消化科急性腹膜炎诊疗规范2022版

急性腹膜炎诊疗规范2022版急性腹膜炎（acuteperitonitis）是由感染、化学性物质（如胃液、肠液、胆汁、胰液等）或损伤引起的腹膜急性炎症，其中以细菌感染引起者最多。【病因】急性腹膜炎的主要病因包括：腹腔内脏器急性穿孔与破裂空腔脏器因溃疡或坏疽性病变进展而突发穿孔，实质脏器也可因脓肿或癌肿发生破裂。腹腔内脏器急性感染的扩散如急性阑尾炎、胆囊炎、憩室炎、女性生殖道上行性感染等。腹腔内脏器缺血如肠套叠、肠扭转、嵌顿性疝、肠系膜血管栓塞或血栓形成等引起绞窄性肠梗阻。腹部外伤如外伤穿破空腔脏器或将外界细菌引入腹腔，或腹部撞伤使内脏发生破裂。腹部手术如手术因素使局部感染扩散、缝合口溢漏，腹腔穿刺放液或腹膜透析时忽视无菌操作。血行播散性感染病菌由腹外病灶经血行或淋巴播散而感染腹膜，称为原发性腹膜炎。【病理解剖】腹腔感染一旦发生，腹膜充血、水肿、渗液，渗液中的大量纤维蛋白可促使肠碎、大网膜和其他内脏在腹膜炎症区粘连。如果未能去除感染病灶、修补穿孔内脏或进行腹腔引流，或因细菌毒力强、数量多，或因免疫功能低下而致感染扩散形成弥漫性腹膜炎。尽管保守治疗后炎症可逐步吸收,但渗出的纤维蛋白机化，可致腹膜、肠祥、网膜之间粘连，有机械性肠梗阻后患。【病理生理】急性腹膜炎形成后，腹腔渗液中大量细菌与毒素经腹膜吸收、循淋巴管进入血液。初期，肠蠕动增加，继而减弱并发展为肠麻痹，肠腔内大量液体、气体积聚，肠壁、腹膜、肠系膜水肿致大量炎性渗出物进入腹腔，造成大量水、电解质、蛋白质丢失；在血容量降低和毒血症的共同作用下，肾上腺皮质大量儿茶酚胺的分泌导致心率加快、血管收缩。抗利尿激素与醛固酮的分泌增加则导致水钠潴留，并引发低钠血症。细胞外液的减少和酸中毒使心排血量降低,心脏收缩功能减退。而腹胀、膈肌上抬又使患者通气量降低，呼吸急促,导致组织低氧血症。在低血容量、低心排血量及抗利尿激素与醛固酮增加共同作用下，肾小球滤过率降低，尿量减少。由于代谢率增高而组织灌流不足，以致产生高乳酸血症。【分类】腹膜炎通常分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎（急性、化脓性）、第三类腹膜炎与腹腔脓肿四大类。此外也有根据病因、临床经过、发病部位将腹膜炎分为:非细菌性（化学性）和细菌性;急性、亚急性（术后腹膜炎）和慢性（一般为特殊感染）;局限性和弥漫性腹膜炎。原发性腹膜炎原发性腹膜炎（primaryperitonitis）又称自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP），是一种临床上相对少见的急性或亚急性弥漫性细菌性腹膜炎,而腹腔内无明显的感染源。肠道细菌过度生长及肠道通透性增加、病理性细菌移位是致病主要机制。原发性腹膜炎常见于:①肾病综合征，占儿童革兰氏阳性菌腹膜炎的2/3,3%~5%的肾病综合征患儿发生原发性腹膜炎;②肝硬化腹水，是成年人原发性腹膜炎最多见的原因;③免疫缺陷，包括恶性肿瘤及使用免疫抑制剂，或进行器官移植者;④系统性红斑狼疮;⑤其他部位感染引起的菌血症者。【临床表现】起病突然,有腹痛、发热与呕吐，全腹疼痛和压痛，以中下腹为显，腹肌紧张不常见。腹部叩诊有移动性浊音。直肠指检在直肠膀胱陷凹或宜肠子宫陷凹有触痛，但无肿块。【实验室及辅助检查】确诊腹水感染之前必须行腹腔穿刺术及腹水分型。腹水中性粒细胞计数20.25x109/L可诊断为原发性腹膜炎。临床如符合此标准，但腹水在血培养瓶中培养仍阴性、既往无抗生素治疗史且无其他腹水中性粒细胞升高可解释的原因,如血性腹水、胰腺炎或腹膜结核等，可诊断为培养阴性的中性粒细胞腹水。亦有部分患者腹水中检测到细菌感染，但中性粒细胞＜0.25x109/L,称之为中性粒细胞不增高单株细菌性腹水。致病菌多为单一菌种，其中2/3为肠道菌。腹部X线片常见小肠、结肠均匀充气，双侧腹脂线消失。【诊断与鉴别诊断】原发性腹膜炎一般具有全身中毒症状重而腹部体征相对较轻的特点。临床上对腹水患者、菌血症患者及免疫功能低下患者，如出现腹膜炎表现，需考虑原发性腹膜炎存在,进行腹腔穿刺液镜检、生化及细菌学检查。如诊断仍有困难，尤其不能排除继发性腹膜炎可能时,可考虑剖腹探查。【治疗】一旦考虑为原发性腹膜炎,即给予经验性抗菌治疗,基于肠杆菌对第三代头抱菌素及碳青霉烯类药物耐药的增加,推荐社区卫生机构首选第三代头抱菌素（头抱廛躬）或哌拉西林/他哩巴坦，大型医院首选哌拉西林/他哩巴坦或碳青霉烯类单用，若有败血症或高水平革兰氏阳性多重耐药菌，加用糖肽类或利奈瞠胺或达托霉素，再根据腹水细菌涂片及培养结果选择或改用合适的抗生素。同时积极加强白蛋白等支持治疗，并积极治疗原发疾病。难以与继发性腹膜炎区别时可进行剖腹探查,术中如确定为原发性腹膜炎，可在腹腔灌洗后关闭腹腔而不置管引流。【预后】对于高危人群（腹水蛋白低于15g/L、Child-Pugh评分三9、血清胆红素水平M3mg/dl、肾功能受损或低钠血症），除积极治疗原发疾病外，可采用口服唾诺酮类抗生素初级预防,对原发性腹膜炎发作中恢复的患者亦可采用该措施次级预防。二、继发性腹膜炎继发性腹膜炎（secondaryperitonitis）由腹内脏器炎症、夕卜伤、梗阻、血管栓塞或术后并发症引起。继发性腹膜炎可分为两种亚型:内脏游离穿孔（最常见于急性阑尾炎,其次为消化性溃疡）及无穿孔的包裹性脓肿（如肾周脓肿等）。【临床表现】急性腹痛是最常见症状，呈持续性剧痛而后涉及邻近部位乃至全腹,但仍以原发病变处最显著。空腔脏器穿孔引起弥漫性腹膜炎时，为急剧强烈的全腹疼痛。深呼吸、咳嗽及改变体位时腹痛加剧。多有食欲缺乏，并常伴恶心和呕吐;发热伴间歇性寒战，重症时有低血压或休克表现。腹部视诊腹式呼吸变浅;触诊可发现典型的腹膜炎三联征——腹部压痛、腹壁肌肉痉挛和反跳痛，局限性腹膜炎时,局限于原发病变处,而在弥漫性腹膜炎,全腹有压痛和反跳痛，甚至“板样强直”，但极度衰弱患者腹膜刺激征可很轻微或缺如;叩诊腹部呈鼓音，肝浊音界有时缩小或消失，腹腔内有多量渗出液时，可查出移动性浊音;听诊肠鸣音减弱或消失。腹膜炎全身并发症主要有休克、肠麻痹和以肺、肾为主的多器官功能衰竭，败血症见于30%患者，常由大肠埃希菌和脆弱拟杆菌引起。局部并发症主要有腹内脓肿与粘连。【实验室及辅助检查】（-）实验室检查常见外周血白细胞计数及中性粒细胞比例增加,严重弥漫性腹膜炎时，周围血中白细胞数可能不高，但中性粒细胞比例仍高。酸中毒与电解质紊乱常见。腹腔渗液为脓性,培养常可获得病原菌。（-）辅助检查X线检查腹部立、卧位X线片示膈下游离气体有助于消化道穿孔的诊断。腹部X线片示大小肠广泛充气和多个小液平是肠麻痹的征象。腹脂线模糊、消失为腹膜炎征象。膈肌上抬和胸腔少量积液是急性弥漫性腹膜炎常见的间接征象。腹部超声实时检查和CT检查有助于了解原发病因。【诊断与鉴别诊断】继发性腹膜炎的诊断一般不难。但对老人与儿童、肥胖者、全身免疫功能低下者、原发感染病灶在盆腔者及术后仍在使用镇痛药者，容易误诊。诊断性腹腔穿刺极为重要。若为脓性渗液，腹膜炎诊断即可确立，但仍应进行细菌学检查;若为血性则需考虑有肠坏死、脾破裂、肝癌结节破裂可能。影像学检查有助于确定腹膜炎的原发病变。原发性腹膜炎与继发性腹膜炎鉴别要点如下：原发性腹膜炎主要见于肝硬化腹水及肾病综合征等免疫功能减退的患者及婴幼儿，尤其是10岁以下的女童。而继发性腹膜炎则多无此特点。原发性腹膜炎腹部体征中的“腹膜炎三联征”不及继发性腹膜炎明显。腹腔内有无原发感染病灶是两者鉴别的关键。X线检查如发现膈下游离气体则是继发性腹膜炎的证据。首次腹水检测，原发性腹膜炎都为单一细菌感染，而继发性腹膜炎几乎皆是混合性细菌感染。原发性腹膜炎恰当的抗生素治疗48小时后，腹水中性粒细胞计数较前明显降低;而继发性腹膜炎尽管已治疗，腹水中性粒细胞计数仍升高。【治疗】急性继发性腹膜炎诊断一旦明确，若患者情况许可，针对原发病灶应尽早施行手术治疗，并同时冲洗、引流腹腔脓性渗出物。但对已有局限化或局限化趋势的腹膜炎患者、年老体衰者、中毒症状严重者,则可先行内科支持治疗并密切观察,必要时仍需手术治疗。内科支持治疗包括：卧床休息,宜前倾30。~45。半卧位，若休克严重则自当取平卧位。禁食及鼻胃管减压。纠正体液、电解质及酸碱平衡的紊乱。给予充分的输液,使每日尿量在1500ml左右，并根据中心静脉压测定结果调整输液量。静脉内高营养治疗，有助于改善全身情况及增强免疫力。 抗生素治疗。常为多种需氧菌与厌氧菌的混合感染，可选择碳青霉烯类抗生素，而第三代头抱菌素与奥硝哩联合在目前临床上亦常用。如能获得病原菌、依据药敏试验结果选用抗生素更佳。镇痛，剧烈疼痛或烦躁不安者，如诊断明确，可酌情使用哌替睫等药物。如有休克应积极进行抗休克治疗。【预后】继发性腹膜炎的病死率在5%~10%，尤以小儿、老人及伴心、肺、肾疾病与糖尿病者预后差。因此,对可能引起腹膜炎的腹腔内炎症性疾病早诊、早治是根本预防措施。腹腔手术甚至包括腹腔穿刺等皆应严格执行无菌操作,肠道手术前给予抗生素口服可减少腹膜炎的发生。三、第三类腹膜炎1990年Rotstein与Meakins观察到一部分腹膜炎患者经过积极治疗,腹腔感染症状仍持续存在,并伴有低热、心血管动力参数和代谢亢进，但剖腹探查时并无局限性脓肿,而仅有散在的或未全局限的血清脓性液积聚。他们称之为第三类腹膜炎(tertiaryperitonitis,TP)。目前对其认识仍有分歧,Nathens将TP定义为:原发性腹膜炎或继发性腹膜炎经过积极的治疗，腹腔内感染仍然持续存在或治愈后复发的腹腔感染，具有复杂院内感染的特征;而Reemst则认为TP是一种弥漫性腹膜炎，经细菌培养证实无病原菌,或为真菌感染,或为致病性弱的病原菌。国内有学者认为腹部创伤手术后或腹部大手术后经积极治疗的存活病例,在恢复期出现的复发性或持续性