Case10-乳腺癌-病例分析

Case1012/29/20231病例资料患者女性，35，2000年8月16日发现右侧乳房12点位置发现一个纤维肿块。同月24日行放射学检查，双侧乳房x线见密集的乳腺纤维腺体组织。超声检查见直径约1cm的不规那么损伤，其次是回声增强，针吸活检细胞涂片发现右侧乳房有高度癌变的细胞。同月26日至某医院行乳房检查，结果为：肿块出现2周，无乳头溢液，患者自行进行规律性的乳房检查。无既往史，父方的表姐/妹于52岁罹患乳房肿瘤。激素因子相关：初潮15岁，有17年口服避孕药史。体格检查：右侧乳房有直径为1cm，巩固，光滑，有触痛的肿块。可移动，无皮肤改变。肿块位于距离乳头4cm,10点到11点方向上。腋窝淋巴结不可触。激素受体阳性前哨淋巴结检查：腋淋巴结有转移肿瘤、内乳淋巴结阴性12/29/20232问题1.根据病史及检查结果可能的诊断为I期乳腺〔浸润?〕癌〔T1N0M0)依据：超声检查见1cm不规那么损伤，回声增强：浸润？17年口服避孕药史：乳腺癌危险因素无乳头溢乳：排除乳管内乳头状瘤肿块直径1cm、腋窝淋巴结不可触：乳腺癌TNM分期法依据。父方的表姐/妹罹患乳房肿瘤：三级亲属。未考虑为乳腺癌危险因素12/29/20233问题2.确诊乳腺癌需要进行哪些检查体格检查影像学检查实验室检查病理学检查12/29/20234体格检查视诊：双侧乳房形状、大小是否对称、有无局限性隆起或凹陷等。扪诊：乳房、腋窝淋巴结〔4组〕对乳房外上，外下，内下，内上各象限及中央区域做全面的检查。12/29/20235影像学检查1、乳房X光检查：乳腺X光检查是一种常见的乳腺癌诊断方法，可根据是否有钙化现象、阴影等来判定，一般而言，乳腺X光检查对肿块判断的准确率可高达70%以上。常用的方法有钼靶X线摄片及干板照相。2、乳腺导管造影：疑有导管病变者，如临床检查发现乳头单孔血性、浆液性及水样溢液时，可行乳腺导管造影检查，对判断腺管内病变的性质、部位、大小和范围有一定的帮助。对碘过敏及乳晕乳头区有感染者禁忌做此项检查。3、超声检查：对于判断乳腺肿块的位置和大小非常准确，但对于判断乳腺肿块是良性还是恶性那么很困难。4、红外线扫描：利用人体不同结构的软组织对红外线的吸收率不同而进行检查。此方法仅作为一种初步筛选，很多情况下也无法作出准确的判断。12/29/202365、乳腺导管内镜检查：可用于直径0.7mm以上的乳腺导管检查，主要适用于有乳头溢液疑心病变位于乳腺大导管内而临床扪不到肿块的患者，对于明确乳头溢液的性质、病变部位有较高的诊断价值。6、放射性核素检查：在鉴别肿瘤良恶性方面的诊断价值优于X线摄片。7、CT检查：价格昂贵，一般不作为常规检查。8、乳腺的磁共振检查：对发现乳腺病变有较高的敏感性。此方法无放射性损伤，能可靠鉴别乳腺囊性和实性肿物，与CT一样可以检查出高位、深位的病灶。12/29/20237病理学检查针吸细胞学检查：细针穿刺抽吸细胞学检查时一种平安的诊断学方法，简便易行，准确率高。用于普查可以发现早期乳腺癌，能鉴别肿瘤是实性或囊性，炎性或肿瘤，良性或恶性，可减少或防止不必要的切除活检。乳头溢液细胞学检查：多用于单个乳管乳头溢液者，有助于诊断病变的性质，方便无损伤，实用价值较高。刮片细胞学检查：对乳头、乳晕有湿疹样病变的患者可做印片或刮片检查。活组织病理检查：是确定肿块性质最可靠的方法。12/29/20238实验室检查胎盘催乳素：在乳腺癌患者循环血中可以检测到，而在正常男性、未妊娠妇女循环血中那么不存在。癌胚抗原〔CEA〕铁蛋白〔SF〕糖类抗原CA125降钙素12/29/20239问题3.乳腺癌诊断须和哪些疾病鉴别：乳腺纤维腺瘤：常见于青年妇女，肿瘤大多圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，开展缓慢，一般易于诊断。乳腺囊性增生病：多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，与月经周期有关，肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显。浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈橘皮样改变。40%病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。乳腺结核：是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中青年女性，病程较长，开展较缓慢，局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，局部区域可有囊性感，肿块境界有时不清楚，活动度可受限。可有肿痛，但无周期性。12/29/202310

5.乳腺脂肪坏死：常见于中老年妇女，以乳房肿块为主要表现，该肿块质硬，边界不清，活动度差，少数有触痛，腋淋巴结多无肿大，以肥胖的大乳腺多见。临床常需切除活检方能明确诊断。6.急、慢性乳腺炎：急性乳腺炎：好发于产后哺乳期妇女，以初产妇为多。初感乳房胀痛，后出现有压痛的肿块，外表皮肤红肿发热，可有寒战，高热，脉搏增快，患侧淋巴结肿大、压痛。炎块多在数天后软化形成脓肿，并捫及波动感。白细胞计数明显升高。B超检查发现边界不规那么的液性占位性病变。穿刺可抽出脓液。慢性乳腺炎：在原病变区域形成肿物或硬结、脓肿。乳腺肿物表现为弥漫性肿块，边界不清，可有皮肤粘连，腋窝淋巴结肿大，局部病例伴有乳头乳汁溢夜，可通过穿刺抽取脓汁、针刺或肿块活检确诊。12/29/2023117.乳积囊肿；多见于哺乳期或哺乳后妇女，临床表现为乳房肿胀，一般为单侧，合并感染者伴有疼痛。肿物边界清楚、光滑、活动，如何合并感染那么边界不清。B超显示囊性占位性病变，囊壁光滑。细针穿刺得乳汁样液体即可确诊。8.乳腺其他恶性肿瘤：乳腺叶状肿瘤：是乳腺纤维上皮型恶性肿瘤，与纤维腺瘤有相关的发病因素，或由纤维腺瘤开展而来。以中年女性居多，病史较长，多单侧发病。一般就诊时体积较大，呈圆形、不规那么形或分叶状，质地硬韧有弹性，边界清楚，可活动。肿瘤生长较慢。多数肿瘤可将乳腺皮肤膨胀呈薄透明状，有扩张的皮下血管显露。肿瘤可破溃，有分泌物溢出并伴恶臭。诊断依据肿块活检。乳腺恶性淋巴瘤：可为全身淋巴瘤的一局部，临床上仅表现为迅速增大的乳腺肿块，肿块巨大时可破溃。诊断主要依据肿块活检。乳腺转移癌：乳腺转移癌患者多具有恶性肿瘤病史，主要为肺癌、乳腺癌。表现为光滑、活动的孤立肿块或多个结节。诊断主要依据肿块活检。12/29/2023124.乳腺癌的分期标准：多数采用国际抗癌协会建议的T〔原发癌瘤〕、N〔区域淋巴结〕、M〔远处转移〕分期法。内容如下：T：原发肿瘤T0：原发癌瘤未查出。Tis：原位癌〔非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌〕。T1：癌瘤长径≤2cmT2：癌瘤长径＞2cm，≤5cmT3：癌瘤长径＞5cmT4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁，炎性乳腺癌亦属之N：区域淋巴结N0：同侧腋窝无肿大淋巴结N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织黏连N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移M：远处转移M0：无远处转移M1：有远处转移12/29/202313根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期:

0期：TisN0M0；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T0-1N1M0，T2N0-1M0,，T3N0M0；Ⅲ期：T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期：包括M1的任何TN。

以上分期以临床检查为依据，实际并不精确，还应结合术后病理检查结果进行校正12/29/202314〔一〕手术治疗1、乳腺癌根治术2、乳腺癌扩大根治术3、乳腺癌改进根治术4、全乳房切除术5、保存乳房的乳腺癌切除术

5.乳腺癌的治疗方法12/29/202315〔二〕化学药物治疗浸润性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移是应用辅助化疗的指征，腋窝淋巴结阴性者那么应根据免疫组化结果以及有无合并其他高危因素考虑是否使用化疗常用方案包括CMF〔环磷酰胺CTX+甲氨蝶呤MTX+氟尿嘧啶5-Fu〕，FEC/FAC〔CTX+蒽环类+CTX〕，T(P)EC/T(P)AC〔CTX+蒽环类+紫杉类〕，EC/AC〔CTX+蒽环类〕，TC〔CTX+紫杉类〕，其他还包括长春瑞滨、吉西他滨、卡培他滨等多为3周方案，大局部方案为6个疗程，序贯可用到6~8个疗程或以上化疗副作用：骨髓移植、消化道病症、心脏毒性、肝肾毒性、脱发等12/29/202316〔三〕内分泌治疗雌激素受体〔ER〕和孕激素受体〔PgR〕阳性患者可优先选择内分泌治疗。对于绝经前妇女推荐使用选择性激素受体拮抗剂三苯氧胺〔Tamoxifen〕，推荐至少服用5年〔最新研究提示，服用5年有效预防复发转移患者继续服用至10年可继续获益〕绝经后妇女由于雌激素来源多由肾上腺分泌的雄激素转化为雌激素，因此应用芳香化酶抑制剂效果由于三苯氧胺卵巢去势12/29/202317〔四〕放射治疗

对于保乳治疗患者必须行全乳放射治疗防止局部复发腋窝淋巴结转移>1~3个可选择腋窝放射治疗腋窝淋巴结转移≥4个推荐腋窝放射治疗12/29/202318〔五〕生物靶向治疗

曲妥珠单抗针对HER2过表达患者治疗〔一线推荐〕贝伐珠单抗针对VEGF阳性的转移性乳腺癌患者其他单抗类靶向药物正在临床试验阶段12/29/2023196.乳腺癌涉及的基因〔一〕癌基因C-erbB-2在肿瘤的发生和转移中发挥着作用int-2ras参与细胞生长与分化的调控c-myc(二)抑癌基因p53nm23p16Rb(三〕乳腺癌易感基因BRCA-1乳腺癌早期筛查BRCA-2男性携带者也有较高的发病风险〔四〕错配修复基因hMSH2(五)凋亡调节基因Bcl-2

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7.Herceptin治疗一、商品概述商品名：赫赛汀英文名：Herceptin通用名：注射用曲妥珠单抗英文名：Trastuzumab赫赛汀〔注射用曲妥珠单抗〕——HER2过度表达的转移性乳腺癌重组DNA衍生的人源化单克隆抗体可单药使用，不良反响轻，耐受性好，可在门诊治疗疗效显著，中位缓解时间长二、适应证转移性乳腺癌：适用于HER2过度表达的转移性乳腺癌；作为单一药物治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌；与紫杉醇或者多西他赛联合，用于未接受化疗的转移性乳腺癌患者。乳腺癌辅助治疗：单药适用于接受了手术、含蒽环类抗生素辅助化疗和放疗〔如果适用〕后的HER2过度表达乳腺癌的辅助治疗。12/29/202321三、药理作用曲妥珠单抗是一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，选择性地作用于人表皮生长因子受体-2(HER2)的细胞外部位。此抗体属IgGl型，含人的框架区，及能与HER-2结合的鼠抗-p185HER2抗体的互补决定区。曲妥珠单抗在体外及动物实验中均显示可抑制HER2过度表达的肿瘤细胞的增殖。另外，曲妥珠单抗是抗体依赖的细胞介导的细胞毒反响〔ADCC〕的潜在介质。在体外研究中，曲妥珠单抗介导的ADCC被证明在HER2过度表达的癌细胞中比HER2非过度表达的癌细胞中更优先产生。12/29/202322四、作用机制HER-2/neu基因在相应的配体或抗体刺激下,同它的家族成员能形成二聚体或多聚体,只要结合1种配体就可介导细胞信号传递而引起酪氨酸磷酸化水平的变化,提高亲和力,导致HER-2/neu持续活化;另一方面,HER-2/neu基因突变后,以凝聚形式存在于细胞膜上,模拟配体与HER-2/neu结合,使酪氨酸激酶活性增加,导致恶性肿瘤的发生。Herceptin能与HER-2+/neu受体结合,干扰其自身磷酸化,并阻碍HER-2/HER-3、HER-2/HER-4异源二聚体形成,由此能显著下HER-2/neu基因,抑制肿瘤细胞的增殖,并介导体内的免疫细胞攻击、杀伤肿瘤细胞12/29/202323五、用法用量转移性乳腺癌初次负荷剂量：建议本品的初次负荷量为4mg/kg。静脉输注90分钟以上。应观察病人是否出现发热，寒战或其它输注相关病症〔见不良反响〕。停止输注可控制这些病症，待病症消失后可继续输注。维持剂量：建议本品每周用量为2mg/kg。如初次负荷量可耐受，那么此剂量可静脉输注30分钟。维持治疗直至疾病进展。乳腺癌辅助治疗在完成所有化疗后开始曲妥珠单抗治疗。曲妥珠单抗的给药方案为：8mg/kg初始负荷量后接着每3周6mg/kg维持量，静脉滴注约90分钟。共使用17剂〔疗程52周〕。12/29/2023248.乳腺癌的转移与复发转移局部扩展：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵袭Cooper韧带和皮肤。淋巴转移：腋淋巴结为乳腺癌的主要转移途径，局部乳腺癌可向内乳淋巴结转移，癌细胞可通过以上两站转移到锁骨淋巴结，继而经胸导管〔左〕或右淋巴导管侵入静脉血流而向远处转移。

3.血运转移：癌细胞可经淋巴途径侵入静脉，也可直接侵入血运向远处转移。12/29/202325复发乳腺癌的复发是指病理证实的乳腺癌经过治疗﹙包括手术放疗化疗﹚后在原发灶附近或远隔器官出现病理性质完全相同肿瘤的现象。乳腺癌的复发标志着既往治疗的失败，目前我国乳腺癌患者的总体复发率高达４０％以上。乳腺癌的复发与月经初潮过早〔小于１２岁〕，月经紊乱，经期长〔＞３５年〕，乳腺癌发生时是否绝经以及流产次数大于３次等因素有关系。12/29/2023269激素受体在乳腺癌中的意义正常乳腺细胞存在ER〔雌激素受体〕和PR〔孕激素受体〕,雌激素和孕激素可通其对细胞功能进行调节。ER，PR与乳腺癌患者内分泌治疗的选择，预后密切相关，阻断激素作用可以到达治疗ER，PR阳性肿瘤的目标。因此，临床有必要对ER，PR的表达做出判断。ER检测用于指导乳腺癌内分泌治疗

激素依赖性乳腺癌细胞的生长与性激素受体的存在密切相关,因此,性激素受体检测阳性的乳腺癌患者应用雌激素拮抗药物可以获得较好的治疗效果。文献报告,不加选择的乳腺癌病例,内分泌治疗的有效率在30%左右,ER阳性的患者,内分泌治疗的