例慢性肾功能不全伴高血压肾病的病例讨论-徐金霞

1例慢性肾功能不全(CKD5期)

伴肾病高血压的病例讨论2013级肾病专业---徐金霞卫生部临床药师培训基地（安徽省立医院）病例讨论之一主要内容12诊疗经过34讨论要点病史简介病史简介

基本资料：患者，男，73岁。身高170cm，体重70kg，农民。主诉：发现肾功能异常5年余，胸闷气促两日。

现病史：患者5年前出现胸闷气喘症状，当时测血压达248/170mmHg,于合肥市二院就诊发现肾功能不全，服用金水宝及降压药，具体血压控制情况不详。患者诉5年间一直正规血液透析治疗，2天前患者无明显诱因下出现胸闷，气促，夜间不能平卧，遂门诊入我院治疗，拟“慢性肾功能不全、心功能不全”入我科。病程中，患者无发热，大便正常，小便量少，每日约100毫升左右，近期体重无明显变化。病史简介

既往史：平素健康状况一般，既往有高血压病史10余年，近期降压方案为：“左旋氨氯地平2.5毫克bid；贝那普利10毫克qd；厄贝沙坦0.15克每日1次”，血压未正规监测。个人史：吸烟40年。一天两包家族史：家族无类似疾病。过敏史：无食物、药物过敏史。初步诊断：1.慢性肾功能不全(CKD5期)、高血压肾病、肾性贫血

2.高血压病3.心功能不全II-III

患者住院时间：2013.11.25～2013.12.14（20天）

病史简介

体格检查：BP：210/110mmHg.神清、精神尚可。慢性病容、贫血貌。皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软、气管居中，甲状腺不大。两下肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿性啰音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软、无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查：急诊生化：BUN22.06mmol/L↑，CREA818.10umol/L↑，AG22.40↑，二氧化碳23.6mmol/L，ALP161.3IU/L↑，K4.36mmol/L、Na142.1mmol/L、CL100.4mmol/L、Ca2.29mmol/L、P1.13mmol/L、ALT24.9IU/L、AST18.1IU/L、、TP77.50g/L、ALB43.3g/L。血常规：WBC8.78*10~9/L，NEU%75.7%↑，LYM%15.8%↓，RBC2.89*10~12/L↓，HGB83.0g/L↓，HCT0.276L/L↓，PLT18110~9/L治疗方案及病程1病程（11.26-11.30）

患者此次因胸闷气促入院，考虑有心功能不全，结合患者明确吸烟史，咳嗽、咳痰，考虑与呼吸道感染有关，继续维持性血液透析治疗，加强脱水减轻心脏负荷，并加强抗感染治疗。患者入院时血压210/110mmHg，平时未监测血压，考虑血压控制不佳，给予降压治疗。患者体温正常。胸片：双肺纹理增多。治疗方案抗感染：氯化钠注射液100ml+注射用磺苄西林钠4GBidiv(11.26-12.13)降血压：缬沙坦氨氯地平片1片Q12hpo盐酸可乐定片150UGTidpo11.25临时医嘱氯化钠注射液50ML+硝酸甘油注射液5MG微泵维持硝苯地平片10MG含服纠正贫血：生血宁片0.5GBidpo重组人促红素注射液2500IUQodih改善循环：氯化钠注射液100ml+疏血通注射液4MLQdiv.gtt治疗方案及病程2病程（11.30-12.05）患者感染明确，继续予以磺苄西林抗感染治疗，并控制血压、纠正贫血、改善肾脏血供、维持机体电解质酸碱平衡等对症处理，继续维持性血液透析，患者咳嗽咳痰、心慌胸闷明显减轻。患者B超示胆总管扩张，与患者及家属沟通，建议行MRCP检查。患者右前臂透析穿刺处血管瘤形成。体温正常。BP：162/82mmHg，尿量400ml。12.02该患者肺部感染，有咳嗽咳痰的症状，深部痰培养为肺炎克雷伯菌，药敏结果氨苄西林耐药，目前使用磺苄西林，根据药敏应给予调整，但患者症状明显改善，血常规正常，暂不调整抗菌药方案。治疗方案