附属医院急诊科急诊护理常规（附各种急症救护护理常规）

附属医院急诊科急诊护理常规一急腹症护理常规护理问题/关键点1腹痛2出血3高热4感染性休克5胃肠减压6出血性休克7腹泻8体液不足9教育需求初始评估1入院方式、时间、过敏史、育龄期妇女的末次月经时间。2生命体征、神志、疼痛评分。3患者的年龄、性别。4有无休克征象。5腹痛的病因和诱因。6腹痛的部位、性质、持续时间、放射部位及伴随症状。7生活习惯：饮食习惯、吸烟史、饮酒史。8跌倒危险因素评分、Braden评分。9有无消化道症状：呕吐物、大便及其它伴随症状。10患者的既往史及女性患者月经史、生育史。11近期用药情况。12心理状况。持续评估1生命体征、疼痛、神志。2饮食、活动、睡眠状况。3病情及主要症状：全身检查(注意患者表情、姿势、体位和神志状态)，通过望、触、叩、听，评估腹部情况，巩膜、皮肤及有无其他伴随症状、体征等。4实验室检查结果：血常规、凝血酶原时间、电解质、尿常规、血、尿淀粉酶、大便常规＋OB、肝功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、尿常规、尿HCG测定。5辅助检查：腹部X片、造影、钡剂灌肠、B超、CT或MRI、血管造影、内镜检查、诊断性穿刺。6是否存在发生术后并发症的高危因素：高龄、糖尿病、营养不良及免疫力低下。7手术治疗和非手术治疗。8用药的效果及不良反应。9家庭支持和经济情况。10心理状况：对疾病的认知程度、心理承受程度、对治疗的期望值。干预措施1吸氧。2持续心电监护、血压、氧饱和度监测。3开通静脉通路，根据医嘱予血常规、凝血功能、电解质、ABG、指测血糖等。4体位：非休克患者取半卧位，有助减轻腹壁张力，解轻疼痛。5对神志不清或伴休克者，应留置导尿，观察尿的颜色、量、性状，记24小时出入量。6禁食和胃肠减压：禁食并通过胃肠减压抽吸出胃内残存物，减少胃肠内的积气、积液，减少消化液和胃内容物自穿孔部位漏入腹膜腔，从而减轻腹胀和腹痛。7解痉和镇痛：对疼痛剧烈的急腹症患者，可遵医嘱予止痛措施，注意评估镇痛效果和观察不良反应，如哌替啶类镇痛药物可致Oddi括约肌痉挛、呼吸抑制、头晕、呕吐、出汗、口干、瞳孔散大、呼吸减慢和血压降低等反应。8输血及输液：根据病情补充水、电解质、维生素，必要时输血或血浆。根据生命体征及尿量的变化调节输液速度和输液量。9完善术前检查，给予交叉配血、皮试、抗生素应用等术前准备。通知患者禁食禁饮，完成术前评估表。督促医生联系手术室并开具手术通知单。10关注检查、治疗和实验室的结果，发现异常及时通知医生。11非药物性措施：包括放松疗法，如按摩、指导患者有节律地深呼吸；分散注意力法，听音乐；暗示疗法。12心理护理：鼓励患者主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。做好安慰和解释工作，减轻患者恐惧、焦虑心理。13安全护理：两侧床栏拉起，防止坠床。14尽快准备好以使患者能及时送入院、转至诊断性检查部门、急诊手术或出院。教育1药物的名称、作用、用法和副作用。2各项检查治疗的目的和步骤。3禁食的意义，保持清洁和易消化的均衡膳食的重要性。4疼痛评分法、放松疗法、正确对待止痛药物的使用。5积极控制诱发急腹症的各类诱因：如有溃疡病者，应按医嘱定时服药；胆道疾病和慢性胰腺炎者需适当控制油腻饮食；反复发生粘连性肠梗阻者应当避免暴饮暴食；月经不正常者及时就医。二腹部损伤护理常规护理问题／关键点1疼痛2水、电解质失衡3休克4肝破裂5脾破裂6腹膜后血肿7空腔脏器穿孔8腹膜炎9胃肠减压护理10教育需求初始评估1了解受伤史：详细了解受伤时间、地点、经过、伤后出现的症状和处理经过。腹部创伤可分为开放性和闭合性，开放性腹部损伤根据是否穿透腹膜又分为单纯腹壁伤和穿透性腹部伤。2基础生命体征：密切观察患者神志、皮肤色泽、脉搏、呼吸、体温、血压、尿量等。3腹痛：3.1实质性脏器如肝、脾破裂及肠系膜大血管破裂时，腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹膜刺激征也较轻，主要表现为内出血导致的面色苍白、脉快而弱、血压下降等失血性休克。3.2空腔脏器（胃、肠、胆囊、膀胱等）穿透伤，导致胃液、肠液、胆汁、尿液等流入腹腔，立即引起剧烈腹痛，且伴有腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征。4腹腔穿刺：抽出的血液、胃肠内容物、胆汁、尿液等可判断是哪类脏器损伤，以协助诊断，阳性率达90%。5生活方式，吸烟、饮酒史。6心理、社会、精神状况。7家庭支持情况。8体重、营养状况。9跌倒危险因素评分、Braden评分。10了解患者重要脏器功能及有无过敏史。持续评估1基础生命体征和疼痛。2患者的精神面貌及神志改变情况。3专科疾病症状／体征。3.1腹痛、恶心呕吐、腹胀、和腹部体征及其动态改变。3.2有无水电解质、酸碱失衡的症状与体征及其改变。3.3神志和生命体征及其动态变化。3.4周围微循环状况及其改变。4各种检查结果及其变化：血红蛋白、红细胞压积下降，白血胞数略升高，见于实质性脏器破裂出血；白血胞数明显升高，见于空腔脏器破裂；血、尿淀粉酶升高，有助于诊断胰腺损伤。5辅助检查：如X线、B超、CT等。6用药情况，药物的作用及副作用。7患者及其家属对疾病的认识，对手术有无思想顾虑，经济承受能力，希望了解的问题。一般干预措施1体位／活动：不随意搬动患者，以免加重伤情，应采用半卧位或斜坡卧位，休克者应取休克卧位。2积极处理威胁生命的合并伤，维持呼吸循环功能，保持气道通畅、充分给氧。3积极抗休克：立即开放两条输液通道，快速输血、输液。4禁食、胃肠减压、留置导尿。5诊断未明确者禁用止痛剂、泻药和灌肠，以免掩盖或加重伤情。6对开放性腹部损伤并有脏器脱出者，可用大块浸有生理盐水的敷料覆盖后，扣上弯盘并包扎，不应将脱出脏器送入腹腔。7有手术指征者，在进行以上护理工作同时快速完成各项术前准备。术后评估1了解手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等。2基础生命体征和疼痛。3营养：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症。4患者活动能力。跌倒危险因素评分、Braden评分。5两肺呼吸音、咳嗽、咳痰及其痰的性质、颜色、量。6各引流管是否妥善固定、引流通畅，密切观察引流液的量、性质、颜色。7切口敷料及切口愈合情况。8特殊治疗和药物。9实验室／辅助检查。术后干预措施1体位／活动血压平稳取半卧位，根据病情决定活动方式。2饮食／输液2.1禁食至肠鸣音恢复，肛门排气，根据医嘱进流质，进流质后注意有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等情况，以后逐步过渡到半流质、软食。2.2保持水、电解质、酸碱平衡，按医嘱正确记录24小时出入量。3心理支持保持良好的心态，正确对待疾病。4呼吸道的管理观察患者是否有效深呼吸、咳嗽。5切口与疼痛5.1观察切口敷料情况及切口愈合情况。5.2切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。5.3有效控制疼痛，保证足够的睡眠。5.4疼痛＞5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察镇痛效果。6做好胃管、腹腔引流管、留置导尿护理。7并发症观察7.1出血观察生命体征、切口敷料、管周敷料、胃管、腹引量、尿量、皮温、血红蛋白等，一旦怀疑出血，做好手术探查止血的准备。改善凝血功能，术后避免过早、剧烈活动，防止出血。7.2胆瘘：是肝脏损伤术后常见并发症之一。表现为引流管周围胆汁外溢或引流管引出胆汁，一般非手术治疗可逐渐愈合。7.3肠梗阻：手术后胃肠道功能暂时处于麻痹状态，加上腹腔炎症，手术可引起粘连性肠梗阻，应注意观察。一旦出现腹部阵发性疼痛腹胀呕吐等，应积极采取非手术疗法，一般多可缓解。7.4腹腔内感染：常见的有隔下脓肿、腹膜炎等，观察生命体征，腹部体征及实验室检查等。急性腹痛的救护1评估及判断：1.1肠道梗阻：阵发性腹痛、伴呕吐、腹胀、肛门停止排气排便；1.2空腔脏器穿孔：腹膜刺激征阳性、持续性腹痛；1.3实质脏器破裂出血：突发上腹部剧痛、腹穿抽出不凝固血；1.4炎症：腹痛伴发热、血象升高2监护及处理2.1紧急处理：2.1.1禁食禁水；2.1.2血压平稳取半卧位；2.1.3建立静脉通路；2.1.4吸氧；2.1.5心电监护；2.1.6心理安慰2.2确认有效医嘱并执行：2.2.1胃肠减压；2.2.2抗感染、抑制消化酶分泌、制酸、补液、解痉治疗；2.2.3诊断不明禁忌应用灌肠、热敷、泻剂、止痛剂；2.2.4必要时做好术前准备教育1告知患者及家属胃肠减压的重要性，以取得配合。2指导术后恢复功能锻炼并讲解目的、意义。行有效深呼吸，咳嗽咳痰，谨慎肺叩打，防止肺部感染。3有胃管、禁食者注意口腔卫生，防止口腔感染。饮食宜少量多餐、多食营养丰富、均衡和富含维生素的食物，以清淡、易消化为宜。4药物宣教。三多发伤护理常规常见问题/关键点1心跳呼吸骤停2休克3低氧血症4感染5肾功能衰竭6MODS7疼痛8恐惧初始评估1气道情况：是否通畅、有无塌陷、组织及分泌物堵塞，颜面紫绀等情况。2呼吸情况：有无呼吸、呼吸的频率和深度。3循环情况：血压、脉搏、心律心率、毛细血管再充盈时间、出血量。4意识水平，瞳孔情况，GCS评分。5到达时间、生命体征、疼痛评分。6受伤时间，损伤机制，有无现场昏迷史。7性别、年龄、过敏史、既往病史。8充分暴露，检查全身的受伤情况。持续评估1生命体征。2意识水平、瞳孔变化情况，持续CCS评分。3气道通畅情况。4呼吸情况：呼吸的频率、节律、型态。5循环情况：监测血压，不稳定时期每5～15分钟评估一次血压，平稳后可改30分钟到l小时评估一次，评估有无休克及组织低灌注表现以及毛细血管再充盈时间。6尿量：尿液的颜色、性状、量。7腹部体征：有否膨隆，有无腹膜刺激征的出现。8肢体活动情况：有无运动障碍。9各种实验室检查结果：X线、CT、B超、MRI、ECG、腹腔穿刺等特殊检查结果。10用药后效果评价：止痛剂应用后30分钟评估疼痛评分。11评估患者及家属心理焦虑的情况。干预措施1无心跳呼吸者立即给予心肺复苏及进一步生命支持。连接心电监护如为室颤或无脉性室速立即给予除颤。有活动性出血的予以止血。2有呼吸心跳的患者，给予鼻导管或面罩吸氧，保持氧饱和度在95％以上。3给予持续心电监护、血压、氧饱和度监测。4开通至少两路大的静脉通路(至少20#留置针)并保持一路接输血器，根据病情需要予液体/血液输入，5予颈椎和脊柱制动直至证实无损伤。(注意：当证实脊柱可解除制动时，应记录时间及做出决定的医生姓名并评估肢体的伸展功能)。6抽取血标本：血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、（血气分析）、指测血糖，术前免疫及备血。7床边备好吸引物品和复苏设备。8制动，夹板或肢具固定骨折及错位的部位。对有连枷胸、反常呼吸者，可进行棉垫加压包扎外固定，呼吸机正压呼吸行气道内固定或进行肋骨牵引固定术，以减少反常呼吸的影响。及早采用气管插管或气管切开，建立入工气道，进行机械通气，纠正低氧血症，保证供氧。9清洗伤口并覆盖敷料(注意：尽量保留一些暴力事件受害者身体上的证据如枪伤或刀刺伤的伤口)。10协助医生放置有创性监测通路监测血压。11备齐有关导管如吸引管、胃管、胸管等。12对合并血气胸的伤员，应及时协助医生行胸腔闭式引流术，减轻胸腔压力，改善肺气体交换功能，并严密观察引流液的颜色和量，一次性引出1000～1500ml以上血量或引流3小时内，引流速度在200ml/h以上者，做好紧急剖胸探查术的准备。13插入导管，如腹部/盆腔部位疼痛、创伤患者完成肛检后予留置导尿管，观察患者的尿量、颜色、性状。14保持患者体温正常，必要时使用液体加温器或予以温热棉被覆盖。15予以止血或根据病情需要予液体/血液输入，及时做好皮试，给予“TAT”注射。16监测进出量。17密切关注检查结果，发现异常及时通知医生。18疼痛的护理：在根据医嘱使用有效止痛剂的同时，还可以进行暗示性语言及精神护理，以增强止痛的效果。19心理护理：主动关心、同情伤员，紧急处理做到稳、准、轻、快、沉着冷静，让伤员有安全感。做好说服开导工作，消除伤员急躁情绪。尽可能多地接触伤员，多与其交谈以解除其孤独感和压抑感。20尽可能通知或与患者家属取得联系。21安全护理：两侧床栏拉起，防止坠床。22尽快准备好以使患者能及时送入院、转至诊断性检查部门/手术室或出院。教育1心理护理：多发伤因为意外受伤，起病急，对于突如其来的伤痛，患者常表现为紧张、恐惧、焦虑等多种情绪反应，担心今后能否继续工作和生活，有些颅脑损伤患者受伤后还常表现为不同程度头痛、头晕、怕声响、怕震动、有不安全感，注意力不集中、易疲劳、焦虑等，同时还会伴有偏瘫、失语、癫痫等，患者甚至会对生活失去信心，因此可以针对不同的心理状况，有针对性地给予安慰、解释、关心和鼓励，多与患者谈心、沟通、交流，取得患者对医护入员的信任，消除不良心理因素，树立战胜疾病的信心，积极配合检查、治疗。2饮食：急性期指导患者暂禁食禁水，为急诊手术做好准备。3休息与活动：颈椎骨折者颈托固定，脊柱或骨盆骨折患者卧硬板床或气垫床。指导患者不可坐起，翻身时身体成一直线。肾挫伤早期指导患者绝对卧床休息，可减轻疼痛，防止挫伤后继发性出血和活动性出血等并发症的发生。4随时向患者及家属讲解用药的目的、药物的作用、液体滴入的速度、注意事项等，以达到合理用药并减少不良反应的目的。5宣教和解释各项检查、治疗的目的及步骤。四急性会厌炎护理常规护理问题关键点1体温过高2疼痛3感染4吞咽障碍5有窒息的危险6药物使用7焦虑8气管切开初始评估1入院方式，到达时间、过敏史。2面色有无缺氧、窒息征象，如面色、口唇青紫、吸气性呼吸困难、喉鸣、呈急性面容、双手护颈惊恐状等。3生命体征(感染可引起体温升高，特别注意有无呼吸困难以判断病情缓急)，疼痛评分。4语言交流情况(因会厌肿胀，以致声音嘶哑，或语言含糊不清、似口中含物)。5伴随的其它相关症状：如畏寒、乏力、咽喉部不适或疼痛、吞咽困难等。6健康史：有无呼吸道感染，有无邻近气管感染，如咽炎、扁桃体炎等，有无过度疲劳、吸入有害气体、外伤、误吸异物、接触过敏原或使用过敏药物等。7发病时间、起病缓急、疾病经过及治疗史。8辅助检查：间接喉镜、喉部侧位X线摄片、咽拭子细菌培养及药敏试验等。持续评估1症状和体征观察、生命体征、疼痛及神志。2呼吸困难情况：患者有无感到胸闷、憋气、呼吸困难和吸气性喉鸣、吸气期软组织凹陷。3吞咽困难及语音改变：重者饮水呛咳、张嘴流涎，语言含混不清。4心理状态：4.1焦虑甚至恐惧(因起病急骤、剧烈喉痛、吞咽困难及呼吸困难)。4.2缺乏对疾病的认识、不配合治疗(部分渐进型急性会厌炎患者尚未出现呼吸困难，意识不到疾病严重性而不愿住院治疗)。5用药的疗效观察。6辅助检查结果：间接喉镜检查会厌肿胀，尤以舌面为甚，严重时增厚至球状。7实验室检查结果。干预措施1体位及活动：1.1半卧位有利于呼吸，休克患者平卧位床栏拉起。1.2以卧床休息为主，保持空气流通。2保持呼吸道通畅，严密观察呼吸情况，必要时吸氧，准确判断呼吸困难的程度，对伴有呼吸困难及病情发展快者应尽早行气管切开或会厌脓肿切开，确保患者呼吸道通畅。床边备气切包、负压吸引装置等。3生命体征监测，观察体温变化，体温过高者应及时采用物理降温等措施。4饮食：食物应选择营养丰富的全流或半流饮食，不可进粗硬及刺激性食物，严禁烟酒。由于吞咽时梗阻感且疼痛加剧，可进食少量流质(如牛奶、果汁等)。进食少的情况下，应遵医嘱加大补液量以满足机体需求。5用药护理：遵医嘱静脉给予大剂量抗生素和激素(目前认为头孢菌素为首选)。采用雾化吸入，以减轻症状(激素雾化治疗后督促患者漱口及洗脸，避免激素沉积)。6口腔护理：患者应注意保持口腔清洁，进食后及时用生理盐水或涑口液漱口。7心理护理：患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑，甚至对死亡的恐惧，应向其解释虽起病急骤，有危及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分未引起足够重视而忽略治疗的患者应告知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。8已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规护理。教育1加强身体锻炼，增强体质，预防上呼吸道感染。2强调正确饮食的重要性：避免进食粗糙、多纤维、坚硬、油炸、过酸过辣过烫过冷等刺激性食物，忌烟酒。3注意口腔卫生。4宣教正确服用药物的目的和方法，药物的作用及副作用。5一旦复发及时诊治。五鼻出血护理常规护理问题及关键点1疼痛2出血3窒息4休克5感染6教育需求初始评估1基础生命体征及疼痛。2症状与体征：意识，鼻出血的次数、量，有无晕厥，鼻腔填塞情况，血氧饱和度。3过敏史。4过去史、外伤史、近期手术史、服药情况。5生活方式：吸烟、饮酒史。6心理、社会、精神状况。7坠床／跌倒风险评分。8家庭支持系统。持续评估1基础的生命体征和疼痛。2患者对疾病的认识程度，有无焦虑害怕。3病情及主要症状。3.1鼻出血的次数、量。3.2鼻腔、鼻窦变化。3.3血液系统变化。3.4心血管系统变化。4实验室检查结果4.1胸部X片、心电图检查结果、血常规与血型、凝血功能。4.2鼻窦CT检查结果。4.3有无高血压、血液系统、糖尿病及疾患。5用药情况，药物的作用及副作用。干预措施1心理支持可让患者和家属与同种患者交谈，消除思想顾虑。2内镜止血术前准备2.1剪指甲，剃须。2.2准备一次性杯子及餐巾纸。2.3详细术前宣教。2.4全麻手术者术前8小时禁食、术前4小时禁饮，取下义齿。3用药情况3.1冰块备用。3.2术前按医嘱使用抗生素、术前用药、止血剂。鼻内镜探查术术后评估1手术情况：手术方式、术中出血、麻醉等。2基础生命体征、氧饱和度和疼痛。3营养状况：患者进食情况。4患者心理状况，有无失眠。5鼻腔填塞情况。6患者双肺呼吸音、咳嗽咳痰情况，鼻腔通气程度。7鼻腔填塞处渗血量，口腔内吐出血量。8用药情况，药物的作用及副作用。术后干预措施1体位1.1全麻者麻醉清醒后鼓励患者半卧位或侧卧位。1.2可下床活动，可先扶坐椅子，再在床边移步，上卫生间。1.3术后第一天体力允许者扶其病区走动。1.4抽取鼻腔纱条后需卧床2小时。2输液与饮食2.1按医嘱使用止血药及抗生素。2.2术后可进食软食，多饮水，抽取纱条后可进食普食。2.3多吃水果、蔬菜；避免进食桂圆、生姜等活血食物，禁服补品。2.4戒烟酒。3心理护理抽纱条前给予说明，取得配合。4病情观察4.1全麻手术者给心电监护，测生命体征q2h至平稳，保持氧饱和度＞95％。4.2观察鼻腔填塞是否完好，鼻部出血情况，咽喉部渗血情况。4.3有无呕血、黑便。4.4用药后反应。5呼吸道管理5.1术后当天备口咽通气管，床边备吸引器，面罩吸氧6升／分至血氧饱和度稳定。5.2避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻动作，可用纸巾轻擦渗血。5.3术后48～72小时医生予抽出鼻腔纱条。6创口疼痛护理：疼痛＞5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察镇痛效果。7并发症的观察7.1出血：观察生命体征、鼻部渗血及咽喉部渗血。7.2眼眶综合征，观察患者有无出现眼周青紫淤血、复视和视物模糊。教育1鼓励患者适当锻炼，预防感冒，避免剧烈活动。2温软易消化清淡饮食，禁食桂圆、生姜、人参等活血食物，戒烟酒。3避免用力咳嗽和打喷嚏，掌握预防打喷嚏的方法，避免擤鼻，勿用手挖鼻以免引起出血。4解释放置纱条的目的及注意事项，纱条抽取时间。5宣教各种用药的剂量、作用、用法和副作用。6及时吐出口咽部分泌物。六中毒护理常规护理问题/关键点1肺水肿2组织灌注量异常3急性脑水肿、昏迷4水电解质酸碱失衡5气体交换受损6药物使用7教育需求初始评估1评估气道、呼吸、循环。2神志、瞳孔、生命体征、氧饱和度及肤色。3病史：重点询问职业史和中毒史。4口服毒物应注意询问何时服用、何种毒物、剂量、服毒前后是否饮酒。5了解患者的生活史、既往史、近期精神状况等。6中毒的相应症状。7有无中枢神经系统症状。8了解急性中毒的程度：轻度中毒、中度中毒、重度中毒。9有无局部皮肤损伤。10心理情况。持续评估1神志、瞳孔、生命体征、氧饱和度及皮肤粘膜的颜色，温湿度。2气道维持情况。3体位、饮食、活动、睡眠状况。4心理状况：有无紧张、焦虑等心理反应。5家庭支持和经济情况。6有无出现中毒综合征：毒蕈碱样症状、烟碱样症状、中枢神经系统症状。7实验室检查结果：血常规、电解质、凝血酶原时间、血清胆碱酯酶(CHE)活力、血气分析。8辅助检查：胸片、心超、颅脑CT等。9用药的效果及不良反应。10洗胃的效果及不良反应11毒物管理知识。干预措施1无心跳呼吸者立即给予心肺复苏及进一步生命支持。2有心跳呼吸者保持呼吸道通畅，清除口鼻腔分泌物，取出义齿，给予鼻导管或面罩吸氧，使血氧饱和度在95％以上。3持续心电、血压、呼吸、氧饱和度监测。4开通静脉通路，根据医嘱予血常规、凝血功能、电解质、血气分析、指测血糖、胆碱酯酶活性、毒物检测等实验室检查。5体位：昏迷患者去枕平卧位，头偏向一侧。6脱去染毒衣物立即用清水、微温的肥皂水或1～5％碳酸氢钠溶液彻底洗净皮肤。7清除体内尚未吸收的毒物，根据病情及毒物的种类选择相应的措施，如催吐、洗胃、吸附导泻以阻止毒物吸收。8促进已吸收的药物排出，遵医嘱予利尿、高压氧舱、血液净化治疗、换血、沉淀疗法。9遵医嘱予应用特殊解毒药。10抽搐或惊厥时放置压舌板，防止舌咬伤。11观察呕吐物及大小便性状，必要时留取标本送检，明确毒物。12监测尿量、肝肾功能，准确记录出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。13用药观察：密切观察药物的疗效及副作用，防止解毒药过量中毒。14口腔护理：吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切观察口腔粘膜的变化。15皮肤护理：保持皮肤干洁，及时更换衣裤，保持床位单干燥、整洁，定时翻身防止压疮的发生。16饮食：病情许可时，尽量鼓励患者进食，急性中毒患者饮食应为高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应早期给乳类等流质。昏迷患者可鼻饲。17加强心理支持：对服毒自杀转危为安者应根据中毒原因、社会文化背景以及对中毒的了解程度和心理需要做好心理护理，为其提供“宣泄”的机会，提供情感上的支持，同时做好家属及其他亲人的工作，以清除患者的后顾之忧，清醒患者不可独居一室，室内的锐利器械均需要严格保管，以防再次自杀。18安全护理：两侧床栏拉起，防止坠床。19尽快准备好以使患者能及时送入院、转至诊断性检查部门或出院。教育1药物的名称、作用、用法和副作用。2各项检查治疗的目的和步骤。3普及防毒知识，不吃有毒食物(新近腌制咸菜、变质韭菜、菠菜)。4正确的毒物管理，严格执行操作规程。5定期随访，注意有无中毒后遗症现象。七中暑护理常规护理问题/关键点1高热2热痉挛3热衰竭4热射病5水电解质紊乱6急性肾功能衰竭7脑水肿8DIC初始评估1评估气道、呼吸和循环情况，评估体温，循环衰竭。2评估生命体征及氧饱和度。3评估神志、面色、瞳孔、肢体活动及各种反射。4询问现场接触史，是否在高温环境下工作。5中暑发生时间和持续时间。6是否出现伴随症状：高热，皮肤干燥无汗，痉挛、晕厥、昏迷及三联征等症状。7主诉与既往史。持续评估1神志、面色、瞳孔、生命体征。2气道维持情况。3降温效果。4病房室温情况。5有无再惊厥、昏迷现象。6心理状况：有无紧张，焦虑等反应。7实验室检查情况：血常规、凝血功能、血气分析，电解质，肝肾功能检测。8用药效果。干预措施1判断患者的气道、呼吸及循环情况，如无心跳呼吸立即给予心肺复苏及进一步生命支持。连接心电监护如为室颤或无脉性室速立即予除颤。2有心跳呼吸者，给予鼻导管或面罩吸氧，使血氧饱和度在95％以上。3保持呼吸道通畅：休克患者采取平卧位，头偏向一侧，防止舌后坠阻塞气道也便于分泌物从口角流出，避免吸入呼吸道。及时吸除鼻咽分泌物，保持呼吸道通畅。必要时予气管插管、机械通气，维持呼吸，使氧分压在80～100mmHg。4持续体温、心电监护、血压、氧饱和度监测。5开通静脉通路，根据医嘱予血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、血气分析、指测血糖等。6迅速降温，降温是治疗的根本，必须争取时间尽快降温，体温降至肛温38℃左右即终止降温，但不让体温再度上升。6.1物理降温6.1.1用空调控制室温小于20℃。有条件者使用冰毯。6.1.2头部放冰帽，大血管区放置冰袋，用加入少量乙醇(5％～lO％)的冰水擦浴。擦拭顺序：上肢自侧颈→肩→上臂外侧→手背；自侧胸→腋窝→上臂内侧→肘窝→手心；背部自颈下至臀部。下肢自髂骨沿大腿外侧至足背；自腹股沟沿大腿内侧至足内踝；自臀下沿大腿后侧经胭窝至足跟。不断摩擦促进散热。6.1.3用4～lO℃的10％葡萄糖盐水1000ml~2000ml静脉滴注。6.1.4用4～10℃的10％葡萄糖盐水1000ml注入患者胃内。6.1.5用4～lO℃的10％葡萄糖盐水1000ml给患者灌肠。6.2药物降温，注意必须与物理降温同时使用。6.2.1氯丙嗪20～50mg加入4℃的葡萄糖盐水250~500ml中静滴，5～lO分钟内滴速需慢，以30～40滴/分为宜，2小时内滴完。同时严密监测血压。保持收缩压在90mmHg以上，一旦低于90mmHg，立即停止滴注，应用ａ受体兴奋剂拮抗。6.2.2纳洛酮0.8~1.2mg,半到一小时重复应用一次，有明显降温、促醒、升压等效果。6.2.3山莨菪碱lO～20mg稀释在5％的葡萄糖盐水500ml中静滴以改善微循环，防止DIC的发生。6.2.4消炎痛栓塞肛。6.2.5人工冬眠药物，一般用氯丙嗪8mg、哌替啶25mg、及异丙嗪8mg，在保证血压的基础上尽早使用。6.2.6激素治疗：地塞米松，氢化可的松，改善机体的反应性，预防肺水肿，对轻度脑水肿尚有脱水作用。6.2.7痉挛：10％葡酸钙lO～20ml稀释后静注。7密切监测降温效果，每15～30分钟测量体温(最好是肛温)一次，根据温度变化调整降温措施。8监测患者的神志、瞳孔、血压、心律、血氧饱和度及皮肤出汗情况，以了解病情及观察治疗反应。维持收缩压在90mmHg以上防止虚脱、衰竭发生。9观察是否伴有寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻、出疹或出血，以协助医生明确诊断。10密切观察尿量、颜色、性状，保持尿量每小时在30ml以上。11记录进出量。12关注实验室及各项检查结果，如有异常及时通知医生。13惊厥的护理：应置患者于保护床内，防止坠床和碰伤。为防舌咬伤，床边应备开口器与拉舌钳。14皮肤护理：高热大汗者应及时更换衣裤及被褥，注意皮肤清洁卫生，定时翻身防止压疮。15饮食护理：高热患者饮食以清淡为主，给易消化、高热量、高维生素、高蛋白、低脂肪饮食。鼓励患者多饮水、多吃新鲜水果和蔬菜。16安全护理：两侧床栏拉起，防止坠床。17尽快准备好以使患者能及时送入院、转至诊断性检查部门或出院。教育1各项治疗、检查的目的和步骤。2药物的名称、作用及副作用。3应立即脱离高温坏境，置阴凉处，补充含盐饮料，及时就诊。4鼓励多饮水，多吃新鲜水果和蔬菜，以易消化、高热量、高蛋白饮食。5家属配合做好降温的重要性。6预防是关键，要加强锻炼，改善劳动条件做好防暑降温，合理安排劳动和休息。八溺水护理常规护理问题/关键点1溺水2CPR3恐惧4保温5昏迷初始评估1入院时间，获救时意识状态，有无自主呼吸、脉搏等。2气道情况：是否通畅3生命体征及瞳孔情况。4面色、皮肤、粘膜等。5健康史，了解溺水的时间，地点，水源性质。6观察全身受伤情况及腹部积水情况。7EKG。8心理、精神状况，有无恐惧忧虑等。持续评估1气道情况。2神志、瞳孔、大小及对光反射，呼吸频率、节律、深浅度。3肺部啰音、痰鸣音，痰的颜色、性状及量。4角膜反射、肌张力变化及腹部体征。5观察尿液颜色、量、性质，记录尿量及24小时出入量。6控制输液速度，观察药物作用及副作用。7实验室检查结果。8社会心理，发展预后的认识。9用药的效果及不良反应。干预措施1无心跳呼吸患者立即给予心肺复苏及进一步生命支持。连接心电监护如为室颤或无脉性室运立即予除颤。2有心跳呼吸者，给予鼻导管或面罩吸氧，使血氧饱和度在95％以上。3持续心电监护、血压、氧饱和度监测。4开通静脉通路，静脉抽血常规、凝血功能、电解质、血气分析、指测血糖等。5及时清除呕吐物和分泌物，保持呼吸道通畅，必要时协助医生予气管插管、入工呼吸机辅助呼吸，使血氧分压维持在85～lOOmmHg。6换下湿衣裤，盖被子保暖。7及时处理心律失常。8必要时予留置导尿，做好导尿管护理。9记录24小时出入量。10关注实验室及各项检查结果，如有异常及时通知医生。11输液护理：正确控制输液速度，可根据中心静脉压来调节。对淡水淹溺者应严格调节输液滴速，从小剂量、低速度开始，避免短时间内大量液体输入而加重血液稀释程度。应用利尿剂和脱水剂时注意密切观察血压、脉搏、呼吸、意识等病情变化。对海水淹溺者出现血液浓缩症状的应及时保证5％的葡萄糖和血浆液体的输入，切忌输入生理盐水。12遵医嘱使用脱水剂，如甘露醇、高渗葡萄糖液，应用肾上腺皮质激素来治疗心跳骤停后出现的脑水肿，如地塞米松。13预防和治疗肺水肿及成人呼吸窘迫综合征。14预防和治疗急性肾衰竭，避免应用刺激、损伤肾脏的药物。15心理护理：淹溺患者特别是出现肺水肿的患者，常因严重呼吸困难而烦躁不安，加之刚度过淹溺危险，会产生焦虑与恐惧，应告诉患者医务人员正在积极实行各种措施，这些症状会得到控制，使其能配合治疗。向患者解释治疗措施和目的。对于自杀患者应尊重患者的隐私权，注意正确引导。同时做好患者家属的思想工作。16安全护理：两侧床栏拉起，防止坠床。17尽快准备好以使患者能及时送入院、转至诊断性检查部门或出院。教育1药物的名称、作用及副作用。2各项治疗检查的目的和步骤。3提高小儿及家长对意外伤害的认识，避免去江河，湖泊游泳。游泳时做好安全措施，要在大人监护下游泳。不宜空腹下水。4急救知识和基本抢救技术的教育。5告知疾病的预后，定期随访。九电击伤护理常规护理问题/关键点1心肺脑复苏2心肌损害3预防感染4肾功能衰竭5教育需求初始评估1评估气道、呼吸、循环。2到达时间、生命体征。3确定触电病史，包括触电原因、触电方式及时间、位置、电压等情况。4神志、瞳孔、EKG情况。5患者电击损伤部位、程度，伤口的数量、大小、深度等。6观察有无肌肉抽搐、肢体活动功能异常情况。7既往史、近期手术史、过敏史，既往用药情况。8心理、精神状况，有无恐惧忧虑等。持续评估1神志、气道维持情况及瞳孔变化。2生命体征、EKG情况。3观察尿量，有无体液不足的临床症状。4创面的情况：有无气味，颜色，坏死斑。5伤肢水肿严重程度，肢端动脉搏动情况。6是否有应用止痛药指证。7心理状况：有无紧张焦虑等心理反应。8实验室检查结果：动脉ABG、LDH、CPK及血淀粉酶，留尿或导尿检查有无肌红蛋白、血红蛋白等。9辅助检查：心电图、心超等。10用药的效果及不良反应。干预措施1无心跳呼吸患者立即给予心肺复苏及进一步生命支持。连接心电监护如为室颤或无脉性室速立即予除颤。2有心跳呼吸者给予鼻导管或面罩吸氧，保持血氧饱和度在95％以上。3心电监护，观察心率、心律、ST段变化，准备好除颤。4至少20#留置针开通静脉通路。512导联心电图。6根据病情给予患者留置导尿，观察尿液的量、颜色和性状，记录24小时尿量。及时了解肾功能情况。(电击伤后，在复苏治疗不充分、通气不足的情况下，深部组织特别是坏死组织可释放大量毒素物质和异性蛋白，在酸血症情况下更易沉淀和堵塞肾小管，极易造成肾衰)。7每小时监测心律的变化(电击伤时心肌遭到强大电流刺激，心肌严重损害)，如有异常及时通知医生。8维持有效呼吸，清除呼吸道分泌物。9根据医嘱予心肌酶谱、ABG、电解质等监测，密切注意心肌酶谱的变化。10输液治疗：在进行输液治疗时，主要依据患者每小时尿量，周围循环情况及中心静脉压而进行调整。电击伤患者，特别是有过心跳骤停或心电图异常的患者，输入量应适当控制，以防止输液过多，加重心脏负担。11观察伤肢水肿严重程度，肢端动脉搏动情况以及伤口渗血、渗液、局部血循环情况，根据医嘱给予TAT注射。12疼痛护理：及时给予止痛药，30分钟后观察止痛效果。13饮食护理：清醒者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。昏迷者给予鼻饲流质1500～2000ml/d。14心理护理：个别电击伤患者会出现电击后综合症，护士要做好患者的心理疏导工作，以减轻或减少电击后综合症的发生。15安全护理：两侧床栏拉起，防止坠床。16尽快准备好以使患者能及时送入院、转至诊断性检查部门/手术室或出院。教育1药物的名称、作用、副作用。2各项操作、检查、治疗的意义。3患者及家属遵守用电操作规程，讲解电击伤的自我防范措施。4及时观察患者心理变化，要关心、开导患者。5定期随访，注意有无后遗症征象。十毒蛇咬伤护理常规护理问题/关键点1疼痛2恐惧3呼吸衰竭4DIC5肾功能衰竭初始评估1入院方式，到达时间，过敏史，咬伤处肢体有无初步处理。2意识状态，生命体征。3创口处牙痕特点，肢体肿胀情况，有无疼痛、胸闷、复视等。4患者描述蛇的种类、外貌特征。5心理状况。持续评估6生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深浅度。7意识、瞳孔的大小及对光反射。8观察尿液的颜色、量、性状。9肢体肿胀、出血情况，有无出现水泡及坏死；肢体感觉、活动度。10皮肤、粘膜有无出血点。11实验室检查情况：血常规、凝血功能、电解质、肾功能等。12药物使用的效果。13患者及家属的心理状况。干预措施1卧床休息，患肢下垂、制动。2在被咬伤肢体的近心端用止血带作环形捆扎。3在止血带捆扎上方环形局封，彻底清洗伤口、扩创排毒、如有毒牙痕发现，应以牙痕为中心作十字形或纵形切口，使淋巴液及血液外渗，用冷开水将季德胜蛇药片拌成糊状，涂在伤口周围以及肿胀的部位，能够消肿止痛。4完成相应的抗蛇毒血清皮试，尽早使用抗蛇毒血清，若皮试阳性，立即行脱敏疗法。5常规使用抗生素及TAT，使用前需皮试。6持续心电监护。7补液治疗，维持水电解质、酸碱平衡。8肾上腺皮质激素大剂量及短疗程使用。9必要时血液净化治疗及呼吸机辅助呼吸。10抢救过程中忌用下列药物：①中枢抑制药：吗啡、巴比妥类、氯丙嗪；②肾上腺素；③肌松剂；④抗凝血药：肝素、双香豆素。11心理护理：安慰患者及家属使其安静。做各项治疗及检查前，向患者说明检查治疗的目的和方法，减轻患者及家属焦虑、恐惧心理。12安全护理：两侧床栏拉起，防止坠床。13尽快准备好以使患者能及时入院/ICU或出院。毒蛇咬伤的救护1评估及判断1.1蛇咬伤后。1.2肢体肿胀、疼痛、胸闷、乏力、复视、意识改变。2监护及处理2.1紧急处理：2.1.1低半卧位，患肢下垂，制动。2.1.2患肢近心端捆扎。2.1.3尽快排除伤口毒液。2.1.4吸氧。 2.1.5严禁使用酒精涂擦。2.1.6心理安慰。2.2确认有效医嘱并执行：2.2.1蛇药及抗蛇毒血清应用。2.2.2抗炎、补液治疗。2.2.3禁忌用药：肌松剂；抗凝剂；肾上腺素；中枢抑制药。2.3监测：2.3.1意识、生命体征。2.3.2伤口及肢体感觉、活动度。2.3.3凝血谱动态改变。2.3.4皮肤、粘膜出血点。教育1被蛇咬伤时切勿慌张、乱跑，以免毒液加快吸收和扩散，就地急救。2药物的名称、作用和副作用。3早期就诊、早期治疗。4有关安全的知识、在野外注意防护。十一蜂螫伤护理常规护理问题/关键点1疼痛2焦虑3过敏性休克初始评估1入院方式，到达时间，过敏史。2有无出现荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛等严重反应。3意识状态，生命体征。4螫伤的部位，伤口局部情况，有无遗留尾刺等。5心理状况。持续评估1气道情况，有无气道阻塞，呼吸困难。2意识、生命体征。3观察全身皮疹，有无消退或增多。4螫伤处局部有无红肿、灼热、疼痛、瘀点及皮肤坏死。5实验室检查情况：血常规、凝血功能、肝肾功能等。6药物使用的效果。7患者及家属的心理状况。干预措施1若出现喉头水肿，过敏性休克症状的立即建立静脉通路，吸氧，开放气道，保持呼吸道通畅。肾上腺素0.5mg～1mg皮下注射，心电监护。2立即绑扎被刺肢体的近心端，冷毛巾湿敷。3仔细检查伤口局部，用针挑除留在伤口的尾刺及毒腺。4尽可能确定被何种蜂类螫伤，蜜蜂的毒液呈酸性，局部可用肥皂水、5%碳酸氢钠液等弱碱性液洗敷伤口；黄蜂的毒液呈碱性，可用1%醋酸或食醋等弱酸性液体洗敷伤口。5抗组胺药、肾上腺皮质激素使用抗过敏反应。6口服或局部应用蛇药。7心理治疗，安慰患者及家属。做各项治疗及检查前，向患者说明检查治疗的目的和方法，减轻患者及家属焦虑心理。8安全护理：两侧床栏拉起，防止坠床。9尽快准备好以使患者能及时入院/ICU或出院。教育1不可挤压伤口以免毒液扩散。2药物的名称、作用和副作用。3早期就诊、早期治疗。4有关安全的知识、在野外注意防护，避免皮肤裸露在外。十二烧伤护理常规护理问题/关键点1体液不足２皮肤完整性受损３自我形象紊乱４营养失调：低于机体需要量５ＰＣ：感染、应激性溃疡6烧伤补液7吸入性烧伤初始评估1一般情况：患者的年龄、性别、婚姻、职业、饮食及睡眠等，女患者了解月经史及月经量。2受伤史：了解患者烧伤原因和性质、受伤时间、现场情况；评估有无危及生命的损伤。3既往史：患者有无营养不良和呼吸系统疾患，长期应用激素、化疗、放疗等；有无吸烟及酗酒史。4局部状况：判断烧伤的面积、深度、程度；创面有无污染，渗液的量、色泽，周边有无红肿、压痛。5全身情况5.1有无吸入性损伤的迹象：生命体征是否平稳，有无呼吸道刺激症状。5.2有无血容量不足的表现。5.3有无全身感染的征象。5.4有无并发症的可能。6辅助检查：血常规、尿比重、肝功能、电解质、血气分析、影像学检查。7心理和社会支持情况持续评估1生命体征、肺部体征、SPO2、疼痛情况、意识、末梢循环情况、尿量、尿比重、CVP。2创面渗液情况。3胃肠道症状：有无恶心呕吐、腹胀腹痛、食欲。4辅助检查：血常规、尿比重、肝功能、电解质、血气分析、影像学检查。5重度烧伤记录24h出入量、平均每小时尿量。干预措施1迅速建立静脉通道，如因静脉不充盈穿刺失败，应立即行深静脉穿刺插管或作静脉切开，快速输入液体，补充血容量，确保输液通畅，根据24h总量及病情需要，安排补液，做到晶、胶体交替输入，水分平均输入。2预防感染：入室应戴口罩、帽子，接触患者前应洗净双手，医务人员以穿短袖衫、套裤为宜，接触大面积烧伤患者时，须特别注意无菌操作。3病室要求：病室内保持清洁、舒适，布局合理，便于抢救，减少交叉感染，室温28～32℃，湿度60％～70％。重症烧伤，暴露疗法除外。每日紫外线消毒3次，时间为lh。4心理护理：针对烧伤患者不同时期病情特点及心理状态、思想活动，积极做好心理护理。5晨、晚间护理：严重烧伤患者做好晨间和餐后的口腔护理，头面部无烧伤的患者助其漱口、刷牙，健康皮肤清洁每日1次，衣服宽松、柔软。6褥疮护理：重视褥疮的预防，按时翻身，骨突处避免受压，保持床单位干燥、平整，潮湿应及时更换。7营养护理：鼓励及协助患者进食，根据各阶段病情需要合理调节饮食。8做好静脉穿刺、输液护理注意保护静脉，并按要求做好静脉切开、套管针穿刺护理。9康复护理：尽早指导与协助患者进行功能锻炼，减少因瘢痕增生引起的功能障碍。10烧伤后并发应激性溃疡综合征护理：烧伤后应激性溃疡综合征是一种烧伤引起的，以粘膜糜烂和急性溃疡为特征的上消化道出血性疾病。10.1急性溃疡出血的患者，应绝对卧床休息，保持室内安静，给患者精神安慰，消除恐惧。10.2严密观察生命体征，尿量并正确记录，建立1～2条静脉输液通道，做好血型交配试验，通知血库备血（备血量视出血量而定）。10.3饮食宜给流质饮食或禁食。10.4正确记录呕血、便血的量、色泽、性质和出血时间，并保留标本作检验。10.5严密观察出血症状，如患者有面色苍白、出冷汗、烦躁不安、脉细速、血压下降等休克症状时，应迅速给予平卧、吸氧，立即通知值班医师。10.6出现休克症状的患者，应30min或lh测血压、脉搏1次，并做好记录。10.7留置胃管时，应正确记录胃液的色泽及量。需胃肠减压时，按胃肠减压护理常规护理。11吸入性损伤护理11．1严密观察，防止窒息：轻度的呼吸道烧伤，保持鼻腔，口腔清洁，及时清洁口、鼻腔内的分泌物，中、重度呼吸道烧伤的患者，需作气管切开术。对未行气管切开术的患者要严密观察其有否呼吸费力、急促、声音嘶哑等一系列呼吸困难的症状。11.2做好气管切开的术后护理（见气管切开护理常规）。11.3做好患者的心理护理：减少恐惧，解释病情，使其能配合治疗。11.4鼓励咳嗽，深呼吸及帮助翻身。鼓励患者咳嗽和深呼吸，它是治疗呼吸道烧伤的重要措施之一。定时帮助患者改变卧位，左右侧卧、头低足高位，卧翻身床的患者。在翻身俯卧时，用掌心叩拍背部，作体位引流。11.5正确掌握补液量、防止肺水肿：应根据医嘱合理安排液体的输入量，并力求输液速度均匀，尿量每小时维持在20～30ml即可。若发现患者有粉红色泡沫痰，两肺闻及干、湿啰音以及哮鸣音，并有呼吸困难及缺氧表现，则表示患者有可能发生肺水肿，应进一步控制输液量，适当增加胶体量。11.6减少氧耗量：重度呼吸道烧伤后，即使行气管切开，缺氧情况不能完全改善，患者烦躁、躁动，又会增加缺氧，形成恶性循环，这时可采用人工冬眠，结合物理降温，予以镇静，以减少氧耗量。冬眠药物的应用应注意其使用方法及注意点，以防意外。11.7给氧：一般可用鼻导管给氧，每分钟流量为3～5L/min。在整个呼吸道烧伤护理工作中，要注意增加通气量，排除蓄积的二氧化碳。要注意观察缺氧及二氧化碳过多的临床表现，及时处理。11.8呼吸机应用：使用呼吸机的患者，气囊需4h放气1次，15min再充气，如气囊有漏气需在严密的气道监护下更换套管，备两只内套管，定时更换清洗消毒。健康教育1提供安全教育知识。2早期康复锻炼：烧伤早期应维持各部位处于功能位，如颈部应取轻度过伸位，四肢应保持在微曲的伸直位，手部固定在半握拳姿势，伤口愈合后应尽早下床活动，逐渐进行肢体和关节的活动锻炼。3出院后康复锻炼：可以在水浴中进行主动和被动训练，以减轻疼痛；避免对疤痕性创面的机械性刺激。4心理指导。十三破伤风护理常规护理问题／关键点1恐惧2营养失调：低于机体需要量3体温过高4自理缺陷5有受伤的危险6有肺部感染的危险7有伤口交叉感染的危险8潜在并发症——窒息初始评估1年龄、性别、体重。2体温、血压、脉搏、呼吸、意识情况。3了解受伤史、伤口处理、潜伏期长短、发病情况、有无并发症等。4入院前用药情况及有无药物的不良反应。5心理状况，对疾病的了解程度以及家庭支持系统。持续评估1生命体征的动态变化。2体重和营养状况，进食情况。3病情及主要症状：前驱期：乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进，烦躁不安，局部疼痛，肌肉牵拉，抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。发作期：肌肉持续性收缩。最初是咀嚼肌，以后顺序是脸面、颈项、背、腹、四肢、最后是膈肌、肋间肌等，典型征象可出现“苦笑面容”，“角弓反张”。对声、光震动、饮水、注射可诱发阵发性痉挛。患者神志始终清楚，感觉也无异常。一般无高热。干预措施1隔离病室，专人护理，安静，避光，轻声等尽量减少一切刺激，在护理治疗中的操作尽量集中，并在应用解痉剂之后进行。病室内需准备急救药物和物品。2保持呼吸道通畅，吸出呼吸道内分泌物，防止堵塞，注意喉痉挛，备好或施行气管切开3加强基础护理，口腔护理，皮肤护理，心理护理等。4密切观察病情，根据病情定时测T、BP、P、R等。5支持疗法的护理，给患者以高热量、高维生素的流质或半流质，可用鼻饲或输液等。6给用TAT。7应用解痉药物，常用的有地西泮、巴比妥钠、水化氯醛，严重者可给冬眠一号，但要注意加强护理。8应用抗生素，可应用青霉素和甲硝唑，用药过程中注意药物反应。9保护病人防止损伤：使用护栏防止坠床，置软垫保护关节，防止肌腱断裂和骨折，应用牙垫避免舌咬伤。10留置导尿管，并做好管道护理。11严格隔离消毒：病房应予隔离，严格执行无菌技术。护理人员应穿隔离衣，病人的用品和排泄物均应消毒，更换的伤口敷料等应予焚烧，防止交叉感染。破伤风抽搐的救护1评估及判断：牙关紧闭、全身抽搐、哭笑面容、角弓反张。2监护及处理2.1紧急处理：2.1.1保证病人安全：平卧位；专人陪护；护栏保护；用牙垫。2.1.2减少刺激：声音、强光、操作集中，动作轻柔。2.2确认有效医嘱并执行：2.2.1使用镇静剂如地西泮、氯丙嗪等。2.2.2吸氧。2.2.3必要时协助气管切开。2.3监测：2.3.1意识。2.3.2面色。2.3.3呼吸。2.3.4抽搐频率、时间、范围、抽搐时间及伴随症状。2.3.5尿量。健康教育和预防1不可忽视对小伤口如木刺、锈钉刺伤，深部感染如化脓性中耳炎等的正确处理和伤后破伤风预防注射。应注意不洁的接产也可诱发新生儿破伤风即脐带风，产后破伤风等。2预防：2.1自动免疫：按计划免疫注射破伤风类毒素，使机体自行产生抗体达到预防的目的。2.2被动免疫：注射破伤风抗毒血清，一般伤后l2h内注射1500U（1m1），成人、儿童剂量相同，如就医较晚或伤口污染严重剂量加倍，必要时2～3d后可重复注射。注射前需作过敏试验，只有阴性者行一次全量皮下或肌内注射，如过敏试验阳性要脱敏注射。十四妇科急诊患者护理常规护理问题/关键点l阴道出血2腹痛3焦虑4心理护理5教育需求初始评估1到达时间、生命体征(T、P、R、BP、疼痛)、过敏史。2末次月经日期，计生工具的使用情况。3主诉。4过去史及当前用药情况。5阴道出血情况，注意：若有阴道出血，应询问患者每小时／每天所需用卫生巾的量，有无血块或其他异物等。6腹部疼痛可使用PQRST帮助患者进行疼痛的描述，并使用l～lO疼痛评分。7腹部体征：有无压痛、反跳痛、腹肌紧张等。8伴随症状如虚弱无力、恶心、呕吐、晕厥。9皮肤粘膜、心血管、呼吸等各系统情况。10排尿量／频率的改变。11恶心／呕吐及量。持续评估1血压、脉搏、呼吸、疼痛、神志。2B超的时间和结果。3化验的异常值。4阴道流血量。5腹痛及腹部体征。6后穹隆穿刺情况。7妇科会诊意见。8用药情况。9患者的主诉。干预措施1一级、二级患者予吸氧，持续血压、心电监护、氧饱和度监测，保持氧饱和度在95％以上。2遵医嘱予建立静脉通路，若患者需急诊手术应做好术前准备，20或18号留置针接输血器、三通、延长管，必要时开通两路静脉。3遵医嘱予交叉配血、血常规、血型、PT、术前免疫和生化全套等实验室检查。4协助妇科医生行妇科检查。5完成术前评估单。6督促医生联系手术室、麻醉科。7心理护理。教育1疼痛评分。2相关操作的目的和注意事项。3禁食禁饮的目的。4药物的作用及副作用。

急症救护一各类休克的救护感染性休克的救护评估及判断1感染基础上出现体温＞39℃或不升，畏寒、寒战，四肢皮肤温暖潮湿。2嗜睡、躁动、脉搏细速、脉压减小。监护及处理1紧急处理：1.1平卧位或低半卧位。1.2保暖或物理降温。1.3吸氧。1.4心电监护。1.5建立静脉通路。1.6心理安慰。2确认有效医嘱并执行：2.1液体复苏。2.2敏感抗生素。2.3药物：激素、血管活性药、强心药、纳洛酮。2.4维持水电解质酸碱平衡。2.5积极寻找感染病灶并清除。3监测：3.1意识、体温。3.2呼吸、脉搏、血压。3.324小时及每小时尿量。3.4皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。3.5CVP、血气分析。3.6血常规及体液、血培养。过敏性休克的救护评估及判断1接触药物、食物或物品后。2突然胸闷、气促伴濒死感、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、血压下降、烦躁不安、头晕眼花。监护及处理1紧急处理：1.1切断过敏源，如药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路。1.2平卧或低半卧位。1.3保暖。1.4吸氧。1.5心电监护。1.6心理安慰。2确认有效医嘱并执行：2.1肾上腺素0.5mg皮下注射。2.2抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等。2.3应用呼吸兴奋剂。2.4应用血管活性药。2.5应用纠正酸中毒药物。2.6扩充血容量。2.7喉头水肿：气管插管或气管切开。3监测：3.1意识。3.2呼吸。3.3血压、脉搏、心率、心律及心电图。3.4尿量。3.5皮肤黏膜出血、出汗、皮疹。低血容量性休克的救护评估及判断1有创伤、出血或大量体液丢失史。2面色苍白、表情淡漠。3口渴、肢体湿冷。4脉搏细速、血压下降、脉压减小。监护及处理1紧急处理：1.1低半卧位或平卧位、保暖。1.2建立2条以上静脉通路。1.3吸氧。1.4心电监护。1.5应用休克裤。1.6心理安慰。2确认有效医嘱并执行：2.1快速补液，必要时备血、输血。2.2药物治疗：扩容剂、血管活性药。2.3维持水、电解质及酸碱平衡。2.4积极处理原发病，必要时术前准备。3监测：3.1意识、生命体征。3.2尿量。3.3皮肤粘膜出血、出汗、皮肤弹性。3.4CVP。心源性休克的救护评估及判断1焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡。2面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速。3尿量＜30ml/h，收缩压＜80mmHg，脉压差＜20mmHg。4呼吸急促，有原发心脏病史（心肌损伤、心包填塞、心律失常）。监护及处理1紧急处理：1.1去枕平卧位，血压平稳后及时取半卧位。1.2吸氧。1.3保暖。1.4迅速建立静脉通路，输液速度不宜过快。1.5心脏填塞：心包穿刺。1.6心电监护。1.7心理安慰。2确认有效医嘱并执行：2.1血管活性药。2.2强心药。2.3糖皮质激素。2.4抗心律失常药。2.5止痛药。2.6血管扩张药。2.7维持水、电解质及酸碱平衡。2.8病因处理。3监测：3.1生命体征。3.2意识、神志、面色。3.3颈静脉及末梢循环。3.4心律、心率。3.5尿量。3.6CVP。3.7血气分析。二溶血反应的救护评估及判断1输血10～20ml（约5min）后出现头胀痛、面部潮红、恶心、呕吐、心前区压迫感、胸闷、四肢麻木、腰背部剧痛。2寒战、高热、呼吸急促和血压下降。3黄疸、血红蛋白尿（尿呈酱油色），少尿或无尿。4出血倾向。监护及处理1紧急处理：1.1立即停止输血。1.2保留剩余血和患者血标本重作血型鉴定和血交叉试验。1.3保持静脉输液通畅。1.4双侧腰部封闭。1.5热水袋敷双侧腰部。1.6心理安慰。2确认有效医嘱并执行：2.1抗休克。2.2静脉输注碳酸氢钠。2.3控制感染。2.4换血疗法。2.5对症处理。3监测：3.1意识。3.2瞳孔。3.3生命体征。3.4液体出入量。3.5腰痛情况。3.6尿色，尿量。3.7皮肤、粘膜出血情况。三输液反应的救护发热反应的救护评估及判断1在输液过程中出现发冷、寒战、发热，T＞38℃。2恶心、呕吐、头痛、脉速。监护及处理1紧急处理：1.1立即停止输液，更换液体及输液器。1.2保留剩余液体和输液器，送检微生物培养。1.3保持有效静脉通路。1.4寒战时保暖。1.5心理安慰。2确认有效医嘱并执行：2.1抗过敏药物或激素。2.2降温。2.3对症处理。3监测：3.1生命体征。3.2发冷、寒战、发热、恶心、呕吐，头痛等伴随症状。急性肺水肿的救护评估及判断1在输液过程中出现突发胸闷、呼吸急促、端坐呼吸、发绀、咳嗽、咳粉红色泡沫样血痰，严重时经口鼻涌出、面色苍白、大汗淋漓。2心前区压迫感或疼痛。3肺部布满湿啰音、心率快、心律不齐。监护及处理1紧急处理：1.1立即停止输液或减慢输液速度，保留静脉通路。1.2端坐卧位，双腿下垂。1.3高流量酒精湿化吸氧。1.4心电监护。1.5必要时四肢轮扎。1.6心理安慰。2确认有效医嘱并执行：2.1镇静剂。2.2扩血管药。2.3强心、利尿。2.4平喘及减低肺泡表面张力。2.5激素。3监测：3.1生命体征。3.2痰的颜色、性质、量。3.3输液量及速度。3.4血氧饱和度。3.5肺部体征。3.6心脏体征。3.7尿量。3.8CVP。空气栓塞的救护评估及判断输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀伴濒死感听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。心电图呈现心肌缺血和急性肺源性心脏病的改变监护及处理1紧急处理：1.1关闭输液、输血通道。1.2左侧卧位、头低足高位、快速叩背。1.3立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态。有条件者通过中心静脉抽出空气。1.4吸氧。1.5心电监护。1.6心理安慰。2确认有效医嘱并执行：2.1激素。2.2气管解痉剂。2.3镇静剂。2.4对症处理。3监测：3.1生命体征。3.2血氧饱和度。3.3肺部呼吸音。3.4心脏听诊。3.5面色、胸闷、气促、出汗等。四心脏骤停的救护评估及判断1突然意识丧失或伴有抽搐。2叹息样呼吸，呼吸停止。3大动脉搏动消失，血压测不到。4瞳孔散大，发绀明显。5听诊心音消失。6心电图：心室扑动与室颤，心脏停搏，心电机械分离，无脉搏的室速。监护及处理1紧急处理：1.1将患者置平卧位，松开衣领和裤带。1.2扣击心前区。1.3开放气道。1.4人工呼吸、供氧。1.5胸外心脏按压。1.6酌情尽早电除颤。1.7心电监护。1.8建立静脉通路。1.9通知麻醉科气管插管。2确认有效医嘱并执行：2.1抢救药物：肾上腺素、胺碘酮、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺。2.2配合完成电除颤。2.3积极治疗原发病。2.4备临时起搏器。2.5低温疗法，头部冰袋降温。3监测：3.1心率、心律、心电图。3.2血压、脉搏、呼吸、体温。3.3意识、瞳孔、面色。3.4尿量。3.5血气分析、CVP。3.6末梢循环。五高钾血症的救护评估及判断1血清钾＞5.5mmol/L。2上行性肌肉乏力。3心电图：T波高尖、P波消失。4严重时心脏停搏。监护及处理1紧急处理：1.1立即停用：1．1.1钾制剂（静脉、口服）。1.1.2保钾利尿剂。1.1.3库存血。1.1.4含钾食物。1.1.5ACEⅠ或ARB类药。1.2建立静脉通路。1.3心电监护。1.4心脏停搏时立即行CPR。2确认有效医嘱并执行：2.110%葡萄糖酸钙。2.15%碳酸氢钠。2.325%～50%葡萄糖溶液。2.4胰岛素。2.5口服阳离子交换树脂。2.6使用排钾性利尿剂。2.7做好透析治疗的准备。2.8纠正酸碱失衡。2.9积极治疗原发病。3监测：3.1意识、精神状况。3.2生命体征，特别是心率、心律。3.3心电图。3.4肌力。3.5肾功能。3.6血电解质。六低钾血症的救护评估及判断1血清钾＜3.5mmoL/L。2全身软弱乏力，甚至出现软瘫或呼吸肌麻痹。3烦躁，嗜睡。4食欲不振，恶心，呕吐，腹胀。5心电图：T波低平倒置，S—T段下降。6严重者室颤或心脏停搏。监护及处理1紧急处理：1.1口服补钾。1.2建立静脉通路。1.3心电监护。2确认有效医嘱并执行：2.1静脉补钾（快速补钾时需监测心电图的变化）。2.2需利尿者改用保钾利尿剂。2.3纠正酸碱失衡。2.4鼓励摄入含钾丰富的食物。2.5积极治疗原发病，防治并发症。3监测：3.1生命体征及意识。3.2心电图。3.3感、知觉，尤其是腹胀、肌力情况。3.4血电解质，尤其是血钾。3.5血气分析。3.6饮食情况。3.7尿量。七急性左心衰的救护评估及判断1突发严重呼吸困难，端坐呼吸，呼吸频率30~40次/分，频繁咳嗽伴咳粉红色泡沫痰。2脉搏细速，血压开始升高，继而血压下降。3面色苍白或发绀，大汗淋漓，四肢湿冷，双肺布满干湿啰音。监护及处理1紧急处理：1.1端坐位休息，下肢下垂。1.2高流量吸氧、30-50%酒精湿化。1.3迅速建立静脉通路。1.4心电监护。1.5抢救器械及药品。1.6安抚病人。2确认有效医嘱并执行：2.1镇静药。2.2利尿药。2.3扩血管药（硝酸甘油、硝普钠）。2.4正性肌力药。2.5激素。2.6平喘药。2.7合理安排输液量，控制输液速度。3监测：3.1血压、呼吸。3.2心律、心率。3.3液体出入量，尤其尿量。3.4肺部啰音。3.5面色、皮温。3.6咳嗽情况及痰色、量。3.7药物的作用和副作用。3.8血气分析、电解质。3.9心理状态。八Ⅰ型呼吸衰竭的救护评估及判断1呼吸频率异常＞30次/分或＜6次/分。2发绀，意识障碍。3动脉血氧分压(PaO2)＜8KPa(60mmHg)。4动脉血二氧化碳分压（PaCO2）正常或降低。监护及处理1紧急处理：1.1高浓度给氧：面罩：6～10升/分，鼻塞：4～6升/分。1.2高枕卧位或半卧位。1.3心理安慰。1.4建立静脉通路。1.5做好机械通气的准备。1.6保持呼吸道通畅。有效排痰、有效咳嗽、翻身拍背、雾化吸入、多饮水及吸引器吸痰，舌根后坠者可采用仰头抬颏的手法或放置咽通气管，必要时用呼吸囊通气。2确认有效医嘱并执行：2.1改善气体输送条件：纠正低血容量；纠正低心排出量；纠正低血红蛋白。2.2减少机体耗氧量：抗感染，控制体温，床上完成生活需要，避免剧烈呼吸动作。2.3纠正水、电解质及酸碱失衡。2.4病因治疗。3监测：3.1生命体征及意识水平、瞳孔情况。3.2血气分析。3.3肺部体征。3.4水、电解质平衡。3.5液体出入量。3.6皮肤色泽。4保持舒适：4.1保持病室安静，空气清洁。4.2预防交叉感染，减少探视。4.3口腔护理。4.4补充营养和水分。4.5提供健康教育：正确呼吸、咳嗽排痰等。九Ⅱ型呼吸衰竭的救护评估及判断1呼吸频率异常＞30次/分或＜6次/分。2发绀，意识障碍。3球结膜充血、水肿。4扑翼样震颤。5PaO2＜8KPa(60mmHg)。6PaCO2＞6.6KPa(50mmHg)。监护及处理1紧急处理：1.1持续低流量给氧。1.2高枕卧位或半卧位。1.3保持呼吸道通畅。有效排痰、有效咳嗽、翻身拍背、雾化吸入、多饮水及吸引器吸痰，舌根后坠者可采用仰头抬颏的手法或放置咽通气管，必要时用呼吸囊通气。1.4建立静脉通路。1.5做好机械通气的准备。1.6心理安慰。2确认有效医嘱并执行：2.1应用呼吸兴奋剂。2.2改善气体输送条件：纠正低血容量；纠正低心排出量；纠正低血红蛋白。2.3纠正水、电解质及酸碱失衡。2.4病因治疗。3监测：3.1生命体征及意识水平、瞳孔情况。3.2血气分析。3.3肺部体征。3.4水、电解质平衡。3.5液体出入量。3.6皮肤色泽。4保持舒适：4.1保持病室安静，空气清洁。4.2预防交叉感染，减少探视。4.3口腔护理。4.4补充营养和水分。4.5健康教育：正确呼吸、咳嗽排痰等。十高热的救护评估及判断1体温≥39℃。2皮肤潮红、灼热。3心率加快。4呼吸加强、加快。监护及处理1紧急处理：1.1物理降温：1.1.1冰敷、冰袋、冰帽、冰毯。1.1.2温水擦浴，1.1.3酒精擦浴。1.2心理安慰。2确认有效医嘱并执行：2.1药物降温：非甾体抗炎药；中药治疗；对因治疗；糖皮质激素。2.2增加液体摄入：多饮开水2500ml/d，高热量、易消化流质，静脉补液。2.3必要时留取血标本。3监测：3.1降温效果。3.2生命体征及意识水平。3.3伴随症状及热型。3.4皮肤状况。3.5营养状况。3.6液体出入量。4保持舒适：4.1保持病室安静，温湿度适宜。4.2口腔和皮肤护理。4.3保持营养供给。4.4提供心理支持。十一低血糖的救护评估及判断1饥饿感、乏力、手抖。2头晕、目眩、定向力下降、意识障碍、甚至昏迷。3血浆葡萄糖浓度＜3.9mmol/L（70mg/dl）。4皮肤潮湿多汗、面色苍白、心悸、脉搏细速。5有糖尿病史、胰岛素应用不当、口服降糖药过量、未按时进餐或进食过少，活动过度等诱因。监护及处理1紧急处理：1.1立即采取快速微量法测血糖。1.2卧床休息。1.3心理安慰。2确认有效医嘱并执行：2.1立即供糖：2.1.1意识清楚者：口服15～20g快速起效的糖类（如葡萄糖片）；15分钟复查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再给予15g糖类食品口服；血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物。2.1.2意识不清者：静脉推注50%葡萄糖25g；15分钟复查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再给以25g。2.2必要时静脉滴注5%～10%葡萄糖，或加用糖皮质激素。2.3积极寻查原因，调整用药，治疗原发病。2.4糖尿病教育，建议自我血糖监测管理。3监测：3.1血糖。3.2神志。3.3生命体征。3.4液体出入量。3.5皮肤状况。十二躁动的救护评估及判断1发现病人出现手足舞动、烦躁、喊叫。监护及处理1紧急处理：1.1观察产生躁动的原因。麻醉后病人，应判断麻醉深度（睁眼、运动、语言）。1.2守护病人身边，防止病人发生误伤。1.3窗栏保护。1.4必要时约束病人。1.5妥善固定病人身上的各种管道。1.6立即转移病人周围的危险物品，如热水瓶、锐器等。2确认有效医嘱并执行：2.1贝美格。2.2呼吸兴奋剂。2.3中枢兴奋剂。2.4镇静剂。3监测：3.1意识及生命体征。3.2睁眼、运动、语言行为。3.3烦躁、躁动等。十三异物窒息的救护评估及判断1意识改变、烦躁、惊恐。2口唇、指端苍白，甚至发绀，四肢湿冷。3呼吸浅促、呼吸音下降、三凹症、血氧饱和度急剧下降、脉搏细速。监护及处理1紧急处理：1.1意识清醒者：1.1.1立即让病人的头低到胸以下水平。1.1.2鼓励咳嗽。1.1.3背部叩击法。1.1.4腹部加压冲击法。1.2昏迷者：1.2.1侧卧位、头低足高位。1.2.2清除口、鼻腔内异物。1.2.3叩击肺部。1.2.4床边备吸引器反复吸引，清除气道异物。1.2.5吸氧（流量10L/min）。1.2.6人工呼吸（口对口，胸廓挤压和呼吸囊使用），通知麻醉科人员作气管插管。1.2.7建立静脉通路。1.2.8准备呼吸机。1.2.9做好气管切开的准备。1.2.10心理安慰。2确认有效医嘱并执行：2.1呼吸兴奋剂。2.2强心剂。2.3糖皮质激素。2.4抗炎。3监测：3.1意识及生命体征。3.2血氧分压。3.3呼吸音改变。3.4液体出入量。3.5药物疗效与副作用。十四抽搐的救护评估及判断1突然意识丧失。2头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，全身或局部骨骼肌出现强直性或阵挛性收缩。3出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大、或伴大小便失禁。监护及处理1紧