普外科诊疗常规(三甲医院)AB版

PAGE134-目录第一章外科感染 -4-第一节浅部化脓性感染 -4-第二节手部急性化脓性感染 -5-第三节全身性外科感染 -6-第四节破伤风 -6-第二章甲状腺疾病 -7-第一节单纯性甲状腺肿 -8-第二节甲状腺腺瘤 -8-第三节甲状腺癌 -9-第四节甲状腺功能亢进 -9-第五节甲状旁腺功能亢进 -11-第三章乳腺疾病 -11-第一节急性乳腺炎 -11-第二节乳腺囊性增生病 -12-第三节乳腺纤维腺瘤 -12-第四节乳管内乳头状瘤 -13-第五节乳腺癌 -13-第四章腹外疝 -14-第一节腹股沟疝 -15-第二节切口疝 -17-第三节脐疝 -17-第四节白线疝 -18-第五章小儿腹部疾病 -18-第一节脐膨出 -18-第二节腹裂 -18-第三节卵黄管遗留的疾病 -19-第四节先天性肥厚性幽门狭窄 -20-第五节先天性肠闭锁与肠狭窄 -20-第六节消化道重复畸形 -21-第七节肠旋转不良 -21-第八节先天性巨结肠 -22-第九节先天性胆总管囊肿 -23-第十节先天性直肠肛管畸形 -24-第六章急腹症 -25-第一节急性阑尾炎 -25-第二节肠梗阻 -26-第三节急性胆囊炎 -28-第四节急性胰腺炎 -30-第七章胃十二指肠疾病 -31-第一节胃十二指肠溃疡。 -31-第二节胃十二指肠溃疡急性穿孔 -33-第三节胃十二指肠溃疡大出血 -34-第四节胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 -35-第五节胃癌 -35-第六节良性十二指肠淤滞症 -36-第八章结直肠、肛管疾病 -37-第一节肛裂 -37-第二节直肠肛管周围脓肿 -38-第三节肛瘘 -39-第四节痔 -40-第五节直肠脱垂 -42-第六节结肠癌 -42-第七节直肠癌 -44-第九章 血管疾病 -45-第一节深静脉血栓形成 -45-第二节下肢静脉曲张 -47-第三节原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全 -48-第四节血栓闭塞性脉管炎 -49-第五节动脉栓塞 -51-第六节下肢动脉硬化闭塞症 -52-第七节雷诺综合征 -53-第八节腹主动脉瘤 -55-第九节周围动脉瘤 -55-第十节动静脉瘘 -56-第十一节多发性大动脉炎 -57-第十三节颈动脉体瘤 -59-第十四节血管损伤 -60-第三篇淋巴系统 -61-第十五节淋巴水肿 -61-第四篇脉管肿瘤 -62-第十六节血管瘤 -62-

第一章外科感染第一节浅部化脓性感染疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。主要为金黄色葡萄球菌感染。【诊断】一．临床表现：红、肿、热、痛，范围<2cm，锥形隆起，黄白色脓栓。若位于面部“危险三角区”，局部及全身症状较严重。反复发作的疖为疖瘤，常在糖尿病的基础上发生。二．辅助检查：血常规，血糖或尿糖，细菌培养，药敏试验。三．鉴别诊断(一)痤疮：轻度感染，病变小且顶端有点状凝脂。皮脂腺囊肿(粉瘤)：有圆形无痛性肿物，表皮如常。(二)痈：病变范围大，为多个相邻毛囊的感染。【治疗】免挤压，局部理疗或鱼石脂软膏，金黄散敷贴。成脓后可用石炭酸点涂或用针头剔除，消毒包扎，定期换药，建议应用抗生素，可口服氨苄青霉素或大环内脂类，必要时抗生素静脉输注。痈指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。主要为金黄色葡萄球菌感染。【诊断】一．临床表现：多发于颈项部或背部局部皮肤小片红肿、痛、多个脓点→范围增大，中心紫褐色，破溃流脓→重至脓毒症，常合并有糖尿病。二．辅助检查：血、尿常规，细菌培养，药敏试验。【治疗】一．全身：中西药抗菌二．局部：初期：鱼石脂软膏或金黄散敷贴。中晚期：切开引流，静脉麻醉下作“+”或“++”切口定期换药，有皮肤缺损可于植皮。皮下急性蜂窝织炎皮下疏松结缔组织的急性感染。多为乙型溶血性链球菌，其次金黄色葡萄球菌、大肠杆菌。【诊断】一．临床表现：全身不适，恶寒发热、局部红肿热痛、指压褪色、边缘不清、淋巴结肿痛。二．辅助检查：血常规、脓液涂片、细菌培养、药敏试验。三．鉴别诊断：(1)产气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽区别。(2)新生儿皮下坏疽有皮肤质地变硬时，应于硬皮病区别，后者皮肤不发红，体温不增高。(3)小儿颌下咽峡炎区别，后者颌下肿胀稍轻，而口咽内肿胀发红明显。【治疗】一．全身：注射抗生素、首选青霉素。二．局部：早期：硫酸镁敷贴或鱼石脂，金黄散外敷。中晚期：切口引流。丹毒皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。皮肤、粘膜损伤可继发乙型溶血性链球菌感染，多数病人有足癣或灰指甲。【诊断】临床表现：(一)全身症状：恶寒发热，头痛，全身不适。(二)局部症状：皮肤红、肿、痛、热、范围扩大，近侧淋巴结肿大。常发生于面部或下肢。【治疗】一．全身：抗生素、青霉素或中药黄连解毒汤，药渣外敷；新鲜马齿苋外敷。二．局部：金黄散涂敷或用硫酸镁湿敷，治疗原发病。第二节手部急性化脓性感染甲沟炎【诊断】临床表现：甲沟皮下，红肿、疼痛一脓、红肿区波动感。【治疗】初期未成脓：理疗、鱼石脂软膏敷贴+口服抗生素(复方新诺明，阿莫西林)，1‰高锰酸钾液浸洗。已成脓期：口服抗生素+切开引流，必要时拔甲。指头炎指末节的皮下化脓性感染，甲沟炎加重，指尖或指末节皮肤受伤后。【诊断】临床表现初期：指头轻度肿胀、发红、剌痛。中期：肿胀加重、跳痛，全身症状。后期：疼痛减轻，皮色红转白、局部组织坏死。【治疗】初期：抗菌药+敷贴指头。中后期：抗菌药+切开引流。第三节全身性外科感染脓毒症是有全身性炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的总称。致病菌数量多、毒力强和(或)机体抗感染能力低下。【诊断】一．临床表现：1、骤起寒战，继之高热可达40一41℃2、头痛、头晕、恶心、呕吐、肿胀、面色苍白或潮红，出冷汗。神志淡漠或烦燥、谵妄或昏迷。3、心率加快，脉搏细速，呼吸急促或困难。4、肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。二．辅助检查：血和脓液的细菌培养、血常规。【治疗】原则：综合性治疗，处理原发感染灶，足量有效的抗生素和全身支持治疗1、原发感染灶的处理：明确病灶，及时、彻底处理、清除坏死组织和异物，消灭死腔，脓肿引流。2、抗菌药物应用：早期足量联合用药。3、支持疗法：补足血容量，输血，纠正低蛋白血症。4、对症治疗：控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡。第四节破伤风破伤风由破伤风梭状膜杆菌侵入伤口，生长繁殖产生外毒素引起的急性特异性感染【诊断】临床表现潜伏期：一般为6—12日前驱症状：全身乏力、头晕、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进典型症状：肌紧张性收缩、阵发性强烈受累肌群：咀嚼肌——表情肌——颈、背、腹、四肢肌——膈肌相应征象：张口困难、口角下缩、颈项强直、“角弓反张”、面唇青紫、通气困难、呼吸暂停。病程：3—4周二．鉴别诊断：(一)化脓性脑膜炎：无阵发性痉挛；剧烈头痛、高热、喷射状呕吐；脑脊液压力增高，WBC↑。(二)狂犬病：疯狗、猫咬伤史；以吞咽肌抽搐为主；喝水不滞下咽，大量流涎；听见水声或看见水，咽肌立即痉挛。三．预防：破伤风是可以预防的疾患。早期彻底清创，改善局部循环，人工免疫，自动免疫法：破伤风类毒素3次，每次0．5ml被动免疫法：破伤风抗毒素(TAT)1500—3000u。【治疗】综合治疗(1)清除毒素来源：清除伤口坏死组织，充分引流。(2)中和游离毒素：破伤风抗毒素(TAT)静脉点滴及蛛网膜下腔注射，用药前作皮内过敏试验。(3)控制和解除痉挛；镇静、解痉药物。用药：破伤风抗毒素(TAT)用法：皮下注射应在上臂三角肌附着处。同时注射类毒素时，注射部位须分开。肌内注射应在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。只有经过皮下或肌内注射未发生反应者方可作静脉注射。静脉注射应缓慢，开始每分钟不超过1ml，以后每分钟不宜超过4ml。一次静脉注射不应超过40ml，儿童每1Kg体重不应超过0.8ml，亦可将抗毒素加入葡萄糖注射液、氯化钠注射液等输液中静脉点滴。静脉注射前将安瓿在温水中加热至接近体温，注射中发生异常反应，应立即停止。用量：1.预防：1次皮下或肌内注射1500～3000IU，儿童与成人用量相同；伤势严重者可增加用量1～2倍。经5～6日，如破伤风感染危险未消除，应重复注射。2.治疗：第1次肌内或静脉注射50000~200000IU，儿童与成人用量相同；以后视病情决定注射剂量与间隔时间，同时还可以将适量的抗毒素注射于伤口周围的组织中。初生儿破伤风，24小时内分次肌内或静脉注射20000~100000IU。不良反应：1.过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射肾上素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。2.血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。一般系在注射后7~14天发病，称为延缓型。亦有在注射后2~4天发病，称为加速型。对血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。10％水合氯醛灌肠20—30ml苯巴比妥：肌注0．1一0．2g地西泮：肌注10一20mg(4)保持呼吸道通畅：排痰，必要时气管切开。(5)防治并发症：预防肺部感染喉头痉挛和咬伤、骨折等。(6)注意水、电解质平衡：必要时中心静脉肠外营养。(7)抗生素的应用：青霉素：80万一l00万u，im，4—6小时一次甲硝唑：2．5g／dpo7一l0天（编撰阎立昆审阅王小强）第二章甲状腺疾病第一节单纯性甲状腺肿【病因】l、碘的缺乏2、甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期3、甲状腺素合成和分泌障碍。【诊断】一．临床表现1、一般无全身症状2、甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节，增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛。3、较大肿块可压迫邻近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵膈内压迫症状。二、辅助检查1、甲功全套2、甲状腺扫描3、B超有压迫症状者拍颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带。三、诊断依据1、是否甲肿流行地区。2、甲状腺不同程度肿大，可扪及单个或多个结节，随吞咽上下移动。3、甲功正常。4、B超检查发现甲状腺结节。5、甲状腺穿刺或术中冰冻证实为结节性甲状腺肿。【治疗】一．手术治疗：行甲状腺结节或腺叶切除术，术中冰冻病理确诊。二．术前准备：1、除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡颈部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。2、术前请耳鼻喉科会诊检查声带。三．术后处理：1、注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。2、伤口压砂袋24小时。3、引流条或引流管根据引流量多少在24--72小时拔除。4、必要时床头备气管切开包。5、抗炎止血对症治疗。第二节甲状腺腺瘤【诊断】1、多见于40岁以下妇女。2、甲状腺单发结节，表面光滑无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢。3、大部分病人无任何症状。4、B超、甲状腺结节为单发有包膜。5、穿刺或术中冰冻诊断。【治疗】手术治疗，行腺瘤切除加腺叶大部切除或一侧叶加峡部切除，术中冰冻病理确诊。术前准备、术后处理同结节性甲状腺肿。第三节甲状腺癌【诊断】一、临床表现1、症状：颈前肿块缓慢或迅速增长，晚期可出现呼吸困难，声音嘶哑或吞咽困难及远处转移(骨、肺、脑等)相应症状。2、体征：(1)甲状腺内可及周界不清之肿块，质地硬，表面不平，随吞咽移动；(2)部分患者出现颈部淋巴结肿大；(3)侵犯临近组织时，可有相应表现，如气管受压移位、呼吸困难、声音嘶哑、Horner综合症。3、各类型特点（1）乳头状癌：占成人甲状腺癌的60％和儿童甲状腺癌的全部，多见于年青人女性，恶性度低，常为多中心性，以淋巴结转移为主，预后较好。(2)滤泡状腺癌：约占20％，常见于中年人，属中度恶性，以血行转移为主，预后不如乳头状癌。(3)未化癌：约占15％，多见于老年人，恶性度高，发展迅速，早期出现颈淋巴结转移及压迫症状，预后很差。(4)髓样癌，仅占7％，来源于滤泡旁细胞，部分病人有家族史，可出现腹泻，颜面潮红，低血钙等，属中度恶性，可兼有颈部淋巴结侵犯和血行转移。二、辅助检查1、甲状腺扫描，多表现为冷结节。2、B超，甲状腺实质性肿块，无明显包膜，部分病人可有颈部淋巴结肿大3、病理学检查：甲状腺穿刺，颈部淋巴结活检，术中冰冻可助诊断。【治疗】手术切除是除未分化癌以外各型甲状腺癌的主要治疗方式。1．乳头状癌：如局限在腺体内，可行患侧腺体及峡部全部切除及对侧腺体大部切除，如已有颈部淋巴结转移则应同时行颈淋巴结清扫。2．滤泡状癌：早期同乳头状癌，对已有血行转移者，将全部甲状腺切除，行放射性碘治疗，对放射性碘摄取很少的肿瘤，早期给予足够量的甲状腺素片，通过负反馈使转移灶缩小。3．未分化癌：一般不行手术治疗，可行放射治疗。4．髓样癌：同乳头状或滤泡状癌。术前准备、术后处理同结节性甲状腺肿，如气管明显受压或被侵犯，术中同时行气管切开，术后口服甲状腺素片。第四节甲状腺功能亢进【病因】病因不明，可能与以下因素相关。1、原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。2、继发性甲亢和高功能腺瘤，结节本身自主性分泌紊乱。【诊断】一、临床表现1、症状情绪急躁，容易激动，失眠，怕热，多汗，心慌，食欲亢进，消瘦等2、体征甲状腺不同程度肿大，可闻及血管杂音，突眼，双手震颤，心率快100次／分以上，脉压增大等。3、分类及特点(1)原发性：最常见于20一40岁，在甲状腺肿大的同时出现功能亢进的症状，甲状腺为弥漫性肿大，常伴突眼。(2)继发性：少见，多在40岁以上，常继发于结节性甲状腺肿，患者有甲状腺结节，后出现功能亢进症状，无突眼，易发生心肌损害。(3)高功能腺瘤：少见，甲状腺单发结节，呈自主性功能分泌，扫描热结节，周围腺体萎缩，无突眼。二、辅助检查1、基础代谢率：(1)在完全安静、空腹时进行；(2)计算方式为基础代谢率＝(脉率+脉压)－111(3)标准：正常值±10％，20％一30％为轻度甲亢，30％一60％为中度甲亢，60％以上为重度甲亢。2、甲状腺摄I131率的测定：如2小时内I131摄取量超过人体总量25％或24小时内超过人体总量50％，且高峰提前，均可诊断甲亢3、血清T3、T4含量升高。【治疗】外科治疗一、手术指征：（1）继发性甲亢或高功能腺瘤。（2）中度以上原发性甲亢。（3）腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢。（4）抗甲状腺药物或131I治疗后复发，或不能耐受药物治疗者。二、术前准备(1)精神心理准备，消除病人紧张情绪，改善睡眠。(2)术前检查：颈部摄片，了解气管受压情况，做心电图，详细检查心脏情况，喉镜检查声带，测基础代谢率。（3）药物准备①碘剂：方法：经内科药物治疗甲亢症状得到基本控制后，开始服用碘剂，服用方法为卢戈氏碘3滴，3次／日，逐日逐次增加1滴至16滴，3次／日，连续3日，约2--3周。标准：达到情绪稳定，睡眠，体重增加，心率90次／分以下，基代<+20％，方可手术。注意事项：一旦服用碘剂应计算好手术时间，应避免感冒等影响手术的因素，女病人应避开月经期，注意观察甲状腺的质地及大小变化。②受体阻滞剂如心得安或倍他乐克，常用量为心得安20g--60g，3--4次／日，服用1周后，可施行手术。三、术式甲状腺大部分切除术，需切除腺体80一90％，每侧残留腺体为成人拇指末节大小。四、术后处理(1)伤口常规压砂袋，床头备气管切开包；(2)注意观察T、P、R，伤口渗血，声音、神志等变化了解有无手足抽搐，咳嗽，呕吐，腹泻等症状出现及时给予相应处理。(3)继续服用碘剂逐渐减量或心得安4--7天。第五节甲状旁腺功能亢进多由于单发的甲状旁腺腺瘤(90％)所引起，较少由于多发的腺瘤或甲状旁腺增生，很少由于甲状旁腺癌引起。【诊断】一、临床表现1、肾型：约占70％，主要表现为尿路结石。2、骨型：约占10％，主要表现为骨骼脱钙，疼痛，变形，骨折，X线表现为骨稀疏，变薄，变形，骨内有多数透明囊肿。3、肾骨型：约占20％，表现为尿路结石和骨骼脱钙病变。二、诊断1、实验室：(1)血钙升高超过3．０mmol／L血磷下降至0．65～0．97mmol／L，血中硷性磷酸酶升高。(2)尿钙升高，24小时超过5mmol。(3)血甲状旁腺素(PTH)升高。2、定位检查：临床查体很少能扪及肿块，术前应行B超，CT检查定位。3、病理检查：术中冰冻切片检查。【治疗】1、手术切除甲状旁腺腺瘤，如为增生，切除3个半甲状旁腺、术前准备：在B超CT下定位便于术中寻找甲状旁腺。。2、术后处理：术后监测血钙，血磷变化，如有低钙抽搐，及时补充钙剂。（编撰阎立昆审阅王小强）第三章乳腺疾病第一节急性乳腺炎【病因】1、乳汁瘀积。2、细菌入侵。【诊断】临床表现：1、症状：一般为哺乳期妇女感乳房胀痛，有乳头乳晕皮肤皲裂者可有乳头疼痛，有时可挤出变色的乳汁或脓液，全身表现为发烧。2、体征：患乳皮肤红肿，发热，可扪及有压痛之肿块形成脓肿时有波动感。3、化验血常规，白细胞计数升高，中性粒细胞升高。4、B超或穿刺有助于了解有无脓肿形成。【治疗】1、早期：(1)抗感染治疗。(2)保持乳汁排出通畅。(3)局部热敷，理疗封闭。2、脓肿形成：切开引流(放射状切口，乳晕旁+弧形切口、乳房下胸壁间弧形切口)，全身应用抗生素，有必要回奶。第二节乳腺囊性增生病与卵巢功能失调有关，雌激素水平过高或相对增多。【诊断】临床表现1、乳房胀痛：大多具有周期性，常在月经前期。2、乳房肿块：常为多发性，可为一侧或双侧，呈囊状，片状，质韧而不硬，界限不清，有触痛。3、乳头溢液：部分病人出现，大多为黄色清亮液体。4、多发生于25—40岁妇女。5、有恶变可能，必要时拍双乳钼靶片，穿刺或活检。【治疗】1、保持心情舒畅2、定期复查3、中药治疗4、内分泌治疗5、必要时活检，排除恶变。第三节乳腺纤维腺瘤与雌激素作用活跃有关。【诊断】1、好发18--25岁女性。2、乳房单发或多发肿块，表面光滑，界限清楚，活动度大、质硬，无压痛。3、无自觉症状。【治疗】手术切除腺瘤，常规病理检查。第四节乳管内乳头状瘤【诊断】临床表现1、乳头溢液，通常为血性。2、部分病人乳头乳晕区可扪及肿块，较小质软，易推动。3、多见于40—50岁妇女。4、乳管造影可协助诊断，了解病变位置，大小，数量等。5、乳头溢液涂片。6、有条件者行乳管内视镜可确诊。7、术中冰冻了解有无恶变。【治疗】手术治疗：根据病人具体情况选择病变乳管切除，区段切除或乳腺单切术，有恶变者行根治术。术前准备：1、术前应常规行乳管造影，了解肿瘤部位，多少，以便选择切口部位；2、备5—6号平针头等；3、术中常规送冰冻病检，了解有无恶变。术后处理：1、切口压砂袋24小时；2、病变范围较大靠近乳头时注意乳头血运；3、常规抗炎对症治疗。第五节乳腺癌病因不明，可能与体内雌激素水平有关，此外与遗传、环境、饮食习惯等因素有一定关系【诊断】一、临床表现(一)症状：1、患乳出现单发无痛肿块，逐渐增大。2、部分可伴有乳头溢液或乳头糜烂。3、肿瘤转移出现相应症状。。(二)体征：1、乳腺肿块质硬、表面不光滑、与周围组织界限不清，随肿瘤增大，可出现局部隆起、酒窝征、乳头内陷、移位，桔皮样变等；晚期侵及胸肌，肿块固定不易推动，可出现卫星灶，皮肤破溃形成溃疡。2、同侧腋窝淋’巴结肿大，质硬，无痛可被推动，逐渐可调融合成团，甚至与皮肤深部组织粘着，部分可转移至锁骨上下。3、远处转移灶相应体征(三)诊断要点(1)多见于40岁以上妇女。(2)有典型临床表现。(3)钼靶一片有助于乳腺癌的诊断。(4)乳头溢液涂片肿块穿刺涂片找见癌细胞可确诊。(5)肿块切除活检病理证实。二、乳腺癌的分期目前采用国际抗癌协会建议的T(原发肿瘤)、N(区域淋巴结)、M(远处转移)分期法，根据TNM又可分为0、I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期三、鉴别诊断要点。1、纤维腺瘤，多见于青年女性，肿块界限清，活动度好，生长缓慢。2、乳腺增生，多见于中年妇女，乳房胀痛，肿块大小可呈周期性变化。3、浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症，60％表现为急性炎症，40％为慢性炎症，主要为乳晕旁肿块，界限不清，皮肤粘连，乳头凹陷，极易与乳腺癌混淆。4、乳腺结核：好发于中青年女性，病程长，发展慢，肿块质硬,或呈囊状，界限不清，活动差，有时有胀痛，无明显周期性，无论乳腺肿块术前诊断如何，术中、术后均应常规病理检查，以明确诊断。【治疗】手术治疗是乳腺癌主要治疗方法之一，可辅以化疗、放疗、内分泌治疗、免疫、生物治疗。1、手术适应征：对病灶局限于局部及区域淋巴结者，手术治疗是首选，即临床分期为0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期病人。2、手术方式选择手术方式选择应根据病理分型，疾病分期及辅助治疗条件而定，对l、II期乳腺癌可采用乳癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术，如肿块位置较深或侵及胸肌可行根治术。对原位癌微小癌及年老体弱可选用单纯乳房切除术，某些晚期恶性溃疡患者故息性单纯乳房切除以解除患者痛苦。3、术前准备及术后处理：术前必须病理证实为恶性方能行根治性手术，可选用乳头溢液涂片，肿块穿刺，肿块切除术中冰冻，或病理检查。术后绷带加压包扎伤口压砂袋，注意观察引流量，根据引流情况一般在术后2—4天拔除引流管，换药时观察皮瓣血运，有无积腋，注意上肢功能适度锻炼，切口10一14天拆线，术后常规抗炎对症治疗。（编撰阎立昆审阅王小强）第四章腹外疝一、病因1、腹壁强度降低，或后天性原因。2、腹内压力增高。3、吸烟。4、遗传因素。二、临床类型1、易复性疝：指疝内容物容易回纳入腹腔。2、难复性疝：指疝内容物不能回纳或不能完全回纳人腹腔，但并不引起严重症状者。3、滑动性疝：疝内容物(如盲肠或膀胱)构成疝囊壁的一部分，属难复性疝。4、嵌顿性疝：疝内容物强行通过疝囊颈进入疝囊，疝囊颈弹性收缩将内容物卡住使其不能回纳。5、绞窄性茹：疝持续性嵌顿，内容物发生血液循环障碍甚至完全阻断。6、肠管壁疝(Richter疝)：属嵌顿性疝，内容物仅为部分肠壁，一般不发生完全性肠梗阻；如嵌顿的是小肠憩室(常是Meckel憩室)，则称Littre疝。第一节腹股沟疝【诊断】(一)临床表现1、症状：腹股沟区可复性肿块，经腹股沟管突出、可进入阴囊者，为腹股沟斜疝；经直疝三角突出者为腹股沟直疝；经股管向卵圆窝突出的疝为股疝。2、体征：斜疝外形为椭圆或梨形，上部呈带蒂柄状，回纳疝块后压住深环疝块不再突出；直疝呈半球形、基底较宽，回纳疝块后压住深环疝块仍可突出；股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球行突起，平卧回纳疝内容物后，疝块通常并不完全消失。（二）辅助检查鉴别诊断困难时，可采用，疝囊造影，阳性率约为95％。（三）鉴别诊断要点：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻的病因学诊断上应考虑到腹外疝的可能。此外还应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大的淋巴结、脂肪瘤、脓肿等鉴别。【治疗】1、6个月内的小儿疝可能自愈，需临床观察。其余的腹股沟疝均需要手术治疗，不主张用疝带治疗，但无手术条件是可短期应用。如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时，手术应先予治疗。嵌顿性疝嵌顿时间在3～4小时以内；婴幼儿或老年体弱或伴有其他较严重疾病估计肠袢尚未绞窄坏死者，可先试行手法复位，病人取头低脚高位，注射哌替啶，托起阴囊，左手轻轻按摩浅环和深环，右手持续缓慢地将疝块推向腹腔复位。2、术前准备及术后处理：术前准备同一般腹部外科手术，绞窄性疝手术前准备同机械性肠梗阻。手术前30min备皮，静脉注射预防性抗生素一次，术后不再使用抗生素。术后平卧6小时，托起阴囊，必要时用约1斤重沙袋压伤口。传统的疝修补术后，应卧床1周，术后7天拆线，三个月内避免重体力劳动。无张力疝术后即可下床活动，三个月内避免重体力劳动。3、治疗方案：(1)疝囊高位结扎术：适用于小儿疝；腹壁无明显缺损的青年人疝。(2)传统的疝修补术，包括：①Bassini法，切开腹横筋膜，疝囊高位结扎后，在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝以及腹横筋膜缝合至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。适用于腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。②McVay法，在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于股疝。④Shouldice法，将腹横筋膜自耻骨结节处切开直至内环，然后将切开后的外下叶连续缝与内上叶的深面，将内上叶的边缘和弓状缘肌肉连续缝与髂耻束上，再将弓状缘肌肉与腹股沟韧带连续缝合两次，再造合适的内环。适用于腹股沟直疝或腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。(3)无张力疝修补术：材料：使用美国巴德公司生产的MarlexMeshPlug锥形网。商品名PerFixPlug方法采用局麻或硬膜外麻醉。1．切皮在髂前上棘和耻骨联合连线上作5～7cm的斜切口，基本上与腹股沟韧带平行，距腹股沟韧带约2横指。其内下端在耻骨结节外上方，这样可以在手术时清楚的显露出外环。显露耻骨结节也非常方便。2.切开皮下脂肪和腹外斜肌腱膜沿皮肤切口向深面切开卡巴筋膜(Camper)和斯卡巴(Scarpa)筋膜至腹外斜肌腱膜。在这两层之间有腹壁浅静脉通过，切开时应注意。沿腹外斜肌腱膜的纤维方向切开腹外斜肌腱膜进入腹股沟管。在切开腹外斜肌腱膜时用解剖剪沿切开方向潜行游离一下，以免切断髂腹股沟及髂腹下神经。腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，外侧游离至腹股沟韧带，两側分离范围相当于成型补片大小，不做广泛剝离，能使补片平展地放置在精索后面即可。3.游离精索结构将腹外斜肌腱膜的上叶钝性与腹内斜肌游离约２~３cm用一只手的示指从耻骨结节处钝性游离精索结构，使其与周围组织完全松解，特别是与基底的腹横筋膜的游离。将提睾肌内侧部分自弓状下缘及耻骨联合上方分别横行切断。提睾肌外侧部分与精索一起自腹横筋膜前整体游离达腹股沟韧带，下达耻骨结节下2cm（亦可将提睾肌两侧附着缘切开，整体游离提睾肌内外侧，精索或圆韧带）。4.分离疝囊斜疝的疝囊位于精索或子宫圆韧带的前内侧。有时从腹膜后伴随突出一团脂肪遮住疝囊，容易被误认为是精索脂肪瘤。疝囊通常是灰白色的，可以分辩出与精索和提睾肌的分界。如不能确信是疝囊，可用止血钳提住中部，试着切开疝囊，其内是光滑的腹膜囊。疝囊确认后应将其高位游离，使疝环四周均可见到腹膜外脂肪组织。在距疝环约3cm处将疝囊横断，远端旷置，应注意用电刀将远端疝囊边缘小的出血凝住。近端疝囊用丝线连续缝合关闭，使大疝囊成为一个和网塞大小基本一致的小疝囊。小疝囊可以不切开。5.置入网塞在疝环平面用4把血管钳在4个方向钳夹疝囊起始部，将疝囊底向深面翻入，使之进入腹横筋膜深面。然后将网塞置入内翻的疝囊。周边用不可吸收的单丝缝线与腹横筋膜以及坚实的组织缝合固定4～8针。对疝环缺损较大着，下边可以与髂耻束或腹股沟韧带缝合。直疝：于疝颈部横断松驰的腹横筋膜后内翻疝囊，填入适合的网塞并与腹横筋膜边缘缝合固定，分离精索根部时注意有无并发小斜疝疝囊。6.放置预裁式平片绕精索根部放置预裁式补片，于精索及提睾肌外侧部分后方，腹横筋膜及提睾肌内侧部分前，上达腹内斜肌、腹横肌弓状下缘前方，下达耻骨结节下2cm。用不可吸收的单丝先将燕尾端的开口缝合关闭。平片下边缘与腹股沟韧带缝合固定4～6针。上边与腹内斜肌、腹横肌腱弓缝合固定；内下边与耻骨结节前筋膜缝合固定3～4针。7.关闭切口逐层缝合腹外斜肌腱膜，切口行皮内缝合。术后伤口均按压10～15min。8.注意事项疝囊游离过程中应注意勿遗漏其他疝囊。这种遗漏是术后复发的重要原因之一。精索游离应达弓状下缘后方的腹横筋膜。斜疝修补术中网塞上缘应与腹横筋膜间断缝合固定，而尽可能不与弓状下缘固定。提睾肌外侧部分保留可最大限度保护髂腹股沟神经及其分支，同时保留提睾功能不应将其完全切断。耻骨结节前筋膜的缝合要严密，这是术后复发最常见的部位。同时不要缝在耻骨结节的骨膜上。嵌顿性腹股沟疝手术系可能污染切口，人工合成补片在有菌环境中可能形成异物，引起感染，致手术失败。绝大多数学者认为，应用可吸收性缝线如嶶乔或单丝聚丙烯缝线以免日后形成切口感染或慢性窦道形成。第二节切口疝【诊断】(一)症状：发生在腹壁手术切口处的疝，多见于腹壁纵行一切口处有肿块出现，站立或用力时更为明显，平卧则缩小或消失，可伴有腹部牵拉感，食欲减退、便秘等。(二)体征：腹壁切口处大小不等的肿块，复位后可扪到疝环边缘。(三)诊断：根据腹部手术史及体征即可确诊。切口疝的诊断不难，但应与腹壁肿块等进行鉴别。【治疗】行无张力疝修补术，可用合成纤维网进行修补。第三节脐疝【诊断】1、症状体征：疝囊通过脐环形成的可复性肿块，多见于小儿，哭闹时肿块脱出，安静时消失。成年脐疝少见，多数是中年妇女。疝块回纳后可扪及脐环处的缺损。2、诊断：根据临床病史及体征即可确诊。【治疗】小儿脐疝多能在2岁时自行闭锁而愈，故可采用非手术疗法，回纳疝块后，用疝蒂压迫。2岁以上的脐疝可采用手术治疗，切除疝囊，缝合疝环，应保留脐眼。第四节白线疝【诊断】1、症状：发生在腹壁正中线的不同部位，大多数在脐上，也称上腹疝。可表现为上腹疼痛、恶心、呕吐。2、体征：脐上腹壁中线部肿块，平卧回纳后可在白线区扪及缺损的疝环。根据临床病史及体征即可确诊。【治疗】疝块较小又无明显症状者，可不必治疗。症状明显者，可手术切除突出的脂肪，结扎切除疝囊，缝合疝环。较大者，可采用无张力方法，应用人工材料加以修补。（编撰阎立昆审阅王小强）第五章小儿腹部疾病第一节脐膨出先天性腹壁发育不全，由体腔关闭障碍所导致的内脏突出畸形【诊断】1、症状：新生儿脐部可见一层透明薄膜覆盖的囊性肿块，囊内有部分胃、小肠、肝、脾等脏器。诊断一望可知，但应与腹裂鉴别。2、体征：腹壁缺损，大小不等。缺损环直径超过6cm称巨型脐膨出，部分脐膨出可合并有肠旋转不良、膀胱外翻、肛门闭锁等。【治疗】1、一期修补术：适用于小型脐膨出，还纳脏器后，分层缝合腹壁，修补缺损。2、二期修补术：适用于巨型脐膨出，保护囊膜，游离两侧皮肤并在囊膜上方缝合，3～12月后再修补腹壁；或采用硅橡胶膜，涤纶织品覆盖，保护脏器，分期修补。3、囊膜已经破裂者应急诊手术。第二节腹裂胚胎早期形成腹壁的两个侧壁发育不全而导致的腹壁缺损畸形。【诊断】1、出生后原肠突出在腹壁外，有胶冻样物覆盖。2、脐和脐带正常，腹壁裂口在脐附近的侧面。【治疗】1、一期手术：延长裂口，整复肠管，还纳腹腔，修补腹壁缺损。2、分期手术：游离腹裂口两侧皮肤，腹壁做减张切口，用皮肤覆盖缝合在突出的肠管上面，待1岁左右，腹腔增大再作胃肠整复和腹壁修补；或用硅橡胶膜或涤纶织品包盖突出的肠管，渐加压整复，分期修补。第三节卵黄管遗留的疾病卵黄管发育过程异常，形成卵黄管瘘(脐肠瘘)、脐窦、脐茸、卵黄管囊肿，美克尔憩室等多种先天性畸形。脐肠瘘：卵黄管未完全闭合，脐孔与小肠相通。【诊断】1、脐带脱落后脐部形成粪瘘。脐孔处可见凸出的鲜红粘膜，瘘管与小肠相通，有恶臭分泌物或粪质排出。2、部分婴幼儿可见小肠由瘘口外翻状脱出腹外而导致肠梗阻，甚至发生嵌顿。3、口服活性碳可从瘘孔排出，或探针检查可深达肠腔内。4、X线检查：经瘘口注入12.5％的碘钠造影剂，可见造影剂进入小肠。【治疗】手术治疗：沿脐部一侧边缘切开人腹，切除瘘管，缝合肠腔，保留脐孔，修补腹壁缺损。脐窦：指卵黄管在脐部残留一段较短的、位于腹膜外的未闭管道。【诊断】l、脐部有小圆形粘膜性凸起，常有无色无恶臭的粘液分泌物；探针可探及开口。2、脐周常伴有湿疹或皮炎。3、X线检查：注入碘化钠造影剂仅在腹壁显影，造影剂不能进入小肠或膀胱。【治疗】保持脐部清洁卫生，六个月后可手术切除，术中发现窦道通人腹腔，有索带与小肠相连。应开腹手术，彻底切除窦道及索带。脐茸：卵黄管完全退化，仅在脐部残留极少由肠粘膜构成外观呈红色息肉样组织。【诊断】脐部有红色息肉样粘膜凸起，无感染时分泌少量粘液及血性粘液。【治疗】1、5～10％硝酸银烧灼或电灼。2、手术切除，局部缝合止血。卵黄管囊肿：卵黄管的脐段和肠段均已闭合，仅中间遗留空腔，因分泌物积聚而形成囊肿。【诊断】1、无自觉症状，常因囊肿粘连肿物压迫肠袢，产生肠梗阻症状。2、脐周或下腹部正中囊性肿块。3、超声波检查：探及囊性肿块。4、与脐尿管囊肿相鉴别。【治疗】手术切除囊肿和连结在脐和回肠间的索带。美克耳憩室：卵黄管的脐端已闭合或有脐索与脐相连，肠端未闭与回肠相通。【诊断】可终身无症状，常以并发症而急诊入院。1、肠梗阻：憩室能导致肠套叠，或粘连、索带压迫肠管，多为绞窄性梗阻。2、溃疡：如发生溃疡可导致消化道出血和穿孔性腹膜炎。前者腹痛为前驱症状，突然出现大量血便，为果酱或鲜红色；后者可出现剧烈腹痛。呕吐、发热、腹膜刺激症状及游离气腹。3、美克耳憩室炎：常误诊为阑尾炎。4、同位素锝99相描有诊断价值。【治疗】剖腹探查，憩室切除术。第四节先天性肥厚性幽门狭窄幽门肌肥厚性增生所致的先天性幽门管狭窄。【诊断】一、症状：男孩多于女孩，生后2～3周开始呕吐，喷射状，渐加重，内容为乳汁或凝乳，不含胆汁。可伴便秘，尿量少。二、体征：上腹部膨隆，可见胃型，及胃蠕动波。右上腹肋缘下与腹直肌外缘间可及橄榄样肿块，活动、无压痛。患儿体质瘦小，体重不增，皮肤粗糙。严重者出现脱水，电解质紊乱。三、辅助检查1、超声波检查：可探及肿块，及幽门管的长度和口径。2、上消化道钡餐检查：胃排空时间延长，幽门管呈线样狭窄，胃窦部幽门前呈鸟嘴状。【治疗】1、术前准备：纠正脱水和电解质紊乱；支持治疗，补钙防止低钙惊厥。术前放置胃管，温盐水洗胃。2、手术要点：右正中旁或肋缘下斜切口，将肥厚的幽门管提出切口外，沿前壁无血管区切开浆肌层，用幽门钳钝性分离，使粘膜膨出切口水平。3、术后处理：清醒后拔除胃管，12小时后可喂少量糖水，如无呕吐可酌情喂母乳。3天后恢复正常奶量。第五节先天性肠闭锁与肠狭窄胚胎期肠管腔化过程障碍，十二指肠和空肠、回肠多见。【诊断】1、呕吐：生后开始，渐加重，高位闭锁为乳汁或胆汁样；低位闭锁为粪样内容物。肠狭窄表现为间断性呕吐，可为腐败食物、胆汁等。2、腹胀：高位闭锁上腹部膨隆，低位闭锁，全腹部膨隆，可见肠型。3、生后未排出正常胎粪，有时可排出少量灰白色或青灰色便。4、X线检查：十二指肠闭锁，可见双气泡征；小肠闭锁，显一示扩张的肠袢，并且有气液平面，结肠直肠无气体。钡灌肠可显示胎儿型结肠。钡餐检查可显示肠狭窄的狭窄部位。【治疗】1、术前准备：保温箱保温；持续胃肠减压；输液：纠正脱水和电解质紊乱；合并吸入型肺炎，发绀，呼吸困难者吸氧；应用抗生素和维生素K。2、手术方式；切除近端膨大肥厚、水肿的肠管10~20cm，远端肠管注入生理盐水，使其膨大扩张；行端一端或端一侧吻合术，全层间断内翻单层缝合。3、术后处理：保温箱保温；吸氧；禁饮食，全胃肠外营养，保持胃肠减压通畅；术后72~84小时饮食；7~10天拆线。第六节消化道重复畸形与胚胎期肠管空化过程异常等因素有关。其病理解剖特点为重复畸形位于肠系膜侧；重复畸形与附着处的肠管有一共同的壁，二者之间无明显的分界；重复肠管和附着肠管的血供为同一来源；病变部位有同步肠管结构或具有迷生的异位组织。【诊断】术前诊断较困难，常以并发症如肠梗阻、腹膜炎、便血等急诊人院。1、婴幼儿出现腹胀、哭闹不安、呕吐、阵发性腹痛等完全或不全性肠梗阻症状，或伴有便血者。若出现肠坏死，肠穿孔时，可出现腹膜炎体征。2、腹部肿块，部分患儿腹部可触及圆形，表面光滑，有一定活动度的囊性肿块。3、X线检查，钡餐或钡灌肠，可出现肠腔充盈缺损，如钡剂进人重复的肠腔内，能显示畸形的界限。4、B超检查，可探及囊性肿块。5、同位素锝99扫描检查有助于诊断。【治疗】1、重复畸形与相邻正常肠管一并切除术。2、孤立的囊肿型畸形行单纯重复畸形肠管切除。3、重复畸形粘膜剥离术，内引流术或囊壁切除加外引流术，囊壁大部分切除外引流术。第七节肠旋转不良胚胎期肠道未发生旋转，反向旋转或旋转未能达到正常位置而引起的肠梗阻等并发症。【诊断】一、新生儿肠旋转不良：出生后3～5天开始呕吐。为间歇性，呕吐物含大量的胆汁，呈碧绿色或黄色。患儿消瘦、营养不良、贫血、严重者脱水、酸中毒。早期腹部无阳性体征，晚期肠扭转坏死时可伴有腹膜炎体征。腹部X线平片显示十二指肠梗阻。钡灌肠拍片显示回盲部位置异常改变。二、婴儿和儿童肠旋转不良：有呕吐病史，吐出物含胆汁，间断发作；营养状况欠佳，消瘦、贫血；消化道钡餐或钡灌肠可见十二指肠扩张或回盲部位置异常。【治疗】一、术前准备：禁饮食、胃肠减压；补液纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。二、手术要点：按逆时针方向将肠扭转复位；彻底松解压迫十二指肠的腹膜带。三、手术中不要将盲肠、升结肠恢复到右侧正常解剖位置，而应当顺势将之推至左侧，不要缝合固定。第八节先天性巨结肠胚胎发育过程中，因病毒感染、代谢紊乱、遗传等因素造成远端直肠或结肠壁缺乏神经节细胞，使正常排便反射丧失，而粪便不能排出，近端结肠代偿性扩张、肥厚而形成巨结肠。【诊断】一、症状：新生儿胎粪排出时间延长；年长儿表现为便秘及排便困难，需用润滑剂或灌肠才能排便。患儿发育缓慢，可伴有贫血、营养不良。如发生中毒性小肠结肠炎(巨结肠危象)，全身情况突然恶化、高热、呕吐、腹泻、异常腹胀、脱水、电解质紊乱等中毒症状，直肠指诊有大量奇臭的粪便或气体溢出。二、体征：腹胀，低位肠梗阻表现，直肠指诊可触及狭窄并有较多的气体或粪便排出。三、临床分型根据无神经节细胞肠段延伸的范围，可分为五型。1、短段型：仅限于直肠远端部分，约10％。2、普通性：自肛门向上达乙状结肠远端部分，约75％。3、长段型：病变肠管延伸到降结肠以上，约10％。4、全结肠型：全结肠和部分回肠无神经节细胞，约5％。5、全肠无神经节细胞症：较少见。四、辅助检查1、X线检查：腹部平片显示结肠显著扩张，肠腔内积存大量气体及粪便阴影；钡剂灌肠，痉挛端肠管狭窄呈鸟嘴状，近端肠管异常扩张，能显示狭窄段的长度及肠管扩张的程度。2、直肠肛门测压：直肠肛管反射消失。3、直肠粘膜组织化学检查：乙酰胆碱酶活性呈阳性。4、活组织检查：在齿状线以上3cm直肠后壁活检。5、肌电图检查：可以显示特异性变化。五、诊断根据临床表现，钡灌肠X线，直肠活组织检查或免疫组化等检查可明确诊断，但应与巨结肠类缘病等鉴别。【治疗】一、保守治疗：适应于新生儿及短段型者。方法：回流灌肠：用温水、每日一次；强力扩肛，每日一次，二个月为一疗程；中药内服；抗生素预防感染及营养支持。二、手术治疗：(1)术前准备：回流灌肠l～2周；营养支持，纠正贫血及低蛋白血症；术前2天口服抗生素及维生素K。(2)手术方法：①结肠造瘘术：新生儿巨结肠发生梗阻，经非手术治疗，梗阻不能缓解者；合并小肠结肠炎，机体状况不能耐受根治术者。②巨结肠根治术的基本方法有三种：Swenson术；Duhamel术；Soave术。，在这些手术的基础上的改良术式较多，各有其优缺点，应根据年龄、病情以及术者对手术方法的熟练程度而定。③微创手术：腹腔镜辅助巨结肠根治术；经肛门巨结肠根治术。第九节先天性胆总管囊肿可能与胚胎期胆管空泡化过度、病毒感染或与胰胆管异常连接等有关。【诊断】一．病理类型I型胆总管囊性扩张型，最常见，又可分为球形扩张和纺锤型扩张两种；Ⅱ型胆总管憩室型，较少见，仅占2～3．1％；Ⅲ型胆总管口肿物脱垂，罕见，仅占1．4％。二．临床表现1、症状：间断性右上腹不适、疼痛，发热，间歇性黄疸。2、体症：右上腹压痛、肝缘下囊性肿物，与肝界之间无明显分界。三．辅助检查：1、B型超声波：右上腹显示界限清楚的低回声区，并可查明肝内胆管扩张的程度和范围。2、内窥镜胰胆管造影(ERCP)：能显示胰胆管共同通道的长度和异常情况。3、CT检查：可明确胆总管囊肿的大小、远端狭窄的程度，胆囊及肝管的解剖。四．诊断及鉴别诊断1、临床表现：腹痛、腹部包块和黄疸。2、实验室检查：包括血清胆红素、碱性磷酸酶及肝功能测定和凡登白试验。明确黄疸的类型及肝功损害的程度。3、B超、x线钡餐检查、PTC及ERCP等检查，可明确诊断。4、应与右侧肾盂积水、胰腺囊肿、十二指肠憩室等鉴别。【治疗】一、囊肿切除、胆道重建术：多用肝总管空肠Roux—Y吻合术。二、外引流术：并发急性化脓性胆管炎、严重阻塞性黄疸、早期肝功能衰竭，或囊肿巨大可能破裂者。炎症控制后，再行囊肿切除、胆道重建术。三、肝切除术：囊肿局限于半肝。四、肝移植术：严重胆总管囊肿并发肝硬化。第十节先天性直肠肛管畸形胚胎期泄殖腔分隔过程障碍的结果，尿生殖窦和肛门直肠窦之间相通，导致高位和中间位畸形，肛门后移过程障碍和会阴发育不全，导致低位畸形。【诊断】一．分类先天性直肠肛管畸形分高位、中间位、低位、一穴肛畸形及少见畸形。1.低位肛管直肠畸形直肠盲袋位于耻骨直肠肌以下，距肛凹小于1.5cm。（1）单纯低位闭锁、狭窄、肛膜未破。（2）直肠低位闭锁合并会阴瘘或前庭瘘。2.中间位肛管直肠畸形直肠盲袋位于耻骨直肠肌水平，距肛凹距离1.5～2.0cm（1）单纯中间位闭锁、肛管狭窄。（2）中间位闭锁合并直肠尿道瘘、直肠膀胱瘘。3.高位肛管直肠畸形直肠盲袋位于耻骨直肠肌以上，与肛凹距离大于2cm，肛管未发育，耻骨直肠肌仅包围尿道。（1）单纯肛管直肠发育不良。（2）肛管直肠发育不良伴直肠尿道瘘、直肠膀胱瘘或阴道瘘。（3）肛管正常、直肠闭锁。二．临床表现l、症状：高位畸形约占40％，表现为低位肠梗阻症状，合并瘘者女孩可经阴道排气和胎便，男孩可经尿道口排气和胎便；并可引起泌尿和生殖系统感染。中间位畸形约占15％，也可自尿道或阴道排便，女孩前庭瘘多见，瘘管开口于阴道前庭舟状窝部，也称舟状窝瘘。低位畸形约占40％，肛门位置正常，为薄膜所覆盖；也有的肛门正常，但位置靠前，或者开口明显狭窄。2、体症：女孩会阴部可见：一个开口—直肠一穴肛；两个开口—直肠阴道瘘，粪便从阴道排出；三个开口—肛门或直肠前庭瘘、会阴或前庭肛门或肛门皮下瘘管。探针检查可以明确瘘管的部位和大小。男孩可见会阴前肛门；肛门皮下瘘管；肛门或直肠狭窄。三．诊断1、依据临床症状和体征。2、倒立侧位摄片可确定直肠盲端位置。3、瘘管或盲端造影可显示瘘管的形态、长度及与直肠的关系。4、B超和CT【治疗】一、低位(1)肛门狭窄行肛门扩张；(2)肛膜闭锁，可纵形切开肛膜，将粘膜外翻与皮肤缝合；（3）低位闭锁会阴肛门成型术。二、中间位及高位(1)骶会阴或腹骶会阴直肠成型术，经低位辅佐切口，显示耻骨直肠肌平面，直肠内处理瘘管，经腹部或经会阴部游离直肠，通过耻骨直肠肌环后与肛门皮瓣缝合。(2)腹会阴直肠成型术。(3)后矢状肛门直肠成型术或尾路纵切口直肠肛管成型术，从骶骨中段到肛门凹陷处纵行切开，将外括约肌从中央分成两半，游离直肠，修补尿道瘘，双侧肛提肌边缘、耻骨直肠肌群及外括约肌围绕直肠缝合固定。（编撰李小军审阅龙延滨）第六章急腹症第一节急性阑尾炎【病因】一、阑尾管腔阻塞(1)淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人(2)粪石的阻塞，多见于成年人(3)异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见(4)阑尾粘连，扭曲二、细菌人侵三、胃肠道疾病的影响【诊断】一、症状．1、腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时（6～8小时）后转移至右下腹．(转移性右下腹痛)。2、胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现3、全身症状：乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战，高热和轻度黄疸二、体征1、右下腹压痛；压痛点通常位于麦氏点(MCBurney)、Lanz点或Morris点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。2、腹膜刺激征象：小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显3、右下腹肿块：应考虑阑尾周围脓肿4、阑尾炎时可用诱发疼痛的试验：(1)结肠充气试验(Rovsing征)(2)腰大肌试验(Psoas征)(3)闭孔内肌试验(Obturator征)5、直肠指诊：直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾三、辅助检查(一)实验室检查：多数病人，WBC升高到(10～20)×109／L，可发生核左移，尿化验一般无阳性发现(二)腹腔诊断性穿刺(三)影像学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面，B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑螺旋CT检查四、鉴别诊断(1)胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩大而非转移，腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位片膈下有游离气体(2)妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭转，急性输卵管炎等(3)右侧输尿管结石：腹痛呈绞痛并向会阴部放射。尿中有红、自细胞，x线片可见结石阴影，B超可见肾盂积水，输尿管扩张和结石影(4)急性肠系膜淋巴结炎：病儿多有上呼吸道感染史，腹部脐周有压痛，且随体位变更(5)其它，右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核，慢性结肠炎、Meckel憩室炎，肠伤寒穿孔等亦须进行临床鉴别【治疗】一．治疗原则非手术治疗适用于单纯性阑尾炎，或急性阑尾炎诊断尚未确定。急性阑尾炎一经确诊，可早期行手术治疗，安全、简单、并发症少二．治疗方案1、中西医结合非手术疗法(1)中药内服：原则是通里攻下，清热解毒，行气活血，调理脾胃。阑尾消炎汤，阑尾化瘀汤，阑尾清化汤，阑尾清解汤，大黄牡丹皮汤等选用(2)中药外服：可选用金黄散、五露散，土大黄等外服(3)中药灌肠：用通里攻下，清热解毒等中药煎剂保留灌肠(4)针炙：双侧足三里或双阑尾穴，右下腹“阿是穴”(5)穴位封闭：10％葡萄糖20ml，用7号针头每侧足三里穴深刺有针感后注入10ml(6)应用有效抗生素：甲硝唑类+广谱抗生素(7)补液2、手术治疗：依具体病情决定，行阑尾切除术，脓肿切开引流术等3、急性阑尾炎的并发症及其处理（1）腹腔脓肿：B超和CT可以协助诊断，一经诊断即可在B超引导下穿刺或手术，中药治疗有较好的效果，阑尾周围脓肿非手术治愈后3个月左右择期手术（2）内、外瘘形成：X线钡剂检查或者经外瘘置管，有助于选择相应的治疗方法（3）门静脉炎：大剂量抗生素治疗有效第二节肠梗阻【病因】l、肠腔堵塞：如蛔虫团、粪块、异物等2、肠壁病变：如炎症、肿瘤、先天畸形等3、肠外病变：粘连束带压迫，腹外疝嵌顿，肿瘤压迫等4、肠管变形：如肠扭转，肠套叠等5、神经肌肉功能紊乱：如麻痹性肠梗阻(腹腔手术后，腹部创伤，弥漫性腹膜炎等病人发生)，痉挛性肠梗阴(慢性铅中毒或肠道功能紊乱等病人)6、血管闭塞：如肠系膜血管栓塞或血栓形成7、原因不明的假性肠梗阻等【诊断】一．症状：痛、吐、胀、闭是各类急性肠梗阻共同四大症状l、腹痛：机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛的同时，伴有高亢的肠鸣音。腹痛的间歇期缩短，或剧烈的持续性腹痛，可能为绞窄性肠梗阻。麻痹性肠梗阻，多呈持续性胀痛2、呕吐：高位梗阻，呕吐出现早且频，吐出物为食物，胃液，胆汁，胰液等。低位梗阻吐粪水。若为血性，常表示肠管有血循环障碍3、腹胀：高位梗阻腹胀不明显或仅见到胃型，低位梗阻全腹膨胀，腹部隆起不均匀不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点4、排气排便停止：梗阻发生后多数病人不再排气排便。绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便二．体征1、一般情况：(1)神志：一般神志是清醒的，病情危重时则出现精神萎靡，昏迷，甚至休克(2)脱水，眼窝凹陷，皮肤弹性减退，尿少甚至无尿2、腹部检查：(1)视诊腹胀，需多次定期测量腹围，机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波；(2)触诊：单纯性肠梗阻，腹部可有压痛，但无反跳痛及肌紧张。绞窄性肠梗阻腹部可出现腹膜刺激征和固定的压痛(3)叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，移动性浊音阳性；(4)听诊：机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音若肠鸣音，突然减弱或消失说明肠坏死可能等。麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失3、仔细检查双侧腹股沟部有无肿物，注意是否腹外疝引起肠梗阻4、直肠指诊应列为常规检查三．辅助检查1、化验室检查：(1)血液浓缩时，血红蛋白，红细胞计数升高，有腹膜炎时，白细胞及中性分类均升高(2)脱水时，尿量减少，比重升高，后期肾功能不全时，尿常规异常(3)脱水、电解质紊乱及酸碱失衡时，红细胞压积，二氧化碳结合力或血气分析，K、Na、Cl、Ca等的测定及尿素氮，肌酐的变化都会异常2、X线检查：肠梗阻发生4～6小时后，X线检查即可见肠腔内有积气影，高位梗阻，可见“鱼骨刺”或“弹簧状”阴影，低位梗阻可见阶梯状的液平面，结肠胀气位于腹部周边四．诊断依据1．是否为肠梗阻：根据痛、吐、胀、闭四大症状和腹部可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进，以及物理检查即可作出诊断2、是机械性还是动力性肠梗阻3、是单纯性还是绞窄性，极为重要，关系到治疗方法的选择和病人的预后，有下列表现的应该考虑绞窄性肠梗阻的可能：（1）腹痛发作急剧，初始即为持续性剧烈腹痛，或者在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，有时出现腰背部疼痛（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。（3）有腹膜炎的体征，体温上升，脉率增快、白细胞计数增高。（4）腹胀不均匀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）（5）呕吐出现早而频繁，呕吐物，胃肠减压抽出液，肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。（6）腹部X线检查见孤立扩大的肠袢（7）经积极的非手术治疗症状无明显改善。4、是高位还是低位梗阻5、是完全性还是不完全性，是急性还是慢性6、是什么原因引起的梗阻【治疗】一．基础治疗l、禁饮食胃肠减压，可用鼻胃管(Ievin管)或Miller～Abbott管减压2、补液、纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡，必要时输血3、抗感染，选用有效抗生素二．非手术治疗1、适应证：（1）粘连性肠梗阻(无血运障碍)（2）粪石性肠梗阻（3）蛔虫性肠梗阻（4）动力性肠梗阻（5）腹腔结核引起的肠梗阻（6）早期肠扭转2、方法：(1)中药主攻：复方大承气汤或肠功能恢复汤，抽空胃液后经胃管注入，夹管2～3小时，密切观察，给药后4小时未缓解者可再次给药(2)中药灌肠：复方大承气汤，肠功能恢复汤200～300ml从肛管缓慢注入或滴入作保留灌肠，肠梗阻腹胀明显者，尤其适用该疗法。4～6h可重复使用(3)针刺治疗、穴位封闭、肾囊封闭：10％葡萄糖溶液20ml，每侧封闭10ml，亦可用0．25％普鲁卡因或0.25％利多卡因30～60ml，有调整胃肠功能，起保护性抑制作用(4)颠簸疗法：适用粘连梗阻及早期肠扭转；方法是：膝肘位颠簸30次，左右侧卧位各颠簸30次，由上而下反复颠簸震荡．，对于一般情况较差，脱水严重，明显血循环障碍者则忌用，颠簸治疗前一定要做好手术准备，，一旦治疗失败需及时手术治疗(5)推拿按摩：适用于早期腹胀不重，无腹膜刺激征的肠扭转，肠粘连，蛔虫性肠梗阻等三．手术治疗：(1)手术目的：解除梗阻，消除病因，恢复肠道的生理功能(2)手术疗法适应证：绞窄性肠梗阻、有腹膜炎的各型肠梗阻、非手术治疗无效的各型肠梗阻；(3)手术方式：（1）解除梗阻的病因，如粘连松解术（2）肠切除肠吻合术，如肿瘤，炎性狭窄等（3）短路手术（4）肠造口或肠外置术第三节急性胆囊炎【病因】l、胆囊管梗阻：80％由胆囊结石引起2、致病细菌入侵：入侵细菌主要为G-杆菌，厌氧菌等3、化学性刺激：如胆汁淤积，胆盐增高刺激胆囊粘膜4、胆囊壁的缺血【诊断】一．症状1、右上腹部的剧烈绞痛或胀痛2、腹痛常在进食油腻后发作3、疼痛常放射至右肩背部，伴恶心、呕吐及发热4、并发胆道感染或化脓时伴寒战，高热，体温达40℃二．体征l、右上腹胆囊区明显压痛2、严重者出现反跳痛，肌紧张，可扪及肿大的胆囊3、Murphy征阳性是急性胆囊炎的特有体征4、若发生胆囊穿孔可出现全腹膜炎体征三．辅助检查：1、实验室检查：血白细胞及中性细胞计数增加，血白细胞明显增高者提示胆囊化脓或坏疽，血清转氨酶和血清总胆红素可能有升高2、B超检查：为首选的诊断方法，可见胀大的胆囊，囊壁增厚粗糙，胆囊内结石影及胆囊周围渗出情况3、CT检查：可获得与B超相似的效果四．诊断诊断依据：1、发病前往往有进食油腻、饮食不节，寒温不适等情况2、右上腹痛并可放射至右肩背部，恶心呕吐，口苦咽干3、右上腹胆囊区明显压痛，严重者出现腹膜炎体征，且可扪及肿大的胆囊，Murphy征阳性4、实验室检查：白细胞及中性细胞计数增加5、B超检查：胆囊肿大，壁厚，胆石光团及声影等五．鉴别诊断急性胆囊炎需与胆道蛔虫症，胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎、右肾绞痛，肝脓肿等相鉴别【治疗】一．适应症的选择1、非手术指征：(1)急性单纯性胆囊炎(2)一般情况尚好的轻度化脓性胆囊炎(3)急性胰腺炎无出血坏死表现者(4)年老体弱或伴有严重的心肺疾患不能耐受手术者2、手术治疗指征(1)严重的化脓性或坏疽性胆囊炎(2)结石梗阻合并感染及中毒性休克(3)胆囊积脓、胆囊积液，或胆囊穿孔(4)非手术治疗病情无缓解二．非手术治疗方法1、中药治疗：急性胆囊炎中医临床辨证分为气滞型、湿热型、和脓毒型(1)气滞型：治则以疏肝理气为主，辅以活血化於通里攻下。(2)湿热型：治则以疏肝理气，清热利湿为主，辅以通里攻下(3)脓毒型：治则以通里攻下，清热泻火为主2、针刺治疗：用于气滞型或排石疗法3、解痛止痛剂的应用：阿托品，杜冷丁等选用4、有效抗生素的选用5、补液、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱三．手术治疗方法1、胆囊切除术：目前最常使用腹腔镜胆囊切除术（LC），炎症较重或急性化脓、坏疽性胆囊炎应行开腹胆囊切除术2、胆囊造口术：很少使用3、胆囊切除、胆总管探查“T”管引流术等第四节急性胰腺炎【致病危险因素】胆道疾病过量饮酒十二指肠液反流创伤因素胰腺血循环障碍其它因素：饮食因素、感染因素、药物因素以及高血脂症、高血钙症、妊娠有关的代谢、内分泌和遗传因素等特发性胰腺炎【诊断】一．症状：1、腹痛：为主要症状，多突然发生，腹痛剧烈，有束带感，可放射至右肩背部2、恶心、呕吐：频繁的恶心、呕吐，呕吐后腹胀不缓解为特点3、发热：开始多为中等程度发热，38℃左右，合并感染T>二．体征1、休克：常出现于重症胰腺炎时，少数病人突然上腹痛，休克，伴随发生ARDS或MSOF称为暴发性胰腺炎2、腹部压痛，反跳痛与肌紧张3、腹胀与腹腔积液4、腹部包块5、出血征象，脐周蓝色淤斑(Cullon征)，腹部淤斑(Gray—Turner征)。6、黄疸，抽搐等三．辅助检查(一)实验室检查1、胰酶测定：血清淀粉酶，发病3～12小时开始升高，24h达高峰，2～5d恢复正常，尿淀粉酶发病12～24h开始升高，可持续1～2周。血清淀粉酶>500u／dl，(正常值为40—180u／dlSomogyi法)，尿淀粉酶>300u／dl，(正常值80～300u／dlso-mogy法)，可诊断为急性胰腺炎2、血清钙．：血清钙<2.0mmol／L预后不良3、血糖：血糖>11.0mmol／L4、动脉血气分析：反映机体的酸碱平衡和电解质情况(二)影像学检查1、腹部x线平片：横结肠，胃十二指肠明显扩张充气可出现气液平面2、B超：提示胰腺肿大，回声增强，腹腔积液及胆道病变3、增强CT：边界模糊，质地不均，胰周渗出等(三)腹腔穿刺：有移动性浊音者，作腹腔穿刺，抽出液体测定其淀粉酶，对诊断很有帮助。（四）胰腺穿刺：一般在CT或者B超引导下进行。【治疗】非手术治疗禁食、胃肠减压补液、防治休克：维持水电解质酸碱平衡，改善微循环镇痛解痉抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂：H2受体阻滞剂、抗胆碱能药物、生长抑素等营养支持：TPN或者EN抗生素：选择能通过胰血屏障的抗生素中药：一般在呕吐控制之后使用腹腔灌洗：腹腔有大量渗出液者可行腹腔灌洗内镜治疗：可经内镜鼻胆管引流管或作oddi括约肌切开取石术(EST)10、血液滤过：有学者提出并应用于临床二．胆源性胰腺炎：伴有胆道梗阻者应急症或早期手术，行胆囊切除，胆总管切开取石T管引流，小网膜囊灌洗，一般不作胰腺松动，无胆道梗阻者先行非手术治疗，病情缓解后再行胆囊切除术三．非胆源性胰腺炎：对无感染的胰腺坏死应坚持非手术治疗，有感染发生者应行手术治疗。手术的原则是清除坏死组织，消灭死腔，引流脓肿，引流时注意腹膜后间隙四．严重并发症的处理1、主要为重要脏器保护以及对MODS的治疗2、初期尤其应注意心肺的保护，进展期应注意细菌及内毒素所致的肝、肺、肾等损害，防止菌群紊乱及深部真菌感染3、急性液体积骤大多可自行吸收，可不急于手术，对量大者应采用穿刺，外敷芒硝，促进吸收。＜6cm的胰腺囊肿可密切观察，可针刺促进消失，体积大，长时间未能消失者择期行手术内引流术（编撰李小军审阅龙延滨）第七章胃十二指肠疾病第一节胃十二指肠溃疡。【病因】1．病理性高胃酸分泌，高胃酸的原因包括：迷走神经张力增高，壁细胞数量增多、敏感性增加，等。“无酸则无溃疡”一直被认为是胃十二指肠溃疡的病理生理基础。2．幽门螺杆菌的致病作用。3．胃粘膜屏障损害。4．非甾体类抗炎药及其它药物相关性溃疡。【诊断】一．十二指肠溃疡症状：1．多见于30岁左右男性。2．上腹或剑突下疼痛，进食可缓解疼痛，呈周期性发作，有明显的节率性，饥饿痛和夜间痛。3．疼痛性质为轻或重的烧灼痛或钝痛。4．抗酸药物止痛效果良好．体征：体检时剑突偏右有压痛。二．胃溃疡症状：1．发病年龄为40一60岁。2．疼痛的节率性没有十二指肠溃疡明显，进餐后不能缓解疼痛，有时反而加重。3．抗酸药物疗效不明显。体征：压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左。三．辅助检查1．胃镜，确定溃疡大小、深浅、位置，取组织病检与早期胃癌鉴别，并可做HP测定。2．上消化道钡餐造影。光滑整齐的龛影，与恶性溃疡鉴别。四．鉴别诊断1．胃癌2．胆囊炎胆结石3．慢性胰腺炎。【外科手术治疗】一．原理1．胃大部切除：1)切除胃窦，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；2)切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的璧细胞、主细胞数；3)切除了溃疡的好发部位{4)切除溃疡病变本身。2．迷走神经切断术：切除了迷走神经引起的胃泌素分一泌，从而切断了胃酸分泌。二．术前准备：1、择期手术、急诊手术2、术前常规禁食禁饮3、备皮4、配血5、术前下胃管，尿管6、抗生素皮试三．手术指征及术式选择：1．十二指肠溃疡：1)十二指肠溃疡出现严重并发症：溃疡急性穿孔，大出血或瘢痕性幽门梗阻。2)内科治疗无效(经三个正规疗程内科治疗溃疡仍不愈合者)。术式选择：a．胃大部切除，BI式、BII式或Roux—Y式吻合。b．十二指肠溃疡旷置术。c．迷走神经切断术(迷走神经干切断术，选择性迷走神经切断术，高选择性迷走神经切断术)。2．胃溃疡1)严格内科治疗8—12周，溃疡不愈合。2)内科治疗溃疡愈合且继续用药、溃疡复发者。3)发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。4)直径2．5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。5)胃十二指肠复合性溃疡。术式选择：胃大部切除，BI式、BII式或Roux—Y式吻合。第二节胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症。穿孔后胃十二指肠液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎。数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素被吸收后，病人可在原有低血容量基础上出现中毒性休克。【诊断】一．临床表现症状：1．既往有溃疡病史。2．在夜间空腹或饱食后突然发生，起自剑突下、上腹部剧烈疼痛，成撕裂样或刀割样疼痛。疼痛很快波及全腹。体征：1．病人表情痛苦，强制体位。2．腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“木板样”强直，全腹压痛、反跳痛。右上腹明显，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。二．辅助检查腹部立位平片检查，80%的病人膈下可见到游离气体影。三．诊断依据1．典型的症状与体征。2．腹部立位平片。3．对不典型难诊断病例行泛影葡胺造影。四．鉴别诊断：1．急性胰腺炎2．急性胆囊炎3．急性阑尾炎【治疗】1．非手术治疗a．适用于一般情况较好、症状及体征较轻的空腹穿孔病人。半卧位，禁饮食，胃肠减压。b．输液及抗生素治疗。c．经非手术治疗观察6—8小时后病情加重，则应立即改行手术治疗。d．对年龄较大病人，病情好转后需行胃镜检查。2．手术治疗a．单纯穿孔缝合术。b．胃大部切除术。如果病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行胃大部切除术。c．穿孔缝合+迷走神经切断术(迷走神经干切断术，选择性迷走神经切断术，高选择性迷走神经切断术)。3．术前准备①急诊手术②术前胃肠减压③急查ECG、胸腹透视、肾功电解质、血、尿常规④抗生素皮试⑤备皮第三节胃十二指肠溃疡大出血胃溃疡可因基底的胃左、右动脉分支的侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血，十二指肠溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起致命的动脉破裂大出血。【诊断】一．临床表现症状：1．有典型的溃疡病史或过去检查已证明有溃疡病史。2．突然大量呕血或解柏油样大便。3．病人感到周身软弱无力、心慌、口渴，脉搏增快、血压下降，甚至发生晕厥、出现休克。体症：1．活动性出血病人有轻度腹胀、上腹压痛及肠鸣音增多。2．有腹痛的病人应鉴别有无伴发穿孔。二．辅助检查出血24小时内胃镜检查阳性率达70一80％。三．诊断依据1．有溃疡病史。2．发生呕血与黑便。3．胃镜检查明确诊断四．鉴别诊断：1．应激性溃疡出血。2．胃癌出血。3．食道下段胃底静脉曲张出血。4．胆道出血。【治疗】一．非手术治疗主要是对失血性休克的预防和急救1．补充血容量2．给氧、镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素的应用3．纤维镜检诊断及止血二．手术治疗1．胃大部切除术2．溃疡基底出血动脉缝扎及溃疡旷置术3．迷走神经切断术三．术前准备：急诊手术：1、胃肠减压2、输液，输血，抗休克3、抗生素皮试，抗感染4、备皮第四节胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻溃疡引起的幽门梗阻有三种：痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性，前两种梗阻是暂时性的，后者是永久性的。【诊断】一．临床表现症状：1．腹痛及呕吐，阵发性腹痛，随后出现腹胀、膈逆、呕吐。2．腹胀逐渐转变为广泛性上腹膨胀不适及阵发性疼痛。3．呕吐，呕吐量大，一次1000一2000ml，呕吐物为隔餐甚至隔日所进食物，有腐败酸臭味，不含胆汁。体症：1．上腹隆起，可见胃型及蠕动波，上腹部可闻及水振荡声。2．病程较长的患者可出现消瘦、贫血、营养不良。二．辅助检查x线钡餐检查见胃扩大，张力减低，排空迟缓。三．诊断依据：典型的症状及体征，x线钡餐征像。四．鉴别诊断：1．活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿。2．胃癌所致幽门梗阻【治疗】非手术治疗1．禁饮食，补液2．胃肠减压3．温盐水洗胃手术治疗术式选择：胃大部切除，BI式、BII式或Roux—Y式吻合。术前准备：1、限期手术2、胃肠减压，盐水洗胃3、同其他胃部手术4、纠水电解质紊乱及代谢性碱中毒第五节胃癌【病因】1．胃的良性及慢性疾病：胃溃疡，胃息肉，萎缩性胃炎，胃粘膜上皮异型性增生，胃切除术后残胃。2．胃幽门螺杆菌3．环境、饮食因素4．遗传及基因变异【诊断】一．临床表现症状：1．早期胃癌无明显症状，有时出现一些非特异性上消化道症状。2．进展期胃癌常表现为餐后上腹不适、隐痛、暖气，有时以食欲减退、体重减轻、贫血就诊。3．胃窦部癌类似溃疡症状4．幽门部癌，常以幽门梗阻症状就诊。5．贲门癌，常以吞咽困难就诊。体症：1．上腹剑突下压痛。2．晚期出现恶液质，上腹部肿块，腹水，左锁骨上淋巴结肿大，等。二．辅助检查1．大便隐血持续阳性。2．X线钡餐检查。3．纤维胃镜。4．胃液脱落细胞学检查三．鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡2、胆囊炎3、慢性胰腺炎4、贫血【治疗】治疗原则：1)手术是唯一有可能治愈胃癌的方法。2)对中晚期胃癌，因有较高的复发及转移率，必须辅以手术前后的化疗、放疗及免疫治疗等。3)如病期较晚，争取原发灶的姑息性切除。4)无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗。1．胃癌的手术治疗（包括胃切除和胃周淋巴结的清除）：a)根治性胃癌切除术，b)扩大胃癌根治性切除术，c)联合脏器切除术，d)姑息性胃癌切除术，e)胃空肠吻合及空场造瘘(晚期胃癌)2．其它治疗：化疗、放疗、腹腔灌注疗法、介入治疗，等。第六节良性十二指肠淤滞症又称“肠系膜上动脉综合征”肠系膜上动脉与腹主动脉形成夹角，如此夹角变小，肠系膜上动脉就会压迫十二指肠水平段产生梗阻。【诊断】一．临床表现症状：1．呕吐，多在饭后2—3小时或夜间出现，呕吐物含胆汁和所进食物。2．症状间歇性反复发作，可因体位的改变而减轻，如侧卧、腹卧、胸膝卧位等。二．辅助检查X线钡餐检查：十二指肠降部扩张，或胃扩张，十二指肠水平部远端突然中断，病人体位改变十二指肠内钡剂迅速通过水平部。三．诊断依据：1．典型症状及体征。2．X线钡餐检查四．鉴别诊断：1．幽门梗阻性疾病，如胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻、胃癌等。2．十二指肠梗阻性疾病，如肿瘤、憩室、炎症及外在压迫疾病。【治疗】手术治疗：1．十二指肠水平部与空肠侧侧吻合术。2．十二指肠悬韧带切断术。（编撰迟达超审阅龙延滨）第八章结直肠、肛管疾病第一节肛裂是指肛管后正中部位(少数在前正中或其他部位)由于反复损伤和感染引起的皮肤全层裂伤所形成的小溃疡，经久不愈。病因为长期的大便秘结，反复损伤与感染。机理：便秘一损伤感染一皮肤全层裂开一溃疡。【诊断】“三联征”——肛裂、前哨痔(是突出肛门外的袋状皮垂，形似外痔)及相应部位的肛乳头肥大。1、排便时或便后肛门处疼痛，惧排便。2、出血：为鲜血，量不多，在大便之表面，便后即止。3、检查肛门可见肛管皮肤有裂口，裂口外端有时可见一皮垂(前哨痔)4、发现肛裂一般不再作直肠指检肛镜检查，以免引起患者痛苦，加重肛裂。【治疗】止痛、解痉，中断恶性循环，促使局部愈合。一．