头晕眩晕的临床诊疗

头晕眩晕的临床诊疗1精品课件2眩晕的临床诊断1我国眩晕现状3眩晕的临床治疗2眩晕的临床诊断1我国眩晕现状3眩晕的临床治疗眩晕发病率高，是门急诊极为常见主诉之一眩晕发病率高，在我国高达5%260岁以上人群中约20%经历过严重头晕4眩晕是指自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉；头晕指自身不稳感1。眩晕常突发性起病，并反复屡次发作2。眩晕症占内科门诊患者的5%2以眩晕为主诉者在住院病例中约占6.7%21.中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2021;43(5):369-74.2.董万利.中国脑血管病杂志.2021;6(1):46-56.3.乔文颖,等.中华医学杂志.2021;94(21):1618-1622.4.王芬,等.中国老年学杂志.2021;35(15):4392-4394.5.褚彦君,等.检验医学与临床.2021;10(17):2291-2292.眩晕/头晕是门急诊极为常见的主诉之一3，各科室医师在门诊、病房均常遇见4。有报道指出，眩晕是继发热和疼痛之后，门诊第三种常见的病症5。1.黄如训.中国现代神经疾病杂志.2005;5(5):298-301.2.NeuhauserHK,etal.ArchInternMed.

2021;168(19):2118-2124影响

非前庭性眩晕前庭性眩晕P医疗咨询54%70%<.001病假

15%41%<.001

中断日常活动12%40%<.001

避免外出10%19%.001眩晕具有突发性，患者多突然出现旋转感，视蒙，不稳或倾倒，恶心、呕吐等病症，严重影响工作及生活，甚者日常生活不能自理，尤其首次发作时可有极度恐惧感，甚至出现濒死感1。眩晕严重影响患者生活和工作“眩晕〞门诊半数以上病例并不是真正眩晕1.杨旭.中国卒中杂志.2021;10(5):373-381.2.粟秀初,等.中国神经精神疾病杂志.2021;37(11):702-703.在国内，我们大多数临床医师一提起“头晕/眩晕〞，就理解为头晕=头昏沉感=dizziness=内科病变多见，眩晕=旋转感=vertigo=前庭系统病变多见。这种理解其实存在很大的片面性1。据“眩晕〞专病门诊资料统计2，来自全国各地的初诊病人总数共768例，其中最后确认为眩晕者382例头晕者218例头昏者168例可见半数以上的病例并不是真正的眩晕我国眩晕诊治现状中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2021;43(5):369-74.诊断方面：询问病史时缺乏针对性，常常遗漏诱因、起病形式、持续时间、伴随病症和缓解方式等。针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高，如眼震电图的检查过程不够标准；MRI检查部位的针对性不强；局部后循环脑血管狭窄的病例未行相关检查而漏诊。在日常诊疗中，眩晕常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病，例如：椎基底动脉供血缺乏、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经炎，或笼统地称之为“眩晕综合征〞。治疗方面：由于不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能能恢复采用手法复位治疗良性阵发性位置性眩晕的比率过低等。2眩晕的临床诊断1我国眩晕现状3眩晕的临床治疗诊断思路董万利.中国脑血管病杂志.2021;6(1):1-3.鉴别头昏、头晕、晕厥区分真假眩晕确定眩晕性质严格按照诊断标准需与头昏、头晕和晕厥等鉴别，正确识别眩晕确定眩晕的性质是属于周围性眩晕还是中枢性眩晕正确区分真性眩晕和假性眩晕严格按照诊断标准诊断确定眩晕性质鉴别头昏、头晕、眩晕、一过性晕厥粟秀初.中国现代神经疾病杂志.2005;5(5):292-297.以持续性头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷。头晕头昏眩晕一过性晕厥以间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于用眼或行立坐卧中出现。患者主观感觉而客观并不存在的一种自身和(或)外物按一定方向旋转、浮沉、漂移或翻滚感。由短暂性脑缺血引起，伴有一过性意识障碍，数秒至十数秒钟后多能自动清醒。对患者的主诉必须首先询问清楚，仔细鉴别和深入核实，否那么常易导致以后的误查、误诊和误治。正确区分真性眩晕和假性眩晕粟秀初,等.中国神经精神疾病杂志.2021;36(12):705-707.真性眩晕假性眩晕有学者将由内耳半规管或/和前庭神经、前庭神经核和小脑等处病变,所引起的具有明确旋转感的眩晕发作,特定称为真性眩晕由脑干和大脑等中枢神经系统或由视力、深感觉、耳石等障碍,引起无明确旋转感的“眩晕〞(大多是头晕)那么统称为假性眩晕;甚至将头昏也归类于假性眩晕。上述临床表现实质上是因受损伤的解剖部位或系统不同,甚至病理机制上的差异所致,而并不存在真性和假性之分。

区分周围性眩晕/中枢性眩晕1.粟秀初,等.中国神经精神疾病杂志.2021;36(12):705-707.2.中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2021;43(5):369-74.周围性眩晕中枢性眩晕由内耳半规管、前庭神经、前庭神经核等病变,所引起1其致病病灶主要在外周前庭神经系统1

眼震和有时可能伴听力障碍2具有明确旋转感的眩晕1没有相关的神经系统损害的症状和体征2大部分病灶位于后颅窝2可见垂直性眼震、非共轭性眼震2多伴有其他神经系统损害的症状2不具有明确旋转感的头晕1中枢前庭神经系统等损伤所引起1周围性眩晕/中枢性眩晕的定位诊断杨旭.中国卒中杂志.2021;10(5):373-381.周围性眩晕中中枢性眩晕眼部眼静态检查眼侧倾（－）眼侧倾（+）眼倾斜反应（OTR）（+），一过性眼倾斜反应（OTR）（+），较持久眼震检查从刺激开始有潜伏期从刺激开始无潜伏期典型的单向常双向，可能单向、单侧水平，垂直、扭转持续眩晕48h内常消失眩晕超过48h疲劳性无疲劳性凝视性眼震（－）凝视性眼震（+）固视抑制完全（+）固视抑制完全（+）温度试验（+）温度试验（－）眼运动检查扫视试验（－）扫视试验（+）平滑跟踪（－）平滑跟踪（+）视动性眼震（－）平滑跟踪（+）头部头动检查摇头试验（+）摇头试验（+）头脉冲（甩头）HIT（HTT）试验（+）头脉冲（甩头）HIT（HTT）试验阴性（－）肢体步态检查Fukuda（+）Fukuda（－）体位位置检查位置眼震（+）位置眼震（+）变位检查变位眼震（+）：BPPV变位眼震（+）：CPPV注：BPPV：良性阵发性位置性眩晕；CPPV：中枢性发作性位置性眩晕

眩晕症的病因分类1.关秀萍.中国实用内科杂志.2005;25(8):755-757.2.王媛,等.临床神经病学杂志.2021;24(4):311-312.椎基底动脉供血缺乏性眩晕*、梅尼埃病、颈性眩晕是常见眩晕/头晕病因*由于椎-基底动脉供血缺乏(VBI)存在概念和标准模糊不清等问题，我国已以“后循环缺血(PCI)性单发性眩晕〞取代VBI。根据2006年中国PCI的专家共识¨，将PCI性单发性眩晕定义为大脑后循环血流减少而引起短暂发作的眩晕病症，但无大脑后部、脑干和小脑受累的病症及体征2。常见眩晕发作时的症候学特点中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2021;43(5):369-74.发作持续时间1数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。数分钟：TIA、MV、前庭阵发症等。20min以上：梅尼埃病和MV。数天：脑卒中、前庭神经炎和MV等。持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。2伴随的症状脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管综合征、前庭阵发症、耳硬。化症和自体免疫性内耳病。畏光、头痛或视觉先兆：MV。3诱发因素头位变化：BPPV、后颅窝肿瘤和MV等。月经相关或睡眠剥夺：MV等。大声或瓦氏动作：上半规管裂和外淋巴瘘。站立位：体位性低血压等。视野内的物体运动：双侧前庭病。4发作频率单次或首次：前庭神经炎、脑干或小脑卒中、首次发作的MV、首次发作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。复发性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭阵发症、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全常见眩晕病因的诊断依据和标准1.中国后循环缺血专家共识组.中华内科杂志.2006;45(9):786-787.2.王媛,等.临床神经病学杂志.2021;24(4):311-312.3.Lopez-EscamezJA,etal.JVestibRes.2021;25(1):1-7.4.中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2021;43(5):369-74.疾病诊断依据和标准后循环缺血性单发性眩晕1,2①临床表现为短暂的发作性眩晕，无复视、共济失调、猝倒等其他后循环症状②影像学检查(MRI)排除脑梗死③高刺激率听性脑干反应(ABR)检查提示内耳缺血④具备脑血管病的危险因素⑤排除其他原因造成的眩晕梅尼埃病3（MD）①发作性眩晕2次或2次以上，持续20min至12小时②眩晕发作前，中，后，至少一次听力测定为单耳中-低频率感音神经性听力损失③波动性的耳症状（耳鸣、耳胀满感）④其他前庭诊断异常颈性眩晕4（CV）①头晕或眩晕伴随颈部疼痛②头晕或眩晕多出现在颈部活动后③部分患者颈扭转试验阳性④颈部影像学检查异常，如颈椎反屈、椎体不稳、椎间盘突出等⑤多有颈部外伤史⑥排除了其他原因前庭神经炎4（VN）①眩晕发作常持续24h以上，部分患者病前有病毒感染史②没有耳蜗症状；除外脑卒中及脑外伤③ENG检查显示一侧前庭功能减退良性阵发性位置性眩晕4（BPPV）①眩晕发作与头位变化相关，眩晕一般持续在1min之内，无耳蜗受损症状。②没有神经系统阳性体征，Dix-Hallpike等检查时，诱发眩晕与向地性眼震。*由于椎-基底动脉供血缺乏(VBI)存在概念和标准模糊不清等问题，我国已以“后循环缺血(PCI)性单发性眩晕〞取代VBI。根据2006年中国PCI的专家共识¨，将PCI性单发性眩晕定义为大脑后循环血流减少而引起短暂发作的眩晕病症，但无大脑后部、脑干和小脑受累的病症及体征。诊断流程1.赵性泉.中国卒中杂志.2021;8(5):327-329.2.杨旭.中国卒中杂志.2021;10(5):373-381.问诊体格检查辅助检查病史询问是明确诊断的第一步1辅助检查的验证更为重要2规范化体格检查是重要环节1病史询问是明确诊断的第一步病史询问进行详细、全面的病史采集，能够为头晕/眩晕的诊断/鉴别诊断提供重要的线索和依据2

有效的病史采集，尤其结合患者的现病史和既往史，更有助于我们定性诊断2

70-80%的眩晕是可以通过有效问诊而确诊或明确方向3在头晕/眩晕的诊断中，病史询问尤其重要，这是明确诊断的第一步1。1.赵性泉.中国卒中杂志.2021;8(5):327-329.2.杨旭.中国卒中杂志.2021;10(5):373-381.3.中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2021;43(5):369-74.1.赵性泉.中国卒中杂志.2021;8(5):327-329.2.杨旭.中国卒中杂志.2021;10(5):373-381.3.韩军良,等.中国神经精神疾病杂志.2021;40(1):48-50.标准化体格检查是眩晕诊断的重要环节从眩晕学整体观出发，标准的前庭系统、眼动系统、深感觉系统的体格检查也是头晕/眩晕诊断的重要环节1；眩晕的定位是眩晕诊断的首要问题，查体有助于定位诊断2；应重视眩晕患者的床旁检查3。体格查体辅助检查更为重要杨旭.中国卒中杂志.2021;10(5):373-381.影像学的检查，内耳的乳突/颞骨岩部螺旋计算机断层扫描〔computedtomography，CT〕〔对骨迷路的检查效果较佳〕、内耳迷路磁共振成像〔magneticresonanceimaging，MRI〕及其水成像〔对膜迷路的检查效果较佳〕、头颅MRI/CT；听力学评价，听力阈检查、中耳功能分析、声阻抗、耳声发射、耳蜗电图及听觉诱发电位等；前庭功能评价；其他检查，脑电图、心理评价、眼底检查及颅底、颈椎X线平片等。相关辅助检查包括虽然通过临床的病史及床旁检查法可以使大多数眩晕患者的定位诊断得到初步的肯定，但仍需客观的辅助检查进行验证病史及临床检查初步诊断的准确性。眩晕诊断流程图杨旭.中国卒中杂志.2021;10(5):373-381.查体持续时间伴发症状发作频率诱发因素发作性质各类病史神经科、耳科检查一般检查眼部检查头部检查步态检查变位检查

心血管查体：立卧位血压、双侧上肢血压、心脏及血管听诊等其他内科查体等

神经科查体：一般情况、脑神经、运动感觉及反射等

听力检查：音叉及纯音测听等

视觉功能：视敏度等检查

眼球静态:眼侧倾、眼倾斜反应

眼震：各种眼震、固视抑制

眼球运动：视跟踪、扫视等

头动检查：摇头试验、头脉冲试验（HIT）

步态及平衡检查：Fukuda法、Romberg及加强法、行走步态试验等

头位-体位-颈椎检查：Dix-Hallpike试验、Roll试验等问诊眩晕眩晕诊断流程图杨旭.中国卒中杂志.2021;10(5):373-381.结合病史、查体进行选择检查伴发神经科症状/体征无神经科症状/体征CT/MRI、脑脊液、电生理、脑电图等前庭、眼动功能评价及听力检查等结合病史特点变位试验（+）脑血管病颅内感染肿瘤脱髓鞘先天畸形等异常BPPV影像学上半规管裂、外淋巴瘘、前庭阵发症、大前庭水管综合征、耳硬化症、外伤后眩晕、胆脂瘤、梅尼埃病、迷路炎、听神经瘤等前庭性偏头痛、内耳缺血症、单侧前庭病、梅尼埃病、双侧前庭病、药物源性、突发性耳聋等血清免疫等检查迷路炎、自身免疫、内耳病等（续）2眩晕的临床诊断1我国眩晕现状3眩晕的临床治疗眩晕的治疗流程粟秀初.中国神经精神疾病杂志.2003;29(4):314-317.眩晕发作期间歇期一般处理对症治疗病因治疗寻找病因康复治疗预防发作静卧、减免刺激、控制水盐摄入、防治伴发并发症、预防跌伤镇静、抗晕剂、改善血液循环药、抗胆碱能制剂、脱水利尿剂、营养代谢药病因明确者，进行相应处理（如抗感染、手术、手法复位等）理疗、体疗、重点加强平衡功能的锻炼减免诱因、增强体质、药物预防发作期的治疗原那么黄如训.中国现代神经疾病杂志.2005;5(5):298-301.对症对因对症治疗应尽早：眩晕患者首先应尽快控制病症，尽早消除其紧张或恐惧的心理。病因治疗更重要：眩晕为一种临床综合症候群，多为反复发作，病因复杂，可涉及多脏器或系统，应积极查找并去除病因，给予根治性治疗。发作期的对症治疗中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2021;43(5):369-74.前庭抑制剂止吐剂心理治疗抗组胺剂〔异丙嗪、苯海拉明等〕抗胆碱能剂〔东莨菪碱等〕苯二氮卓类止吐剂：氯丙嗪等心理治疗：帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物发作期的对因治疗中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2021;43(5):369-74.手法复位体位复位溶栓治疗病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施对因治疗发作间歇期的治疗黄如训.中国现代神经疾病杂志.2005;5(5):298-301.抗胆碱能制剂，山莨菪碱、东莨菪碱等兼有镇静和抗胆碱能作用药物，如苯海拉明、非那根等利尿剂，如乙酰唑胺等常用药物治疗镇静剂，如利多卡因等改善脑和内耳的微循环药物，如氟桂利嗪、倍他司汀其他药物，如三磷腺苷、类固醇等体位复位疗法手法复位疗法特殊治疗中耳加压治疗前庭康复治疗1.中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2021;43(5):369-74.2.卫材〔中国〕药业.中国医学文摘耳鼻咽喉科学.2007;22(2):130-132.适用人群：主要针对因前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的患者。主要目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、减少振动幻觉。常用训练：包括适应、替代、习服、Cawthome-Cookery训练等1。前庭康复训练前庭康复药物治疗，如甲磺酸倍他司汀2，银杏叶提取液、中枢兴奋剂。前庭康复药物前庭康复训练前庭康复药物前庭康复1.外周前庭感受器3.前庭神经核2.前庭神经前庭代偿：一侧前庭外周器官局部或全部受到损伤后，可发生同侧前庭功能突然丧失，出现眩晕、恶心、呕吐，快相向健侧的眼震，站立不稳、倾向患侧等病症，之后这些病症逐渐减轻乃至消失而恢复正常；机体这一恢复的过程被称为“前庭代偿〞1。眩晕及伴发病症发病机制2前庭代偿是改善眩晕的关键1.冯勃.国外医学耳鼻咽喉科学分册.1992;16(4):202-2