上肢病例分析专家讲座

人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

问题：

(1)臂丛及其结构是怎样组成？其分支分布何区域？

(2)依据患者受伤时情况以及运动和感觉障碍出现部位，试分析臂丛损伤部位。

(3)据该患者运动和感觉障碍表现，判断臂丛损伤累及神经。上肢病例分析专家讲座第1页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

分析：臂丛是由第5~8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维交织聚集而成。其形成结构穿经斜角肌间隙，向外斜行于锁骨下动脉后上方、锁骨后方进入腋窝。其中第5、6颈神经前支在中斜角肌外侧缘合成上干，第7颈神经前支成为中干，第8颈神经和第1胸神经前支在前斜角肌后方合成下干。各干在锁骨上方或后方分为前股和后股，上干和中干前股合成外侧束，下干前股形成内侧束，各干后股联合组成后束。臂丛分支分布于颈深肌群、背部浅层肌，部分胸上肢肌、上肢带肌及臂、前臂及手肌和对应区域皮肤。

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外力造成肩部和头部向相反方向分离时，牵拉可致该侧臂丛神经损伤，轻者可只将上干拉断，严重者能够使臂丛拉断。本病例患者因骑马被甩出，右肩部猛烈着地后，出现了右上肢无力下垂、肩关节不能屈、展和旋外运动、肘关节屈曲不能，前臂呈旋前状、右上肢外侧皮肤感觉消失等症状和体征。表明三角肌和冈上肌（使肩关节外展）、肱二头肌和喙肱肌（使肩关节屈）、小圆肌（和冈上肌作用使肩关节旋外）、肱肌、肱桡肌（屈肘）、旋后肌等瘫痪造成运动障碍。

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上述肌分别由腋神经（C5，C6）、肌皮神经（C5~C6）和桡神经（C5~T1）支配，大都有臂丛锁骨上干（由C5、C6前支组成）发出。腋神经还分出臂外侧上皮神经分布于臂外侧上部皮肤，桡神经发出臂外侧下皮神经分布于臂外侧下部皮肤，肌皮神经终末支前臂外侧皮神经分布于前臂外侧部皮肤，所以上述神经损伤可致同侧上肢外侧皮肤感觉消失。又考虑本病例患者受伤时作用力反向，能够认为其臂丛损伤在锁骨上部，并主要累及臂丛上干。上肢病例分析专家讲座第4页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

2.冈上肌综合征

34岁男性患者，用刷子粉刷了三天天花板造成了肩部疼痛而就医。其主诉在粉刷天花板第二天即开始出现肩部疼痛症状，夜间和举臂超出头顶时疼痛加重。检验显示该患者肱骨大结节附近有压痛，主动外展肩关节时活动受限，疼痛加剧，但被动外展时不受限。有恒定撞击试验阳性体征。诊疗为冈上肌综合征。上肢病例分析专家讲座第5页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

问题：

(1)肩带肌包含哪些肌？他们起点、止点、作用和神经支配是怎样？肩关节外展运动由何肌完成？怎样实现？

(2)何谓肌腱袖（肩袖）？有何作用？

(3)依据本病例分析肌腱袖损伤最常见部位，解释该患者症状和体征发生原因。上肢病例分析专家讲座第6页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

分析：肩带肌起止点、作用和神经支配见下表

名称起点止点作用神经支配三角肌锁骨外侧1/3段、肩峰、肩胛冈三角肌粗隆外展、前屈、后伸肩关节腋神经(C5,C6)冈上肌冈上窝大结节上压迹外展肩关节肩胛上神经(C5,C6)冈下肌冈下窝中压迹内收、旋外肩关节小圆肌冈下窝下部下压迹腋神经(C5,C6)大圆肌肩胛骨下角后面小结节嵴内收、旋内、后伸肩关节肩胛下神经(C5~C7)肩胛下肌肩胛下窝小结节上肢病例分析专家讲座第7页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

由表中可见使肩关节外展肌主要是三角肌和冈上肌，三角肌止于肱骨三角肌粗隆，冈上肌止于肱骨大结节上部。此两肌在外展肩关节运动中起协调作用。在外展肩关节初始阶段，若三角肌收缩产生拉力方向与肱骨纵轴方向一致，则牵引肱骨向上，此时肱骨头抵向肩峰下方，将限制外展；因另外展肩关节时，必须是冈上肌首先收缩，形成外展初始角度，然后三角肌收缩，可到达强力外展效果。当然假如继续外展，肱骨和肩胛骨必须旋转，直至实现举臂过顶。肩关节外展也可经过肩胛骨旋转、肱骨旋外和三角肌收缩实现。上肢病例分析专家讲座第8页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

肩带肌中冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌腱经过肩关节周围时，与关节囊愈着，并相互连接形成一靠近环形腱板，围绕肩关节称为肌腱袖myotendinouscuff，也称肩袖shouldercuff。肌腱袖作用包含：组成肌腱袖肌围绕肩关节运动轴，产生各种运动；肌腱袖从上方、前方和后方保护肩关节，使肱骨头极少向上、前、后方脱臼；肌腱袖维系肱骨头于肩关节关节盂紧密接触，增加肩关节稳定性，以利实现肩关节灵活运动。当然当肩关节扭伤或脱位时，也可造成与关节囊愈着肌腱袖撕裂。在肌腱袖损伤中，冈上肌肌腱损伤占50%。冈上肌止于肱骨大结节上部，是肩关节外展主要肌，肩关节不停地外展，上肢不停地举臂过顶，频繁高速、重负荷地使用肩关节，使相对缺乏血管冈上肌肌腱及其周围组织受到撞击、摩擦，甚至撕裂等损伤。上肢病例分析专家讲座第9页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

该患者用刷子粉刷天花板动作即是不停地外展肩关节运动，造成了冈上肌肌腱损伤，出现了肩部疼痛；夜间和举臂超出头顶时使局部压迫、缺血严重，疼痛加重；为防止疼痛发生，主动限制外展肩关节，但在外力扶持下可进行被动外展，即经过肩胛骨旋转、肱骨旋外和三角肌收缩实现，此时不需要冈上肌主动收缩；另外恒定撞击试验阳性体征也证实了该患者冈上肌综合征存在。附撞击试验阳性体征：嘱病人90º外展肩关节，使上肢与地面平行，再屈臂30º，嘱受检者拇指指向地面尽力使肩关节旋内。此时，外展、旋内、前屈肩关节使冈上肌肌腱直贴喙肩弓下。为抵抗外展，冈上肌连续收缩，牵拉肌腱，病损肌腱愈加受压，疼痛加重，病人不能耐受拇指向下指运动，即为阳性。上肢病例分析专家讲座第10页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

3.左肱骨骨折合并桡神经损伤患者，男性，17岁；主诉：外伤致左上肢肿痛、畸形伴功效障碍10天。入院前两天因外伤致左上肢肿胀、疼痛、畸形、功效障碍。检验发觉左上臂中段肿胀、压痛，可触及骨擦感，有骨擦音；左上肢纵向叩击痛阳性，抬举左前臂时呈“垂腕”状，左侧第1、2掌骨间后面皮肤感觉障碍。X线示左肱骨干骨折（如图）。诊疗为左肱骨干骨折合并桡神经损伤。手术治疗行左肱骨干骨折切开复位内固定+桡神经探查术。上肢病例分析专家讲座第11页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

问题：

(1)骨折损伤了哪些结构？

(2)用解剖学知识解释为何会出现这些功效障碍？上肢病例分析专家讲座第12页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

分析：桡神经由第5、6、7、8颈神经和第1胸神经组成，自臂丛后束发出，走在腋动脉后方，进入臂部后行于肱动脉后方，继而伴肱深动脉向后，经肱三头肌长头和内侧头之间贴着肱骨中段桡神经沟（肱骨肌管）至臂后区`，穿过臂外侧肌间隔，经肱肌与肱桡肌之间，向肘前外侧区走行，至肱骨外上髁前面分为浅、深两支。桡神经在肱骨肌管内发出支配肱三头肌外侧头和内侧头肌支，在穿过外侧肌间隔后发出支配肱桡肌和桡侧腕长、短伸肌肌支。桡神经浅支经肱桡肌深面达前臂，在前臂中、下1/3交点处转向背侧，下行至手背部，分为4~5支指背神经，分布于手背桡侧半皮肤和桡侧三个半指近节后面皮肤。桡神经深支主要是肌支，经旋后肌至前臂后区，在前臂浅、深伸肌群之间下行至腕关节后面，发出肌支分布前臂伸肌群。上肢病例分析专家讲座第13页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

本例患者暴力致使肱骨骨干中段骨折，伤及桡神经。骨干断端相互碰触或摩擦产生骨擦感或骨擦音。前臂伸肌群由桡神经支配，桡神经受损，使得前臂伸肌瘫痪，无法伸腕，所以抬举左上肢，成“垂腕”。左侧第1、2掌骨间即“虎口”后面皮肤感觉障碍，经典桡神经受损后感觉障碍体征。手术治疗行左肱骨干骨折切开复位内固定，检验桡神经损伤情况。假如桡神经为不全性损伤，主动采取非手术；假如桡神经嵌入骨折端，需手术分离出桡神经，复位对齐；95%以上损伤桡神经均可在3~4个月内愈合。上肢病例分析专家讲座第14页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

4.右肱骨外科颈骨折伴腋神经损伤

患者，女，73岁，主诉：三小时前，向前跌倒上肢撑地后，感到右肩部肿胀、疼痛、活动受限。检验发觉右肩部肿胀，无方肩畸形，局部皮肤无破溃、出血；局部压痛显著，左上肢纵向叩击痛阳性；但在右上臂外侧三角肌中心区皮肤感觉障碍；可触及骨擦感，有骨擦音；右肩关节活动显著受限，尤其是肩关节无力外展。X线示右肱骨外科颈骨折（如图）。诊疗为右肱骨外科颈骨折伴腋神经损伤。手术治疗行右肱骨外科颈骨折切开复位内固定+腋神经探查术。上肢病例分析专家讲座第15页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

问题：

(1)骨折损伤了哪些结构？

(2)用解剖学知识解释为何会出现这些功效障碍？上肢病例分析专家讲座第16页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

分析：肱骨近端骨折（包含肱骨外科颈骨折）是常见创伤，占各种骨折2%~3%。肱骨外科颈为肱骨骺骨松质与肱骨干骨密质移性部，骨质微弱易骨折，常见于老年人，尤其是骨质疏松者。损伤常因手部着地，力被传递到伸展肢体前臂骨而引发。因为断端嵌入，致使骨折点稳定，被动移动臂部，患者感到疼痛。腋神经由第5、6颈神经组成，从臂丛后束发出，伴旋肱后动、静脉向后外方走行，穿过四边孔后，绕着肱骨外科颈至三角肌深面，发出肌支支配三角肌和小圆肌；发出臂外侧上皮神经，从三角肌后缘浅出，分布于三角肌区和臂外侧区上部皮肤。所以腋神经损伤体征为臂不能外展，臂部旋外力减弱，肩部和臂外上部皮肤感觉障碍。上肢病例分析专家讲座第17页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

手术治疗行右肱骨外科颈骨折切开复位内固定，检验腋神经损伤情况。假如腋神经为不全性损伤，主动采取非手术；假如腋神经嵌入骨折端，需手术分离出桡神经，复位对齐；普通损伤腋神经在4个月后可愈合。上肢病例分析专家讲座第18页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

5.右侧腕管综合征

患者女性，50岁，退休工人。因右手桡侧三个半指麻木、疼痛3个月入院。患者于入院前3个月无显著诱因出现右手桡侧三个半指麻木、疼痛，夜间为重，难以睡眠。适当活动手部后略有缓解。检验所见：右手大鱼际略平，鱼际肌轻度萎缩。拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉迟钝。各指活动范围正常，拇指外展、内收及对掌力量减弱。右腕掌侧正中神经走形部位Tinel’s征阳性。肌电图检验：右侧正中神经前臂至伎俩潜伏期延长，传导速度减慢，运动动作电位波幅衰减。X-线片未见显著骨质异常。临床诊疗：右侧腕管综合征。本例患者采取手术治疗，术中所见：右侧腕横韧带（屈肌支持带）硬韧，正中神经受压变扁，失去正常神经光泽，局部充血，以腕横韧带近侧缘为重。上肢病例分析专家讲座第19页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

问题：

(1)说明腕管组成和内容。

(2)诊疗依据是什么？

(3)腕管综合征为何会引发上述区域感觉障碍及运动受限？上肢病例分析专家讲座第20页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

分析：腕管由腕前区屈肌支持带（腕横韧带）与腕骨沟共同围成。管内有指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及其腱鞘和正中神经经过。正中神经最表浅，位于屈肌支持带与其它肌腱之间。腕管综合征是指正中神经在腕管内受压而表现出一组症状和体征。腕管本身变小或内容物增多，体积变大等均可压迫管内容物，包含正中神经。管腔变小可因腕部骨折、脱位等原因造成；管内容物增多、体积增大可因腱鞘囊肿、脂肪瘤等各种原因造成。这些原因均可引发腕管综合征。正中神经受压出现暂时或永久性缺血，开始变现为神经水肿性肿胀和充血，正中神经在腕横韧带（屈肌支持带）近端部分呈神经瘤样改变。假如正中神经连续性受压引发永久性缺血，神经内可出现纤维化，神经轴突压缩及髓鞘消失。上肢病例分析专家讲座第21页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

本例患者有右手桡侧三个半指麻木、疼痛病史；有拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉迟钝，鱼际肌轻度萎缩，拇指外展、内收及对掌力量减弱等体征；结合Tinel’s征阳性和肌电图检验结果，能够诊疗右侧腕管综合征。患者出现各种症状和体征均与正中神经受压相关。正中神经出腕管后分支支配除拇收肌以外鱼际诸肌、第1、2蚓状肌及手掌桡侧半、桡侧三个半指掌面及其中节和远节指背皮肤。正中神经在腕管处受压致患者右手出现桡侧三个半指麻木、疼痛，感觉迟钝；鱼际肌轻度萎缩，拇指外展、内收及对掌力量减弱。上肢病例分析专家讲座第22页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》Tinel’s征（叩击试验）：1951年Tinel描述了按压或叩击神经干受伤部位时，该神经感觉单一分布区会产生放射性麻痛感。神经损伤修复后，新生感觉及运动纤维还未形成髓鞘，当叩击这个部位时，感觉纤维变产生向该神经单一分布区放射性麻痛感觉，这种现象即为Tinel’s征阳性。陈旧性神经损伤，损伤神经近端形成假性神经瘤，利用此叩击试验课判断神经损伤部位。上肢病例分析专家讲座第23页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

6.左前臂挤压伤及左前臂前骨筋膜间室综合征患者男性，28岁，工人。因左前臂挤压伤后肿胀、疼痛2小时入院。患者于入院前2小时被重物挤压左前臂，致左前臂及手部肿胀、疼痛，并逐步加重，难以忍受。检验所见：左前臂及左手显著肿胀，苍白。左手各指呈屈曲位，各指感觉迟钝，皮温低。左前臂触之张力大。各指被动伸直时疼痛猛烈。左腕部不能触及桡、尺动脉搏动。X-线片显示：左侧尺、桡骨无显著骨质异常。临床诊疗：①左前臂挤压伤；②左前臂前骨筋膜间室综合征。本例患者手术治疗，术中所见：深筋膜张力高，质硬。切开深筋膜，肌肉组织快速膨出，呈酱紫色，显著肿胀。充分切开深筋膜，使肌肉完全脱离束缚后约3分钟，肌肉逐步恢复新鲜颜色，于左腕部可触及桡、尺动脉搏动。上肢病例分析专家讲座第24页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

问题：

(1)说明前臂前骨筋膜鞘（间室）组成及内容。

(2)试解释出现症状和体征。上肢病例分析专家讲座第25页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

分析：前臂前骨筋膜鞘（间室）由前臂前区深筋膜、前臂内、外侧肌间隔、尺骨、桡骨及前臂骨间膜共同围成。鞘内有前臂肌前群，桡、尺侧血管神经束，骨间前血管神经束和正中神经等。筋膜间室综合征是指骨、骨间膜、肌间隔和筋膜所组成筋膜间室内肌肉、神经等组织受致病原因影响，而发生间室内渗出、水肿、内压升高、缺血恶性循环，引发血供降低，最终造成血管、神经、肌肉功效紊乱为主一系列症状和体征。筋膜间室存在是发病解剖结构基础，而筋膜间室内组织压增高是发生肌肉缺血挛缩病理基础。上肢病例分析专家讲座第26页人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

本例患者左前臂受到严重挤压损伤后，前骨筋膜间室或肌组织压急剧上升，并作用于小动脉或微循环，使血流动力学、体液交换等正常生理功效出现一系列改变和障碍，致肌肉和神经缺血。缺血后肌肉内毛细血管通透性增大，大量血浆和液体渗透组织间隙，形成水肿，使室内压愈加增高，形成缺血性水肿恶性循环。患者左前臂及手部出现肿胀、疼痛，随病情进展，肿胀及疼痛也逐步加重。因为血液循环障碍出现局部苍白、皮温低；受累区以远脉搏减弱或消失。同时损伤神经所支配区域出现感觉迟钝、