我军固定翼飞机空运医疗后送组织体系建设的思考

我军固定翼飞机空运医疗后送组织体系建设的思考

李松林，张金康，沈炜，蔡成雄，王广云，陈宇飞，杜俊杰空运医疗后送（aeromedicalevacuation，AE）是多国军队平战时伤员后送的主要方式，具有机动灵活、快速、高效的优点，军事意义凸显[1-2]。我军国际维和部队救援伤员广泛采用空运医疗后送[2]，在国内多次自然灾害救援中（如唐山、汶川、玉树、芦山地震和多次森林火灾），我军也采用空运医疗后送重伤员，使其尽早得到较好的专科医疗治疗，降低了伤员的病死率及伤残率[3-4]。结合我军固定翼新型医疗卫生飞机的空运实践及多次参加大型联合作战演习的经验做法，空军特色医学中心规范了空运医疗后送前和后送过程中组织与实施的具体流程，并初步构建了我军空运医疗后送组织体系。1空运医疗后送资料自2017年7月，固定翼新型医疗卫生飞机共转运9名重度伤员。伤员均为男性，包括飞行员、军官和战士。受伤因素有车祸伤、爆炸伤、训练伤、飞行事故及脑血管自发破裂；伤情包括：骨折、烧伤、颅脑损伤及复合伤。伤员在当地医院进行早期处理，待病情稳定，生命体征平稳后，及时进行空运医疗后送。1.1空运医疗后送前的救治与准备9名伤员病情均较重，于驻地医院进行了紧急救治后，需送至上级医院进行专科治疗。其中，4名烧伤伤员早期行创面清创包扎、切开减张处理，给予抗感染、补液和抗休克处理，1名伤员病情危重，出现呼吸困难，给予紧急气管切开，湿化气道处理；2名骨折伤员早期行左下肢石膏外固定及胸腰背部支具固定，并给予冰敷、抬高患肢、休息和止痛处理；车祸伤患者，重度颅脑损伤伴右下肢多发骨折，给予右下肢石膏外固定、脱水和降颅压后转至拉萨总医院，诊断为“重型弥漫性轴索损伤”，持续低流量吸氧、心电监护、胃肠减压、留置导尿，患者病情加重，给予气管切开、湿化气道、右侧胸腔闭式引流术处理；重度颅脑损伤伤员，均于转运前行手术治疗，并放置脑室外引流管，术后常规行心电监测、持续吸氧、胃肠减压等处理。1.2空运医疗后送组织流程实施空运医疗后送，由卫生部门提出空运后送申请，申请进行审核、通过后，开始启动空运后送任务。目前，空军特色医学中心对空运医疗后送前准备工作的组织与实施已形成以下具体流程：①沟通协调，掌握伤员伤情及制定空运方案。与驻地医院及伤员主管医生沟通，掌握伤员伤情及前期救治情况，初步判断是否具备空运后送指征；与空管局、气象局、机组人员、机场等多部门进行沟通，明确伤员转运方式、登机和飞行时间等信息，制定详细的空运方案。②研究推演伤情，制定应急预案。伤员伤情不同，要抽调相关专业的医护人员仔细评估伤员病情及转运风险，推演转运流程，制定应急预案，并调试机上设备，备齐医疗物资。③现场评估，完善空运前医疗处置。医护人员对伤员伤情进行现场评估，并签署空运后送知情同意书，同时完善空运后送前医疗处置，减少机上后续医疗护理操作。④机场对接，指导伤员登机。⑤登机后，对伤员进行医疗监护，完善飞行前的医疗准备。医护人员给予心电监护，持续低流量吸氧，检查及固定各种管路。危重患者需检查气管插管是否固定牢固，胃肠减压管、尿管、静脉输液管路是否通畅；颅脑损伤术后患者需检查脑室外引流管是否通畅及是否固定良好，并记录引流量；骨折患者需检查石膏固定松紧度如何，观察末梢血液循环变化情况，并进行详细记录。对伤员要进行心理抚慰，降低紧张及焦虑情绪。出现病情变化，及时处理。1.3空运医疗后送过程中的监护与救治飞机在平飞阶段，由于高空中存在低气压、低温、低氧、飞机噪声、振动、晕机等不良因素的影响，伤员原发病情可能会加重，严重时危及生命。机上医护人员要对患者伤情进行严密监测，并展开继承性治疗，以便及时发现伤员病情变化情况，及时处理。继续心电监护、持续低流量吸氧、湿化气道，观察胃肠减压管、气管插管、尿管、胸腔闭式引流管及脑室外引流管的引流情况，并进行详细记录。9名伤员在后送过程中均出现了病情变化，经机上医护人员处理，病情平稳。例如，颅脑损伤患者出现颅内压波动，及时给予脱水降颅压处理，并持续镇痛，预防癫痫；多名伤员出现血压波动，给予血管活性药物维持血压稳定；气管切开伤员给予持续湿化气道；气管切开的烧伤伤员，转运中黄色痰块堵塞气管，出现呼吸困难，紧急行纤维支气管镜下吸出痰块，症状得到缓解。2对构建我军空运医疗后送组织体系的意见建议AE是航空医疗救援的重要部分，可以实现对伤员的紧急救治，并在空运后送过程中对伤员实施继承性治疗，最大限度降低伤员病死率。因其具有救援时间短、救治范围广、高效等特点，AE已成为各国救援的主要手段，具有重要的军事意义[1，5]。自第二次世界大战以来，英、德、加拿大、美国等发达国家经过长期的实践积累，已建立了比较健全的AE组织体系。英国成立了重症空运支持医疗队（criticalcareairsupportteams，CCASTs）[6]，以皇家空军部队为基础，配备了具有呼吸内科、外科及麻醉专业经验的医师、具有重症监护护理经验的护士及医疗辅助人员，经严格的培训后，执行空运救护任务。CCASTs一次可担负6名重症伤病员的空运救治任务。德国空运后送体系高度发达，以空中救护中心为主，设有42个直升机应急救援基地，拥有直升机超过300架，均具备重症监护功能，可以满足半径50km的空中救护，实现在国内任一位置均能在15min内得到空中救援。机组常规配备1名飞行员、1名麻醉、外科或重症监护专业人员和1名高级医护人员[7]。加拿大于2004年成立了空中救援服务公司，是北美规模最大的航空救援组织，每年执行AE近20000次，为危重症患者提供了高质量的医疗救护服务，主要以直升机救援为主[8]。美国AE组织体系最完善，1994年6月，美军正式成立重症监护空运后送医疗队（criticalcareaeromedicaltransportteam，CCATT），主要由重症监护医师、重症监护护士、心肺复苏技师三类成员组成。美国拥有的卫生飞机最多，可以实现空运后送、对重症伤员全程监护和机上手术需求。CCATT一次最多可转运6名重症伤员或转运3名需使用呼吸机支持治疗的伤员。经过多年的实践，CCATT在救治多发创伤、烧伤、颅脑损伤、多器官功能衰竭及休克等重症伤员方面已积累了丰富的经验[9]。我国AE起步较晚，主要依托于军队，与发达国家相比存在较大的差距。“十三五”规划要求大力推进航空医学救援体系的建立，加强救援新技术的应用，完善军用、消防救援等空中救援指挥调度保障。结合空军特色医学中心多次参加大型联合作战演习的经验做法，对构建我军空运医疗后送组织体系提出以下意见建议。2.1研发现代化的卫生飞机及机载医疗设备在唐山地震、大兴安岭森林火灾、汶川、玉树地震等灾害中，AE发挥重大作用[10-12]。当时使用的医疗救护飞机由运输机临时改装而来，该机型空间大、载重能力强，救援时间短，降低了伤员的致死率及致残率。但是，机上缺少专业的医疗设施设备，缺乏专业的空运医疗救援人员，不利于在转运过程中对伤员进行持续监护及实施继承性治疗。目前，我国自主研发的固定翼新型医疗卫生飞机主要包括基本治疗单元、ICU单元、手术单元及辅诊单元，一次转运可担负担架伤员8例，坐位伤员9例，重症监护伤员4例，并可开展手术1台。机上配置有：转运及机载呼吸机、心电监护仪、除颤仪、氧气瓶（满足100%吸入氧浓度4h续航要求）、纤维支气管镜、简易呼吸器、可视喉镜、环甲膜穿刺模块、快速经皮气管切开模块、胸腔闭式引流模块和负压吸引器等急救设备。目前，卫生飞机上配备了负压隔离担架及体外膜肺氧合装置，用来转运感染流行性传染病的危重症患者，可以对心肺功能衰竭患者进行长时间心肺支持，为抢救赢得宝贵的时间。结合美军和前期的经验积累，建议卫生飞机可研制多种机型通用的后送装置及设备，如急救单元、重症单元、机载病房单元、负压隔离单元的装置及设备。这样可以减少资源浪费，节约成本，提高设备的使用率。2.2培养专业化的空中救援力量AE组织体系的建立不但需要专业的运输工具，还需要合格的空中救援力量。美国AE组织体系较完善，除了成立CCATT外，还拥有急性肺损伤和烧伤飞行队2个专业后送队，专业的空中医疗救治及后送最大限度的挽救了在外执行任务的美国军人的生命，为我国空运医疗后送提供借鉴。我军空运医疗队经过多次空运后送实践，也积累了很多经验，制定了空运后送的具体流程、伤员空运后送前的医学准备[13]、伤员生命指征的有效观察[14]、飞行护士在空运后送中的作用[15]、重度烧伤伤员后送中气道管理[16]、颅脑损伤伤员空运后送注意事项[17]、骨科创伤伤员空运后送前的准备及机上救护等[18]。目前，空运医疗队员在积极总结前期的经验及教训，查阅国外相关文献，编纂各亚专业伤员空运后送指南。目前，我军空运医疗队主要依托于空军军医大学，建议从本科阶段起开设空运医疗后送相关理论知识教学。进入临床后，从麻醉科、重症监护中心、急诊科、骨科、神经外科、普外科、烧伤科等相关科室抽选专业医护人员进行空运理论及实践技能操作培训。培训内容包括：高空生理知识，机载仪器、设备的使用，创伤处理、急救各项处理方法，机上护理操作等；教授空运后送流程、检伤分类、空运后送前伤员伤情的检查与评估、机上监护与救治等相关理论。医护人员经培训后可在机上完成：心电监护、心肺复苏技术、心脏电击除颤术、外伤止血、包扎、固定、血氧饱和度监测、呼吸机应用、静脉输液、氧气疗法、吸痰法、气管插管及切开术等急救技术，并能完成基本的检验项目。同时，医护人员要在医疗飞机上进行实践操作，要使其尽快适应飞行环境。通过定期考核及多次执行突发任务、抢险救灾及卫勤演练，检验队员的专业素质能力。2.3建立完善的空运医疗后送指挥体系美军具有全球最完善