发疹后数日全身皮肤出现散在小水疱，类似水痘样皮疹，全身中毒症状较重，常伴发脏器损害，严重者可造成死亡带状疱疹的诊疗治疗进展第23页播散型带状疱疹带状疱疹的诊疗治疗进展第24页

四、皮肤病理●早期细胞内水肿（气球状变性），胞浆丰富淡染，核呈钢灰色，边缘浓染●网状变性及表皮内水疱，内含棘层松解细胞、多核上皮巨细胞、少许坏死角质形成细胞●真皮乳头水肿，血管外红细胞●真皮内程度不等炎症细胞浸润

带状疱疹的诊疗治疗进展第25页带状疱疹病理带状疱疹的诊疗治疗进展第26页四、诊断▲群集性水疱▲单侧性分布▲带状排列▲神经痛带状疱疹的诊疗治疗进展第27页五、判别诊疗★单纯疱疹★心脏疾病★肩周炎★阑尾炎★腹膜炎★偏头痛★胆囊炎★肋间神经痛带状疱疹的诊疗治疗进展第28页五、治疗◆局部治疗◆药品治疗◆神经阻滞疗法带状疱疹的诊疗治疗进展第29页局部治疗▲保护病变皮肤干燥▲降低不良刺激▲药膏涂抹（抗病毒、止痛、激素）带状疱疹的诊疗治疗进展第30页药物治疗◆抗病毒药：无环鸟苷、阿昔洛韦、泛昔洛韦、万乃洛韦等◆神经营养药：Vit.B1、Vit.B12◆镇痛药：去痛片、颅痛定、布洛芬、吲哚美辛、扶他林、西乐葆等◆糖皮质激素：泼尼松、甲强龙、地塞米松等◆免疫调整剂：干扰素、聚肌胞、胸腺肽、丙种球蛋白、白介素-2等带状疱疹的诊疗治疗进展第31页糖皮质激素应用全身使用糖皮质激素治疗带状疱疹仍存在争议，但多数学者认为使用激素可减轻急性期炎症反应，缩短病程，降低后遗神经痛（PHN）发生率

带状疱疹的诊疗治疗进展第32页

第二节

带状疱疹后神经痛

（post-herpeticneuralgia，PHN）带状疱疹的诊疗治疗进展第33页临床表现▲疼痛▲瘢痕带状疱疹的诊疗治疗进展第34页治疗◆神经阻滞疗法◆药品治疗◆非药品治疗带状疱疹的诊疗治疗进展第35页关于神经阻滞机制用药方法安全性技巧带状疱疹的诊疗治疗进展第36页几个概念▲神经阻滞（nerveblock）：是指在末梢脑/脊髓神经（节）、交感神经（节）等神经内或附近注入局麻药从而阻断神经传导功效▲神经阻滞疗法：用神经阻滞方法来解除疼痛，改进血液循环，治疗疼痛性疾病▲神经阻滞与局封：从作用机制、作用部位、用药、疗效、并发症等方面均不相同带状疱疹的诊疗治疗进展第37页神经阻滞疗法目标▲缓解PHN急性疼痛▲缓解PHN异常疼痛与感觉▲缩短PHN治疗进程▲预防PHN发生带状疱疹的诊疗治疗进展第38页神经阻滞作用机制●阻止病毒入侵神经系统●阻断疼痛恶性循环●改进局部血液循环●抗击炎症带状疱疹的诊疗治疗进展第39页神经阻滞用药★局部麻醉药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因★糖皮质激素：甲强龙、地塞米松、曲安奈德★营养神经药：甲钴胺（弥可保）、Vit.B12★神经灭火药：无水乙醇、酚甘油、阿霉素、亚甲蓝★其它：干扰素等带状疱疹的诊疗治疗进展第40页神经阻滞方法▲皮下神经阻滞▲神经丛、干阻滞▲椎旁神经阻滞▲硬膜外神经阻滞▲蛛网膜下腔神经阻滞▲星状神经节阻滞带状疱疹的诊疗治疗进展第41页皮下神经阻滞（一）病例选择：疱疹消退后3~6m100例用药：0.5%布比卡因5ml+弥可保0.5mg+NS10ml共16ml方法：每点注入药液0.2~0.4ml，qd，3次/疗程，最少3次，最多10次，平均4~6次效果：97%有效吴纪利《皮内注射治疗带状疱疹后神经痛深入探讨》带状疱疹的诊疗治疗进展第42页皮下神经阻滞（二）病例选择：疱疹消退后1m~3y28例用药：0.25%布比卡因20ml+地塞米松5mg方法：每点注入药液1~1.5ml，qw，1~3次/疗程效果：50%（1次），96%（2次），100%（5次）章云海《皮内注药治疗疱疹后神经痛28例疗效分析》带状疱疹的诊疗治疗进展第43页神经丛（干）阻滞（一）病例选择：疱疹消退后1m~3m3例用药：0.25%罗哌卡因25ml+地塞米松5mg+弥可保1mg方法：肌间沟臂丛神经阻滞25ml/次，qd，5~7次/疗程效果：优带状疱疹的诊疗治疗进展第44页神经丛（干）阻滞（二）病例选择：出疱期19例用药：0.5%布比卡因5ml+Vit.B120.5mg+地塞米松5mg+三氮唑核苷200mg，NS至10ml方法：肋间神经阻滞，每点注入药液3~5ml，隔日一次，3~5次/疗程效果：全部治愈牛秀丽《肋间神经阻滞治疗带状疱疹》带状疱疹的诊疗治疗进展第45页椎旁神经阻滞（一）病例选择：出疱期2~12d30例用药：0.5%布比卡因3ml+曲安奈德20mg，NS加至15~20ml方法：椎旁神经阻滞，每次注入药液15~20ml，隔1~2d一次，3~5次/疗程效果：全部治愈文汉华《椎旁神经阻滞治疗带状疱疹疼痛》带状疱疹的诊疗治疗进展第46页椎旁神经阻滞（二）病例选择：疱疹后1~3m21例用药：1%利多卡因+Vit.B1100mg+Vit.B120.2mg+地塞米松5mg，NS加至25ml方法：椎旁神经阻滞，每点注入药液5ml，隔日一次，最短1次，最长12次效果：90%廖兴文《椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛》带状疱疹的诊疗治疗进展第47页硬膜外阻滞（一）病例选择：HZ和PHN86例用药：2%利多卡因5ml+Vit.B150mg+Vit.B650mg+Vit.B121~2mg+地塞米松10mg，NS加至10ml方法：依据疼痛部位选择穿刺点，一次注入药液，qd，4~5天/疗程效果：100%有效常元媛《应用硬膜外阻滞治疗带状疱疹及疱疹后神经痛86例》带状疱疹的诊疗治疗进展第48页硬膜外阻滞（二）病例选择：出疹后17~31d70例用药：硬外0.5%~1%利多卡因5ml+曲安奈德40mgPCEA2%利多卡因10ml、Vit.B122mg、地塞米松2.5mg、氯胺酮100mg、芬太尼0.3mg、神经妥乐平7.2U总量100ml，4ml/h，用7d方法：依据疼痛部位选择穿刺点，一次注入硬外药液后接PCEA泵效果：优70%，良27.1%，差2.9%吴成富《硬膜外腔注射法治疗带状疱疹神经痛疗效观察》带状疱疹的诊疗治疗进展第49页硬膜外阻滞（三）病例选择：PHN13例用药：无水乙醇5ml方法：依据疼痛部位选择穿刺点，确定在硬膜外腔后注入局麻药，1h后注入无水乙醇，1~3次效果：92%董锋《无水乙醇硬膜外注射治疗带状疱疹后神经痛》带状疱疹的诊疗治疗进展第50页蛛网膜下腔阻滞病例选择：PHN6月以上3例用药：5%酚甘油0.9ml方法：选择T3~4、T4~5、T5~6三个穿刺点进入蛛网膜下腔，以0.1ml/30s~1min速度注入5%酚甘油0.3ml，共0.9ml。注意监测！效果：全部有效洪性基《应用酚甘油施行蛛网膜下腔阻滞治疗带状疱疹后神经痛》带状疱疹的诊疗治疗进展第51页星状神经节阻滞（一）病例选择：PHN3m~1y24例受累神经：三叉、颈、胸、腰、骶神经用药：1%利多卡因8~15ml方法：GSB，隔日一次，5次/疗程，连续1~3个疗程效果：75%（与对照组相比）石平荣《星状神经节阻滞治疗带状疱疹后神经痛疗效评价》带状疱疹的诊疗治疗进展第52页星状神经节阻滞（二）关于GSB（ganglionstellatumblock）经典用药：1%利多卡因改良用药：1%利多卡因+弥可保+甲强龙剂量：10ml/次方法：天天进行，左右交替，5~7次/疗程，1~3个疗程带状疱疹的诊疗治疗进展第53页神经阻滞风险●血肿与出血●局麻药中毒●周围组织损伤●全脊髓麻醉●永久性神经损伤●阻滞部位感染带状疱疹的诊疗治疗进展第54页神经阻滞技术要求◆熟悉神经解剖学◆熟悉药理学◆熟悉麻醉学◆熟悉抢救技术带状疱疹的诊疗治疗进展第55页神经阻滞技巧◆神经阻滞不是局部麻醉◆不要复合太多药品◆细针、轻柔、回吸◆借助先进设备（神经刺激定位仪）◆改用其它方法（神经射频）带状疱疹的诊疗治疗进展第56页带状疱疹的诊疗治疗进展第57页带状疱疹的诊疗治疗进展第58页带状疱疹的诊疗治疗进展第59页药品治疗▲抗病毒药▲干扰素▲糖皮质激素▲NSAIDs▲皮肤表面药品▲三环类药品▲抗惊厥药▲麻醉性镇痛药▲甲钴胺▲复方甘草酸▲神经妥乐平

▲前列腺素E1▲辣椒素▲NMDA受体拮抗剂带状疱疹的诊疗治疗进展第60页非药品治疗●传统理疗●超激光●神经射频●臭氧●皮下埋线●PCA●外科手术带状疱疹的诊疗治疗进展第61页关于预防■疫苗■抗病毒药■糖皮质