医疗服务质量管理

医疗效劳质量

QualityofHealthCare刘晓云2023年12月11日内容一、医疗效劳质量：介绍二、医疗效劳质量：如何测量？三、医疗效劳质量：如何提高？一、医疗效劳质量：介绍医疗效劳质量是“在目前的专业技术水平下，对个人和社会供给卫生效劳时，所能够到达的尽可能抱负的安康产出的程度。”〔美国国家医学会〕医疗质量，简洁地讲就是医疗规章，在医疗实践中遵循医疗规章的过程就是提高医疗质量的过程。〔人民卫生出版社，2023〕与医疗绩效的关系：绩效包括可及性、公正、效率、本钱费用、质量等多个方面。与医疗安全/医疗事故的关系：医疗安全只是医疗质量的一个重要方面。谁在关注医疗效劳质量？1.政府、医保——效劳购置者：购置的效劳是否适宜？同时，在费用掌握的前提下，不降低效劳质量。关注与费用/本钱相关的指标，比方平均住院日，等。2.患者——效劳利用者：患者最关心是否治好病——质量最本质的含义。病人的期望往往过高；现代医疗技术的进展使他们认为医学能够解决他们一切的疾病。其次，信息不对称使得病人对一些诊断治疗的质量无从推断。患者对质量的要求和其它方面可能有冲突。比方：住院床日、根本药物。关注：态度、沟通、等候时间、治疗结果、费用等。3.医疗机构——效劳供给者：夹在中间：掌握本钱的压力+病人对效劳质量的要求和期望+专业的推断。这三者有时并不全都。关注结果指标：血压、肺功能、感染、死亡等。医院为什么要关注医疗质量？上级要求？病人选择、市场竞争：作为实现经济目标的一个中间目标？质量本身是最终目标？医疗效劳质量的经典理论框架构造/Structure过程/Process结果/OutcomeAvedisDonabedian,MilbankQuarterly,19669构造：组织领导机构文化组织构造信息系统鼓励机制……过程：诊断治疗〔多用、少用、误用效劳〕结果：死亡重返不良大事－－－提高质量的措施－－－－－－测量质量的领域－－－中国的医疗效劳质量主要问题抗生素滥用静脉输液剖宫产其它抗生素滥用抗生素使用特别普遍，是医院收入的重要来源〔30-40%〕。78.3%住院病人用抗生素；200中疾病中183种疾病使用抗生素〔91.5%〕。据统计，每年中国有8万人直接或间接死于抗生素滥用。质量后果：多耐药。静脉输液中国是静脉输液大国，占31%。人均8瓶/年，国际平均瓶。农村尤其严峻。“三素一汤”：抗生素、激素、维生素、葡萄糖。病人的误会和医生的鼓励是主要缘由。质量后果：药品不良反响，其它。剖宫产1980-70年：5%；2023-2023：46%〔世界卫生组织数据〕。一些大城市：60-80%。缘由简单：孕妇本身、医院鼓励、国家政策等。质量后果：不明。中国医疗效劳质量治理体系推断一个国家医疗效劳质量治理体系的四个标准：是否设立治理医疗效劳质量的特地机构？是否有标准化的医疗质量标准体系和评价体系？是否有医疗质量立法？患者和居民参与医疗质量治理的程度？1.是否设立治理医疗效劳质量的特地机构？多部门治理，没有特地治理医疗效劳质量的机构：卫生部、食品与药品监视治理局、质量技术监视治理局、人力资源与社会保障部、工商局，等。其它国家：美国：医疗机构评审联合委员会〔1951〕澳大利亚：医疗质量安全委员会〔2023〕加拿大：国家病人安全指导委员会〔2023〕日本：医疗保健质量委员会〔1995〕2.是否有标准化的医疗质量标准体系和评价体系？90年月《综合医院分级治理方法》；2023版。ISO9000在局部医疗机构实施；医保等部门有特地的质量评价指标；病案首页〔2023版、2023版〕国际体系：国际医疗质量体系〔IQIP〕3.是否有医疗质量立法？没有特地立法，虽然多部法律与医疗质量有关。其它国家：丹麦：病人安全法案〔2023〕；奥地利：质量法案〔2023〕；2023年医疗质量安全大事报告规定〔卫生部〕医疗质量安全事件分级判定标准报告时限一般造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。<15日重大（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。<12小时特大造成3人以上死亡或重度残疾<2小时4.患者和居民参与的程度要求医院公布投诉、准时受理。但没有特地的机构处理患者对医院质量的投诉。患者通常选择：医院、卫生局、法院、甚至消费者投诉中心。二、医疗效劳质量：测量选择医疗效劳质量指标的标准：相关性〔重要性〕科学性可行性1相关性〔重要性〕：临床意义政策意义干预的敏感性，等。举例：手术部位感染率；入院出院诊断符合率；2.科学性：效度(Validity)：这些指标能真实测量我所供给的效劳吗？举例：中风患者病死率？用平均住院床日、压疮发生率测量护理质量？信度〔reliability〕：这些测量结果稳定吗？是不是碰巧发生的？下次测量还会是这个结果吗？举例：患者满足度3.可行性：指标的综合性、可获得性以准时间和经济本钱。过程指标使用过程指标有两大优点：更灵敏〔敏感〕：需要的样本量少意义直接，更简洁解释举例：心肌梗死病人是否服用阿司匹林？——过程指标心肌梗死病人死亡率？——结果指标〔BMJ,1996〕结果指标各方直接关心的指标。是否服用阿司匹林其实并不是我们最终关心的指标，只是认为它能够预防心肌梗死。结果指标测量的是综合效劳的结果，而不仅仅受我们能够测量的过程因素的影响。结果指标的信息更加简洁获得。中国医疗质量评价指标体系CHQIS

〔2023年〕住院死亡率相关指标〔20个二级指标〕例：疾病诊断相关组〔DRG〕住院死亡率重返相关指标〔4个二级指标〕例：4小时、48小时、72小时重返手术室发生率不良大事相关指标〔11个二级指标〕例：手术部位感染率都是结果指标，没有过程指标我国医疗质量评价指标存在问题局部指标与现代医疗质量治理概念和设计原则存在差距，缺乏科学依据。如入院诊断与出院诊断符合率、病案优良率，等；而国际上已经证明有效的一些指标却没有纳入：外科手术前30分钟预防性使用抗生素的比例、剖宫产率、DRG死亡率、31天非打算再入院率等。有些指标定义不明确，需要主观推断：危重病人抢救成功率、治愈好转率等。常用间接指标：平均住院日、住院费用、病床周转率等。三、医疗效劳质量：提高构造：组织领导机构文化组织构造鼓励机制信息系统过程：诊断治疗〔多用、少用、误用〕结果：死亡重返不良大事－－－提高质量的措施－－－－－－测量质量的领域－－－支付制度和鼓励机制对医疗质量的影响1.按工程付费〔FeeforService〕：目前最常用的支付方式。医院和医生依据供给效劳工程的数量获得酬劳。医生有鼓励供给更多的效劳工程：大检查、大处方。对质量的影响：不明显，多用卫生效劳。饱受批判：费用增长。2.单病种付费〔casebasedpayment〕：对特定病种实行同一固定的付费水平。对质量的可能影响：少用卫生效劳。常与临床路径结合。3.总额预付〔Globalbudget〕：依据肯定方式计算预算总额，节余留用，超支不补。对质量的可能影响：少用卫生效劳，推诿、转诊病人。4.按人头支付〔Capitation〕：依据参保人群的数量计算支付额度。对质量的可能影响：少用卫生效劳，推诿、转诊病人。5.按绩效支付〔PayforPerformance,P4P〕:依据绩效表现支付，通常和其它支付方式结合。美国最先发起：2023美国成立了最大的按绩效支付的示范工程：医院质量鼓励工程。依据医院质量排名，打算支付水平。〔给医院，而不是给个人〕。早期的试点效果很显著，但2023年推广后，早期的成功模式不行复制，但“无害”。〔新英格兰医学杂志，2023〕山东P4P工程介绍：乡镇卫生院门诊效劳季度初按人头支付80%。季度末考核质量后拨付剩余20%：依据处方、医生学问技能和病人满足度，打算扣除金额。支付制度需要名副其实。目前大多数支付制度改革还名不副实。最大的风险是按工程付费的缺陷仍旧无法避开，预期目标也难以实现。单病种限价付费，实质上是单病种费用收费封顶下的按工程付费；按总额预付