医保基金使用管理自查报告2

医保基金使用管理自查报告2为深入贯彻落实自治区医疗保障局的决策部署，坚决打击欺诈骗保行为，加大医保基金监管力度，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金平安，努力构建一个不敢骗、不能骗、不想骗的监管新格局，根据《鄂尔多斯市医疗保障局关于印发2023年医疗保障基金专项治理工作方案的通知》〔鄂医保发〔2023〕30号〕文件要求，我局按照文件要求开展了打击欺诈骗保专项治理行动，现将基金治理工作总结如下：一、高度重视，精心组织打击欺诈骗保是医疗保障部门的一项重要工作，也是平安标准用好医保基金的重要保障，局领导高度重视此项工作，根据上级部门的文件要求，我局成立了由主要领导任组长的领导小组，及时召开专题部署会，制定下发了《准格尔旗医疗保障局2023年医疗保障基金治理工作方案》〔准医保发〔2023〕17号〕，同时聘请第三方机构，抽调我旗四家大型公立医院的专业人员参与此次检查工作，为有效开展此次专项治理工作提供坚强保障。二、靶向施策，精准发力我旗共有两类机构434家，其中医保经办机构1家、定点医疗机构225家〔三级公立医院2家，二级公立医院2家，一级及以下公立医院136家；一级及以下民营医院85家〕，定点药店208家〔单体药店87家；连锁药店121家〕，截止11月22日，历时154天，共检查两类机构434家，圆满完成了上级文件要求的检查全覆盖，检查率达100%。三、全面启动，分段推进第一阶段自查自纠阶段4月15日我局积极筹备召开发动会，要求辖区内所有两类机构开展自查自纠工作，并列明自查问题清单，剖析违规原因，明确整改措施、整改时限，认真填写《经办机构自查情况统计表》、《医疗机构自查情况统计表》、《定点零售药店自查情况统计表》〔详见附件1.2.3〕，并形成书面报告于5月31日前上报准格尔旗医疗保障局，我局根据交回的三种表格对两类机构自查中存在的问题进行梳理，罗列问题清单，对我旗的医疗机构及定点药店的家数和情况有了初步的了解，也为下一步开展全面检查奠定一定的根底。第二阶段集中检查阶段为了切实做好本次检查工作，使本次检查不走过场，不流于形式，我们做了较为充分的准备，包括检查人员的抽调、检查片区的规划、检查路线的设定、检查的切入点、检查的方式、需要提供的资料等。〔一〕定点医疗机构的检查从6月30日开始截止11月30日利用59天的时间，共检查定点医疗机构225家，检查面达100%。在检查定点医疗机构时，针对住院报销问题我们通过调取查阅住院病历、核对医保结算收费明细票据、与院内科室医护人员交流、走入病房实地了解治疗过程等，核查是否标准收费、科学诊疗，合理使用医疗保障基金的实际运行情况；同时，对涉及医保基金使用管理宣传等其他方面也进行了全面检查。通过检查，定点医疗机构能够很好的履行《鄂尔多斯市根本医疗保险定点医疗机构〔诊所〕医疗效劳协议》的约定，建立健全相应的医疗保险管理制度，认真贯彻执行国家、自治区、市、旗有关政策，积极开展医保政策宣传、讲解，催促参保人员和医务人员遵守各项医保规定，保障参保人员享受根本医疗效劳。但是也发现存在以下问题：1.超标准收费方面。超过规定数量标准收费；2.串换收费方面。未严格执行诊疗工程及效劳价格标准，相互之间串换收费；3.费用清单与医嘱不符。主要是康复治疗工程次数与医嘱不一致，收费的准确性很难确认；4.实际收费与检验、检查工程次数不符5.病历不完整，化验、病检报告有缺失；医嘱不标准，工程混淆。〔二〕定点药店的检查从6月30日开始截止11月30日利用86天的时间，共检查定点医疗机构208家，检查面达100%。对定点药店的检查时通过查看内蒙古自治区社会保险管理信息系统、进销存系统，核对店内药品数量、查看购药小票等票据、查对参保人员购药费用台账、与执业注册药师交流等手段，实时了解医保刷卡情况及基金使用情况。通过检查，定点药店能够履行《鄂尔多斯市根本医疗保险定点零售药店效劳协议》约定，各定点药店均在醒目位置张贴打击欺诈骗保海报及举报电话，药店从业人员能遵守医疗保险的各项规定，执业注册药师能在营业期间在岗，保障参保人员刷卡购药、外配处方的购药效劳工作。但是也存在以下问题：1.未建立单独参保刷卡台账。按照医保协议要求，参保人员刷卡购药费用要单独建账，分别核实，建立详细的销售明细；2.购药小票保存不完整方面。对每笔购药电脑小票、销售小票外配处方等个人账户刷卡资料妥善保存；3.个别执业注册药师营业期间不在岗、无处方销售处方药；4.药品、保健品进销存不符、摆放生活用品；5.串换药品。〔三〕医保经办机构的检查从11月23日开始截止12月1日历时9天，对医保经办机构进行全面检查，通过了解医保经办机构的根本情况、内控制度、内审监督、风险管理等制度的推进情况，查阅职工医疗保险收入、支出情况；城乡居民医疗保险收入、支出情况；定点医疗机构、定点零售药店履约的监督检查情况；中心待遇支付情况；医疗救助收支情况等相关台账，结合医药机构的检查情况对医保经办机构进行了认真检查。通过检查，我们发现医保经办机构存在以下问题：1.中心待遇支付情况。经抽查大病医疗支付名单，结合中心端数据发现，有两次住院时间有重叠情况。2.定点医疗机构、定点零售药店履约的监督检查较少情况。截止到2023年11月23日，准格尔旗医疗保险效劳中心对准格尔旗范围内208家药店，225家医院、诊所、卫生院及效劳中心实施监管。2023年4-6月检查6家，10-11月检查42家，共计48家。2023年4--11月检查75家。〔四〕对两类机构的处分情况我局对医药机构检查中发现的问题，可以立即整改的，责令各医药机构立行立改，对不能立即整改的问题，要求医药机构7日内整改完毕，并将整改报告上报医疗保障局；对违反《鄂尔多斯市根本医疗保险定点零售药店效劳协议》、《鄂尔多斯市根本医疗保险定点医疗机构〔诊所〕医疗效劳协议书》的规定18家医药机构暂停医保效劳，对32家医药机构按照相关规定拒付医保基金共计52.64万元，限期整改37家，通报批评1家。四、下一步工作方案及工作建议〔一〕下一步工作方案一是持续加强医保政策宣传。在全旗范围内通过普法教育，充分激发参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性，强化舆论引导，在全旗范围内形成不敢骗、不能骗、不愿骗的舆论气氛。要把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，建立长效机制，确保医保基金平安。二是加大自身学习和基层业务培训力度。在提高自身业务能力的同时，加强医保监管人员业务培训，不断提高业务能力和素质，打造一支强有力的基层医保监督检查队伍，适应新时期医保工作需要。三是对存在问题医药机构开展专项治理工作回头看，对问题突出、不重视不整改的医药机构继续抽调专业工作人员查实根源，找准症结，通过约谈、暂停效劳协议、扣减违规基金等方式予以严厉打击，做到及时预警、尽早发现、尽早处理，让违法违规行为扼杀于摇篮中，从而不断标准医疗、医药效劳，有效监管骗取、套取医保基金行为。〔二〕工作建议通过检查，我们发现定点药店的内蒙古自治区社会保险管理信息系统和进销存系统独立运行，没有对接，导致在检查过程中药品的总数据不准确，不利于快速高效开